外科感染的診治

外科感染

SurgicalInfections

唐學(xué)陽第一節(jié)概論一、外科感染的分類:

多種分類方法按病原種類和病變性質(zhì)分非特異性感染（化膿性感染）特異性感染（非化膿性感染）按病程分急性感染（3周以內(nèi)）亞急性感染（3周-2個(gè)月）慢性感染（2個(gè)月以上）按病原來源分原發(fā)性感染繼發(fā)性感染內(nèi)源性感染外源性感染按發(fā)生條件分條件性感染二重感染醫(yī)院內(nèi)感染三病因及病理生理：etiologyandpathophysiology（一）病因：包括病原與機(jī)體雙方因素☆病原體：數(shù)量與毒力，不同細(xì)菌有不同的毒力☆宿主：局部屏障破壞與機(jī)體抵抗力下降

后者包括a.吞噬細(xì)胞數(shù)量↓b.調(diào)理素異常c.吞噬細(xì)胞功能缺陷d.吞噬細(xì)胞內(nèi)殺菌作用缺陷

（二）病理生理（自學(xué)內(nèi)容）感染的實(shí)質(zhì)：病原微生物入侵引起的炎癥反應(yīng)病理生理過程實(shí)際是：病原的致病能力←VS→機(jī)體的抵抗能力的過程 TFN IL–1適量防御作用細(xì)菌毒素刺激機(jī)體→炎癥介質(zhì)IL–6 IL–8過量造成組織損害/機(jī)體損害 氧自由基 NO↓介質(zhì)失控、互相介導(dǎo)↓臟器受損←級(jí)聯(lián)及網(wǎng)絡(luò)反應(yīng)→嚴(yán)重者感染性休克/Mods功能障礙↓全身性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)

四外科感染的病程演變Variationofthepathologyofinfection1、影響外科感染結(jié)局的因素

☆致病菌毒力大小、病原數(shù)量

☆局部組織抵抗力強(qiáng)弱

☆全身抵抗力

☆治療是否正確及時(shí)

2、外科感染的結(jié)局☆局限，吸收或形成膿腫

☆轉(zhuǎn)為慢性

☆感染擴(kuò)散a.直接擴(kuò)散b.沿臟器天然管道擴(kuò)散c.沿淋巴道擴(kuò)散d.沿血循環(huán)播散

五臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestations1、局部癥狀Regionalsymptoms☆化膿性感染有五個(gè)典型癥狀：紅腫熱痛和功能障礙，但不一定全部出現(xiàn)?！钐禺愋愿腥揪衅涮厥獾木植堪Y狀如氣性壞疽的捻發(fā)感等。

局部癥狀是診斷外科感染的重要依據(jù)。

2、全身癥狀Generalsymptoms依感染的輕重程度不同而異。輕者無，重者有，發(fā)熱、頭痛、乏力、食欲下降等，病程長者可出現(xiàn)營養(yǎng)不良、貧血、水腫等。嚴(yán)重者可發(fā)生膿毒性休克。

六診斷臨床檢查病史查體診斷性穿刺實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查病原鑒定：分泌物直接染色鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏、特殊檢查如抗體檢測等影像檢查超聲X線攝片CTMRI肝膿腫的超聲和CT表現(xiàn)骨髓炎七預(yù)防Prophylaxis☆原則：增強(qiáng)人體抵抗力，減少致病菌侵入人體的機(jī)會(huì)?！畲胧?/p>

八治療原則：消除感染因子和毒性物質(zhì)、增強(qiáng)人體抵抗力和修復(fù)能力?！罹植恐委煝倬植恐苿?dòng)、休息、抬高，有利于炎癥局限化和消腫。②外敷藥，可改善局部血循環(huán)、消腫、加速感染局限化。a.中藥；b.西藥?！钊碇委煟褐饕糜诟腥?，特別是全身感染。①支持治療：目的：改善病人全身情況，增加抵抗力。方法：a.充分休息，鎮(zhèn)靜止痛；b.補(bǔ)充營養(yǎng)和維生素；c.降溫。d.輸液、糾正電解質(zhì)和酸堿失衡；e.增加免疫力，丙球；f.嚴(yán)重感染者，可使用激素改善一般情況，減輕中毒癥狀，但同時(shí)給予足量有效的抗生素。②抗菌藥物：遵循抗菌藥物的使用原則，防止濫用抗菌藥和菌群失調(diào)、二重感染第二節(jié)

炎癥反應(yīng)與全身性外科感染

(一)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）1、定義：SIRS是因感染或非感染病因作用于機(jī)體而引起的一種全身性炎癥反應(yīng)臨床綜合征。體溫＞38℃或＜36℃心率＞90次/分呼吸＞20次/分或PaCO2＜4.3kPaWBC＞12×109/L或＜4×109/L，或未成熟粒細(xì)胞＞10％2.病因及病理生理（自學(xué)）

