DB33T 2498-2022 醫(yī)療保障數(shù)字化經(jīng)辦服務(wù)

33Servicespecificationfordigitalmanagem浙江省市場(chǎng)監(jiān)督管理局發(fā)布I本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)則1醫(yī)療保障數(shù)字化經(jīng)辦服務(wù)醫(yī)療保障數(shù)字化經(jīng)辦digitalmanagementofheal詢、醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算、醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)的主動(dòng)辦、提醒辦、依申請(qǐng)辦等智能化經(jīng)辦。融合參保、就診、購(gòu)藥、異地就醫(yī)等信息的互聯(lián)網(wǎng)云上4基本原則4.1數(shù)據(jù)共享4.2主動(dòng)服務(wù)2DB33/T2498—204.3智能核驗(yàn)對(duì)申請(qǐng)的經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)，通過(guò)數(shù)據(jù)共享，歸集跨部門(mén)數(shù)據(jù)，自動(dòng)與經(jīng)辦規(guī)則進(jìn)4.4即時(shí)辦結(jié)4.5信息安全5經(jīng)辦服務(wù)平臺(tái)5.1技術(shù)架構(gòu)1,各部分內(nèi)容規(guī)定如下：服務(wù)窗口自助服務(wù)終端公共服務(wù)平臺(tái)服務(wù)窗口自助服務(wù)終端公共服務(wù)平臺(tái)參保登記待遇核定記證》理案付員備案自動(dòng)辦驅(qū)動(dòng)模塊辦件監(jiān)控模塊財(cái)務(wù)支付電子簽章數(shù)字證書(shū)體化智能化公共數(shù)據(jù)平臺(tái)數(shù)據(jù)資源基礎(chǔ)設(shè)施安全防護(hù)體系組織保障體系標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范體系政策制度體系政務(wù)云政務(wù)外網(wǎng)物聯(lián)網(wǎng)業(yè)務(wù)支撐云下產(chǎn)品支撐模塊視聯(lián)網(wǎng)身份認(rèn)證醫(yī)保電子憑證政務(wù)中臺(tái)數(shù)據(jù)共享接口支撐體系短信接口報(bào)表模塊智慧醫(yī)保數(shù)據(jù)倉(cāng)職工參醫(yī)保云各主題庫(kù)城鄉(xiāng)參保庫(kù)政務(wù)內(nèi)網(wǎng)入口一圖1醫(yī)療保障數(shù)字化經(jīng)辦服務(wù)平臺(tái)總體技術(shù)架構(gòu)圖3信息變更、轉(zhuǎn)診備案、異地就醫(yī)備案、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷和生育津貼支付等經(jīng)辦5.2信息維護(hù)5.2.1依托醫(yī)保經(jīng)辦平臺(tái)，通過(guò)征繳數(shù)據(jù)交互，依5.3風(fēng)險(xiǎn)控制5.3.2定期對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的智能核驗(yàn)和實(shí)時(shí)結(jié)算進(jìn)行人工抽查，通過(guò)分析和抽取醫(yī)院就醫(yī)過(guò)程信息，優(yōu)化不合理費(fèi)用審核電子化、智能化水平，強(qiáng)化醫(yī)療保障基金數(shù)字4通過(guò)數(shù)據(jù)共享歸集跨部門(mén)數(shù)據(jù)申請(qǐng)辦理歸檔智能核驗(yàn)符合申請(qǐng)辦理歸檔智能核驗(yàn)符合即時(shí)辦結(jié)短信通知不不符合歸檔歸檔感知新生數(shù)據(jù)提醒辦理經(jīng)辦規(guī)則歸檔符合同意辦理感知新生數(shù)據(jù)提醒辦理經(jīng)辦規(guī)則歸檔符合同意辦理即時(shí)辦結(jié)短信通知不符合放棄辦理不符合放棄辦理 歸檔 