中西醫(yī)結(jié)合尪痹（類風濕關(guān)節(jié)炎）優(yōu)勢病種診療規(guī)范

尪痹（類風濕關(guān)節(jié)炎）優(yōu)勢病種診療規(guī)范一、診斷(一)疾病診斷1.中醫(yī)診斷：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病癥診斷療效標準》制定。（1）起病緩慢，反復遷延不愈，逐漸形成消瘦。常因感冒受風寒濕邪而反復發(fā)作。（2）類風濕因子陽性，發(fā)作期血沉增快；X線片見骨質(zhì)疏松改變，或關(guān)節(jié)骨面侵蝕呈半脫位或脫位，以及骨性強直、關(guān)節(jié)融合等。（3）病人累及關(guān)節(jié)呈梭形腫脹，壓痛拒按，活動時疼痛，后期關(guān)節(jié)變形僵直，表面光滑，周圍肌肉萎縮，少數(shù)病例有皮下結(jié)節(jié)。（4）初起多以小關(guān)節(jié)對稱性疼痛腫脹，多發(fā)于指關(guān)節(jié)，晨僵、活動不利。2.西醫(yī)診斷：參照1987年美國風濕病學會修訂的類風濕關(guān)節(jié)炎分類標準和2009年美國風濕病學會（ACR）/歐洲抗風濕病聯(lián)盟（EULAR）類風濕關(guān)節(jié)炎分類標準制定。（1）1987年美國風濕病學會修訂的類風濕關(guān)節(jié)炎分類標準。晨僵每天持續(xù)至少1h，病程至少6周；有3個或3個以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周；腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)腫至少6周；對稱性關(guān)節(jié)腫至少6周有皮下結(jié)節(jié)；手X線改變（至少骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄）；血清類風濕因子含量升高。有上述7項中4項者，即可診斷為類風濕關(guān)節(jié)炎。（2）2009年美國風濕病學會（ACR）/歐洲抗風濕病聯(lián)盟（EULAR）類風濕關(guān)節(jié)炎分類標準：受累關(guān)節(jié)（0—3分）1個大關(guān)節(jié)，0分2—10大關(guān)節(jié)，1分1—3小關(guān)節(jié)（有或沒有大關(guān)節(jié)）2分4—10小關(guān)節(jié)（有或沒有大關(guān)節(jié)）3分超過10個關(guān)節(jié)（至少一個小關(guān)節(jié)）5分血清學(0—3分)RF和CCP,陰性，0分RF和CCP，至少有一項是低滴度陽性（規(guī)定高于正常人上限水平且低于3倍正常人上限水平）2分RF和CCP，至少有一項高滴度陽性（規(guī)定高于3倍正常人上限水）3分急性期反應(yīng)物（0—1分）CRP和ESR均正常，0分CRP和ESR異常，1分癥狀持續(xù)時間（0—1分）<6周，0分≥6周，1分注：在A一D四個部分內(nèi)，取病人符合條件的最高分相加，分值≥6分即可診斷類風濕關(guān)節(jié)炎。(二)證候診斷1.濕熱痹阻證：惡風發(fā)熱，關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，活動受限，晨僵，得熱加劇，遇涼稍解，口渴欲飲，溲赤便干，舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)。2.寒濕痹阻證：關(guān)節(jié)腫脹疼痛，痛有定處，晨僵，屈伸不利，遇寒則痛劇，畏寒怕冷，舌淡苔薄白，脈緊或沉緊。3.痰瘀互阻證：關(guān)節(jié)腫大且變形，活動時痛，屈曲受限，肌肉刺痛、痛處不移，皮膚失去彈性，按之稍硬，肌膚紫暗，面色黧黑，或有皮下結(jié)節(jié)，或肢體頑麻，眼瞼浮腫，舌質(zhì)暗紅或有瘀斑、瘀點，舌苔薄白，脈象弦澀等。4.肝腎虧虛、邪痹筋骨證：形體消瘦，關(guān)節(jié)變形，肌肉萎縮，骨節(jié)煩疼、僵硬、活動受限，筋脈拘急，常伴見腰膝酸軟無力，眩暈，心悸，氣短，指甲淡白，舌淡無華或舌淡紅、舌苔薄，脈細弱等。二、治療方案（一）辨證口服中藥湯劑、中成藥1.濕熱痹阻證治法：清熱除濕、宣痹通絡(luò)。推薦方藥：三妙丸合宣痹湯加減。主要成分：蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁、土茯苓、金銀花、連翹、防己、炒梔子、忍冬藤、赤芍、當歸、清風藤加減：關(guān)節(jié)腫脹者加木瓜、澤瀉；發(fā)熱者加柴胡、黃芩，或加秦艽、地骨皮；熱邪傷陰者加生地、石斛；熱毒盛加山慈菇、蚤休。