感染因素(細(xì)菌增殖、內(nèi)外毒素)激活炎癥細(xì)胞→非感染因素(嚴(yán)重創(chuàng)傷、自身免疫病休克等)

→SIRS(或膿毒癥)→器官功能障礙（或膿毒綜合征），MOF、膿毒性休克、死亡

造成機(jī)體損害 TFN防御作用細(xì)菌毒素/創(chuàng)傷 IL–1適量刺激機(jī)體→炎癥介質(zhì)IL–6 IL–8過量 氧自由基造成組織損害 NO

↓介質(zhì)失控、互相介導(dǎo)

↓臟器受損←級(jí)聯(lián)及網(wǎng)絡(luò)反應(yīng)→嚴(yán)重者休克、Mods功能障礙↓全身性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)

(二)膿毒癥(sepsis)膿毒癥是有全身炎癥反應(yīng)表現(xiàn)如體溫、呼吸、循環(huán)改變的外科感染的統(tǒng)稱。當(dāng)膿毒癥合并有器官灌注不足的表現(xiàn)（酸中毒、少尿、神志改變）則稱為膿毒綜合征（Sepsissyndrome）菌血癥：細(xì)菌侵入血液循環(huán)、血培養(yǎng)(+)，稱為菌血癥（Bacteremia）。

1、病因：①致病菌數(shù)量多、毒力強(qiáng)；②機(jī)體抗感染能力低下；③誘發(fā)因素：a.靜脈導(dǎo)管感染；b.腸源性感染；c.長期使用激素；d.局部病灶處理不當(dāng)。

④常見致病因子（G–桿菌、G+球菌、無芽胞厭氧菌、真菌）。

2、臨床表現(xiàn)：包含原發(fā)病灶、全身反應(yīng)和器官灌注不足三大方面①原發(fā)病灶表現(xiàn)②全身炎癥反應(yīng)表現(xiàn)，不同的致病菌不同表現(xiàn)③器官灌注不足表現(xiàn)：肌、腎、肺、腦等，嚴(yán)重者休克和MOF3、診斷①原發(fā)感染病灶局部表現(xiàn)＋SIRS②血和膿的細(xì)菌培養(yǎng)（＋）證實(shí)，陰性呢？血培養(yǎng)注意事項(xiàng)：多次、抗生素使用前、發(fā)熱寒戰(zhàn)前，5－10ml4、治療膿毒癥的治療應(yīng)從處理原發(fā)感染灶、應(yīng)用抗生素和全身支持治療。①感染病灶的處理（及早處理原發(fā)灶及遷徙病灶）很重要。②

抗菌藥物的應(yīng)用：早期大劑量、經(jīng)驗(yàn)、聯(lián)合應(yīng)用，然后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和敏感試驗(yàn)調(diào)整，療程宜長，一般3周以上或在體溫正常，感染控制后繼續(xù)使用7~10天。真菌膿毒癥應(yīng)停用廣譜抗生素并用酮康唑、兩性霉素B等抗真菌藥。

③重癥患者應(yīng)加強(qiáng)全身支持與監(jiān)護(hù)，防治感染性休克。④抑制或阻斷炎癥介質(zhì)作用的治療，其有效性尚未獲得確切結(jié)論。5、預(yù)后膿毒癥預(yù)后較差，死亡率為20~50%，尤其是發(fā)生感染性休克時(shí)。第三節(jié)膿腫與淺表軟組織的感染

膿腫Abscess☆定義：急性感染后，病變組織壞死液化，形成局限性膿液積聚，并有一完整膿壁者稱膿腫。常繼發(fā)于各種化膿性感染，極少見為轉(zhuǎn)移膿腫?！钪虏【憾酁榻鹌稀?/p>

☆治療①膿腫未形成時(shí)治療同一般急性化膿性感染。②有波動(dòng)或穿刺抽得膿液應(yīng)切開引流。

癤癰丹毒淋巴管炎象皮腫皮下急性蜂窩織炎(acutecellulitis)頜下蜂窩織炎化膿性甲溝炎化膿性腱鞘炎化膿性指頭炎化膿性滑囊炎第四節(jié)外科真菌感染

（fungalinfection）

病原性真菌致病菌條件致病菌(條件感染)

外科感染以念珠菌發(fā)生率最高，其次為隱球菌、曲霉菌、毛霉菌。致病條件：a.菌群失調(diào)；b.機(jī)體免疫力↓；粘膜屏障破壞，真菌稱位，侵入組織。2、外科真菌感染臨床特點(diǎn)a.多為繼發(fā)b.