歸檔歸檔感知新生數(shù)據(jù)自動(dòng)比對(duì)經(jīng)辦規(guī)則歸檔符合感知新生數(shù)據(jù)自動(dòng)比對(duì)經(jīng)辦規(guī)則歸檔符合即時(shí)辦結(jié)短信通知不不符合歸檔歸檔理?xiàng)l件的用人單位和群眾，主動(dòng)觸發(fā)提醒其申請(qǐng)辦理，宜推行超時(shí)未反對(duì)默5），b)提供依申請(qǐng)醫(yī)療保障服務(wù)事項(xiàng)的審核辦理和流轉(zhuǎn)經(jīng)辦全6.1.4.1依申請(qǐng)醫(yī)療保障事項(xiàng)全業(yè)務(wù)流程節(jié)點(diǎn)應(yīng)有辦件跟蹤和進(jìn)度查6.1.4.2互聯(lián)網(wǎng)在線申請(qǐng)的醫(yī)療保障辦事事項(xiàng)，提供全程各業(yè)務(wù)節(jié)點(diǎn)的辦件進(jìn)度、辦結(jié)結(jié)果查詢和事6.1.4.3服務(wù)大廳窗口和就近服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)受理的醫(yī)療保障服務(wù)事項(xiàng)，采用短信主動(dòng)推送全程各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)節(jié)點(diǎn)的辦件進(jìn)度、辦結(jié)結(jié)果，提供事項(xiàng)好差評(píng)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)或短信回復(fù)6.2.1.1醫(yī)保經(jīng)辦平臺(tái)獲得市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)推送的新設(shè)立的用人單位的注冊(cè)登記信息，自動(dòng)完成單位醫(yī)6.2.1.2醫(yī)保經(jīng)辦平臺(tái)獲得用人單位經(jīng)辦人通過(guò)單事項(xiàng)、“一件事”聯(lián)辦等渠道提交業(yè)務(wù)辦理的申請(qǐng)66.2.2.1醫(yī)保經(jīng)辦平臺(tái)通過(guò)市場(chǎng)監(jiān)管、人社部門(mén)獲取已在人社部門(mén)完成社保參保登記等前置環(huán)節(jié)登記6.2.2.2醫(yī)保經(jīng)辦平臺(tái)獲得單位經(jīng)辦人或自由職業(yè)者通過(guò)單事項(xiàng)、“一件事”聯(lián)辦等渠道提交職工參保登記并通知單位經(jīng)辦人或靈活就業(yè)人員本人經(jīng)辦結(jié)果，同時(shí)提醒參保人激活醫(yī)保電子憑6.2.3.1醫(yī)保經(jīng)辦平臺(tái)獲得新遷入戶籍在公安部門(mén)完成登記、新生兒在公安部門(mén)完成戶籍登記、學(xué)生費(fèi)，自動(dòng)通知規(guī)定時(shí)間內(nèi)繳費(fèi)成功的參保人經(jīng)辦結(jié)果，6.2.3.2醫(yī)保經(jīng)辦平臺(tái)獲得單事項(xiàng)、“一件事”聯(lián)辦等渠道提交城鄉(xiāng)居民參保登記業(yè)務(wù)辦理的申請(qǐng)信間內(nèi)未繳費(fèi)的，視為放棄參保，應(yīng)作廢該參保6.2.4.1醫(yī)保經(jīng)辦平臺(tái)獲得用人單位在市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)的登記信息變動(dòng)、單位社保參保信息變動(dòng)等前置a)從市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)獲取的單位變更信息，自動(dòng)完成單位變更登記并自動(dòng)通知單位經(jīng)辦人經(jīng)辦結(jié)辦人員確認(rèn)后，自動(dòng)完成單位參保信息變更并通知單位經(jīng)6.2.4.2醫(yī)保經(jīng)辦平臺(tái)獲得單位經(jīng)辦人通過(guò)單事項(xiàng)、“一件事”聯(lián)辦等渠道申請(qǐng)單位參保信息變更登經(jīng)辦結(jié)果。規(guī)定時(shí)間內(nèi)未收到確認(rèn)信息視同確認(rèn)6.2.5.2醫(yī)保經(jīng)辦平臺(tái)獲得參保人員通過(guò)單事項(xiàng)、“一件事”聯(lián)辦等渠道申請(qǐng)職工參保信息變更登記6.2.5.3職工參保信息變更登記涉及到關(guān)鍵信息變更的，同時(shí)提醒參保人員變更社會(huì)保障卡和醫(yī)保電76.2.6.1醫(yī)保經(jīng)辦平臺(tái)獲得參保人員在公安部門(mén)的信息變動(dòng)等前置環(huán)節(jié)變更信息，自動(dòng)觸發(fā)提醒參保人員經(jīng)辦結(jié)果。