中成藥：四妙丸、宣痹湯等。2.寒濕痹阻證治法：散寒除濕、通絡(luò)除痹。推薦方藥：烏頭湯合防己黃芪湯加減。主要成分：制川烏、桂枝、麻黃、赤芍、黃芪、白術(shù)、當歸、秦艽、薏苡仁、羌活、防己、甘草。加減：處方中制川烏用制附子代替；關(guān)節(jié)腫脹者去白術(shù)加蒼術(shù)、木瓜；關(guān)節(jié)痛甚者加清風藤。中成藥：通痹膠囊、復方夏天無片等。3.痰瘀互阻證治法：活血化瘀、祛痰通絡(luò)。推薦方藥：身痛逐瘀湯合小活絡(luò)丹加減。主要成分：紅花、桃仁、地龍、川芎、赤芍、川牛膝、莪術(shù)、香附、羌活、白芥子、膽南星、甘草。加減：關(guān)節(jié)疼痛加制乳沒；關(guān)節(jié)腫脹甚加防己、蒼術(shù)；氣虛加黃芪、白術(shù)。中成藥：通痹膠囊、風濕液、小活絡(luò)丹等。4.肝腎虧虛、邪痹筋骨證治法：補益肝腎、祛邪通痹。推薦方藥：補腎強督治旭湯加減。主要成分：生熟地、制附子、骨碎補、淫羊藿、補骨脂、獨活、桂枝、白芍、威靈仙、紅花、皂刺、蜈蚣。加減：偏陰虛者去制附子加山茱萸、知母；氣血虛者加黃芪、當歸；關(guān)節(jié)腫甚者加蒼術(shù)、薏苡仁。中成藥：通痹膠囊、金匱腎氣丸、仙靈骨葆膠囊等。（二）中醫(yī)非藥物療法1.針刺：根據(jù)病情局部或循經(jīng)選穴進行針刺。2.灸法：具有溫陽散寒、疏通筋絡(luò)等作用，一般適用寒濕痹痛，選普通艾條或雷火灸等，借助或不借助灸器，對病痛局部進行灸療，同時輔以局部按摩以舒筋活絡(luò)。3.穴位貼敷：具有消腫鎮(zhèn)痛、舒筋活絡(luò)之作用，一般使用舒通消痛貼、多克等或草藥配制，局部或選取特定穴位進行貼敷(三)其他治療1.中藥足?。捍酢⒉轂?、生大黃、雞血藤、紅花等多味中藥，加工成細粉，直接進行泡洗或熏蒸足部，也可煎煮后進行，7—10日為1療程，具有活血化瘀、舒筋活絡(luò)、消腫鎮(zhèn)痛、通關(guān)利竅、改善人體血液循環(huán)、促進組織修復等治療作用。2.遠紅外光照射：改善疼痛肢體的活動，促進炎癥吸收，以及協(xié)助藥物透皮吸收，照射20分鐘，1—2次/日，7—10日為1療程。三、療效評價(一)評價標準1.中醫(yī)證候?qū)W評價：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》的中醫(yī)癥狀分級、療效評價、動態(tài)觀察中醫(yī)證候的改變。臨床緩解：中醫(yī)臨床癥狀基本緩解；顯效：中醫(yī)臨床癥狀明顯改善；有效：中醫(yī)臨床癥狀好轉(zhuǎn)；無效：中醫(yī)臨床癥狀無發(fā)送，甚或加重2.西醫(yī)療效及關(guān)鍵性指標評價：參照2002年ACR20、50、70標準制定。顯效：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹消失，活動功能正常，實驗室檢查（超敏C一反應(yīng)蛋白、血沉等）正常；有效：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹減輕，活動功能好轉(zhuǎn)，實驗室檢查（超敏C一反應(yīng)蛋白、血沉等）有改善；無效：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及實驗室檢查（超敏C一反應(yīng)蛋白、血沉等）無變化。(二)評價方法1.中醫(yī)證候評價方法（1）癥狀分級標準：(2)療效評價2.西醫(yī)療效及關(guān)鍵性指標評價方法(1)完全緩解炎癥性關(guān)節(jié)痛消失；無晨僵；無疲勞；關(guān)節(jié)檢查中未發(fā)現(xiàn)滑膜炎；影像資料不提示骨關(guān)節(jié)進行性破壞；血沉或C反應(yīng)蛋白水平正常。(2)ACR70觸痛關(guān)節(jié)數(shù)減少≥70%；腫脹關(guān)節(jié)數(shù)減少≥70%；以下五條中三條好轉(zhuǎn)≥70%：（1）患者對疼痛的評估；（2）患者對疾病活動的整體評估；（3）醫(yī)生對疾病活動的整體評估；（4）患者對活動能力的自我評估；（5）急性時相反應(yīng)物（血沉或C反應(yīng)蛋白）。(3)ACR50觸痛關(guān)節(jié)數(shù)減少≥50%；腫脹關(guān)節(jié)數(shù)減少≥50%；以下五條中三條好轉(zhuǎn)≥50%：（1）患者對疼痛的評估；（2）患者對疾病活動的整體評估；（3）醫(yī)生對疾病活動的整體評估；（4）患者對活動能力的自我評估；（5）急性時相反