病程較遷延。c.常規(guī)抗生素治療無效。d.不同部位不同臨床表現(xiàn)：以消化、呼吸、泌尿系統(tǒng)感染多見，也有真菌性膿毒癥表現(xiàn)可能。

臀部真菌感染肺部真菌感染3、實(shí)驗(yàn)室檢查與診斷

鏡檢：可見真假菌絲及芽胞（痰、尿、糞、血、刮取物等）。

活檢：對深部真菌病的確診有重要意義。

4、治療①重在預(yù)防：a.合理應(yīng)用抗生素；b.對有可能真菌感染的病人，可預(yù)防使用抗真菌藥物。②去除病因治療。③抗真菌藥物。

第五節(jié)氣性壞疽及破傷風(fēng)

Gasgangreneandtetanus1、定義：氣性壞疽是由梭狀芽胞桿菌所引起的一種嚴(yán)重的急性特異性感染。2、致病菌：梭狀芽胞桿菌，在有氧環(huán)境下不能生存，但芽胞抵抗力很強(qiáng)，高壓蒸氣滅菌、煮沸1小時(shí)才能將其殺滅。

氣性壞疽氣性壞疽氣性壞疽②致病菌→在肌肉層中繁殖、產(chǎn)生多種酶→氣性壞疽糖降解→產(chǎn)氣蛋白→硫化氫(惡臭)4、臨床表現(xiàn)：潛伏期長短不一，一般為1~4天。局部表現(xiàn)：腫、脹、沉重感、劇痛，花斑紋，水皰、流水，惡臭和熟肉觀。全身癥狀：SIRS的一切癥狀，重而進(jìn)展迅速。氣性壞疽5、診斷：及早確診及時(shí)治療，才能保全肢體及挽救生命。

氣性壞疽確定氣性壞疸的三項(xiàng)依據(jù)：①傷口周圍皮膚有捻發(fā)音；②傷口內(nèi)分泌物涂片檢查有大量的G+粗短桿菌而白細(xì)胞很少。③X線、CT、MRI檢查傷口肌群中有氣體存在，厭氧培養(yǎng)和病理檢查雖可肯定診斷，但需一定時(shí)間，臨床較少采用。

氣性壞疽氣性壞疽氣性壞疽②高壓氧療法（HyperbaricOxygenChamber）。③早期使用抗菌素，青霉素1000萬u~2000萬u/日，青霉素過敏者改用克林霉素，甲硝唑。④全身支持對癥治療。⑤氣性壞疽抗毒血清：因療效差，已很少應(yīng)用。

氣性壞疽

病原：破傷風(fēng)梭菌，專性厭氧，G+，有芽胞，對環(huán)境抗力強(qiáng)發(fā)病的主要因素：缺氧環(huán)境（傷口深、污染、缺血、需氧菌感染），不入血破傷風(fēng)臨床表現(xiàn)外科與破傷風(fēng)預(yù)防：

①對創(chuàng)傷要及時(shí)徹底的清創(chuàng)；②被動(dòng)免疫（TAT、TIG);③主動(dòng)免疫：類毒素破傷風(fēng)第六節(jié)AIDS病人與外科感染

1、定義：AIDS是HIV引起的以細(xì)胞免疫缺陷為主的臨床綜合征，常并發(fā)條件感染及繼發(fā)性惡性腫瘤。

2、病因與發(fā)病機(jī)制(自學(xué))3.傳播途徑：a.性接觸；b.不潔注射；c.污染血制品；d.母嬰傳播。4.臨床表現(xiàn)：帶毒者無臨床表現(xiàn)，發(fā)病者易感染、發(fā)生腫瘤和耗竭消瘦等。5.診斷：HIV抗體(+)，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<200個(gè)/微升，T輔/T抑比率下降。6.治療:暫無特效治療，重在預(yù)防①病因治療：抗逆轉(zhuǎn)錄酶病毒藥物。②對癥治療：主要針對條件感染及繼發(fā)腫瘤?？偫碓诤幽峡赐麗圩袒颊叩谄吖?jié)抗菌藥物的合理應(yīng)用

抗菌藥物的危害性及毒副作用①耐藥性；②過敏反應(yīng)；③二重感染；④毒性作用（造血、神經(jīng)、腎臟）。

抗菌藥物不能替代外科治療的基本原則?。?！抗菌藥物－雙刃劍?。?！抗菌藥物－雙刃劍！?。】咕幬铮p刃劍?。。】咕幬铮p刃劍?。?！(二)抗菌藥物的選擇1、選