規(guī)定時(shí)間內(nèi)未收到確認(rèn)信息視同確認(rèn)6.2.6.2醫(yī)保經(jīng)辦平臺(tái)獲得參保人員通過(guò)單事項(xiàng)、“一件事”聯(lián)辦等渠道申請(qǐng)城鄉(xiāng)居民參保信息變更6.2.6.3城鄉(xiāng)居民參保信息變更登記涉及到關(guān)鍵信息變更的，同時(shí)提醒參保人員變更社會(huì)保障卡和醫(yī)6.4基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保信息查詢和個(gè)人賬戶一次電子簽章的結(jié)果表單告知單位經(jīng)辦人或參保人員本人6.4.3.1醫(yī)保經(jīng)辦平臺(tái)獲得參保人員因出國(guó)到公安注銷戶口、殯儀館登記人員火化信息等前置環(huán)節(jié)相賬戶清算，經(jīng)相關(guān)人員確認(rèn)，自動(dòng)完成個(gè)人賬戶6.4.3.2醫(yī)保經(jīng)辦平臺(tái)獲得申請(qǐng)人通過(guò)單事項(xiàng)、“一件事”聯(lián)辦等渠道的個(gè)人賬戶一次性支取業(yè)務(wù)辦86.6.4.2醫(yī)保經(jīng)辦平臺(tái)獲得申請(qǐng)人通過(guò)政務(wù)服務(wù)網(wǎng)、國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)等渠道辦理異地轉(zhuǎn)診人員備案6.7基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員享受門(mén)診慢特病病種待遇6.7.1醫(yī)保經(jīng)辦平臺(tái)獲得符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)專網(wǎng)上傳參保人員首次以相關(guān)疾病診斷聯(lián)6.7.2醫(yī)保經(jīng)辦平臺(tái)獲得申請(qǐng)人通過(guò)政務(wù)服務(wù)網(wǎng)等渠道辦理門(mén)診慢特病病種備案信息的申請(qǐng)信息6.8.1基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員出國(guó)（境）6.8.1.1醫(yī)保經(jīng)辦平臺(tái)獲得符合出國(guó)（境）帶藥備案政策的參保人通過(guò)符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生6.8.1.2醫(yī)保經(jīng)辦平臺(tái)獲得申請(qǐng)人通過(guò)政務(wù)服務(wù)網(wǎng)等渠道辦理出國(guó)（境）帶藥備案的申請(qǐng)信息，自動(dòng)96.8.2基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員歷年賬戶家庭通過(guò)公安、衛(wèi)健部門(mén)自動(dòng)獲取參保人員近親屬身份信息，自動(dòng)6.9基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員醫(yī)療費(fèi)用手工(零醫(yī)保經(jīng)辦平臺(tái)獲得申請(qǐng)人通過(guò)政務(wù)服務(wù)網(wǎng)等渠道辦理門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的申請(qǐng)信息，自動(dòng)通過(guò)財(cái)醫(yī)保經(jīng)辦平臺(tái)獲得申請(qǐng)人通過(guò)政務(wù)服務(wù)網(wǎng)等渠道辦理住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的申請(qǐng)信息，自動(dòng)通過(guò)財(cái)醫(yī)保經(jīng)辦平臺(tái)獲得申請(qǐng)人通過(guò)政務(wù)服務(wù)網(wǎng)等渠道辦理生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的申請(qǐng)信息，自動(dòng)通過(guò)財(cái)則自動(dòng)導(dǎo)入數(shù)據(jù)信息、計(jì)算津貼并完成審核支付并通知申請(qǐng)人經(jīng)辦成互聯(lián)網(wǎng)診療后將線上處方信息傳給實(shí)體醫(yī)院，實(shí)體醫(yī)院通按規(guī)定售藥后將線上費(fèi)用信息傳給實(shí)體藥店，實(shí)體藥店通過(guò)專網(wǎng)完成醫(yī)保結(jié)算，并推送結(jié)算8.1.1線上、線下業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程應(yīng)設(shè)有供業(yè)務(wù)8.1.2應(yīng)建立和完善渠道全覆蓋、信息全關(guān)聯(lián)、數(shù)據(jù)全匯聚的好差評(píng)，通過(guò)刷臉評(píng)價(jià)、掃碼評(píng)價(jià)、短信評(píng)價(jià)等評(píng)價(jià)方式，便利業(yè)務(wù)經(jīng)辦申請(qǐng)人進(jìn)行好差評(píng)8.1.3醫(yī)保經(jīng)辦平臺(tái)應(yīng)實(shí)現(xiàn)與服務(wù)窗口、自助終端、定