DB3301T 0215-2018 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)自理老人健康管理服務(wù)規(guī)范　

DB3301杭州市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布IDB3301/T0215—2018前言 2規(guī)范性引用文件 3術(shù)語(yǔ)和定義 3.1老年人 3.3養(yǎng)老機(jī)構(gòu) 3.4健康管理 4基本要求 4.1機(jī)構(gòu)要求 4.2人員要求 4.3場(chǎng)地及設(shè)施設(shè)備（參照自理老人設(shè)施設(shè)備要求） 4.4安全要求(消防、公共安全、食品) 5健康管理服務(wù)內(nèi)容和及要求 5.1分級(jí)健康管理 5.2分級(jí)診療體系 5.3健康管理服務(wù)流程 5.4健康教育與健康促進(jìn) 5.5家庭及社區(qū)支持 6健康檔案管理 6.1檔案內(nèi)容 6.2建立方式 6.3檔案的使用 6.4檔案的管理 6.5管理信息化 7評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn) 7.1評(píng)價(jià) 7.2持續(xù)改進(jìn) DB3301/T0215—2018本標(biāo)準(zhǔn)按GB/T1.1《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)構(gòu)和編寫》給出的規(guī)則起草。本標(biāo)準(zhǔn)由杭州市發(fā)展和改革局提出并歸口管理。本標(biāo)準(zhǔn)起草單位：江南養(yǎng)生文化村開發(fā)有限公司、杭州師范大學(xué)。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：孟凡莉、戚行芳、陳燕師、樊小青、孫超、趙瀟、姚徐嫣、朱莎、鐘越琳。1DB3301/T0215—2018養(yǎng)老機(jī)構(gòu)自理老人健康管理服務(wù)規(guī)范本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)自理老人健康管理服務(wù)的術(shù)語(yǔ)和定義、基本要求、健康管理服務(wù)內(nèi)容及要求、健康檔案管理、評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)等內(nèi)容。本標(biāo)準(zhǔn)適用于為自理老人提供健康管理服務(wù)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。2規(guī)范性引用文件下列文件對(duì)于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅所注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB/T29353養(yǎng)老機(jī)構(gòu)基本規(guī)范GB/T50340－2003老年人居住建筑設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)GB15630－1995消防安全標(biāo)志設(shè)置要求JGJ122老年人建筑設(shè)計(jì)規(guī)范第4章WS/T484老年人健康管理技術(shù)規(guī)范WS372.4疾病管理基本數(shù)據(jù)集第4部分：老年人健康管理DB33/T926養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)與管理規(guī)范3術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。3.1老年人theelderly60周歲及以上的人口。3.2自理老人theself-careelderly日常生活行為完全自理，不依賴他人護(hù)理的老年人。3.3養(yǎng)老機(jī)構(gòu)theelderlyinstitutions為老年人提供集中居住和照料服務(wù)的機(jī)構(gòu)，包括老年社會(huì)福利院、養(yǎng)老院或老人院、老年公寓、護(hù)老院、養(yǎng)護(hù)院等。3.4健康管理healthmanagement是以現(xiàn)代健康概念和中醫(yī)“治未病”思想為指導(dǎo)，運(yùn)用醫(yī)學(xué)、管理學(xué)等相關(guān)學(xué)科的理論、技術(shù)與方法，對(duì)個(gè)體或群體健康狀況及影響健康的危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面連續(xù)地檢測(cè)、評(píng)估和干預(yù)，實(shí)現(xiàn)以促進(jìn)人人健康為目標(biāo)的新型醫(yī)學(xué)服務(wù)過程。2DB3301/T0215—20184基本要求4.1機(jī)構(gòu)要求4.1.1應(yīng)具備養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立的資質(zhì)及相應(yīng)的證書。4.1.2按照有關(guān)規(guī)定和要求制定適合實(shí)際工作需要的規(guī)章制度。4.1.3應(yīng)具有相對(duì)獨(dú)立、固定、專用的場(chǎng)所。4.2人員要求4.2.1機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人應(yīng)具有大專及以上文化程度，或具有5年以上的相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)，并經(jīng)行業(yè)培訓(xùn)合格，獲得相關(guān)資質(zhì)證書。4.2.2專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)持有與其崗位相適應(yīng)的專業(yè)資格證書，或具有相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)。4.2.3服務(wù)人員包括健康醫(yī)生、健康管家、健康助理、社會(huì)工作者、心理咨詢師、運(yùn)動(dòng)理療師、營(yíng)養(yǎng)師等，應(yīng)持有與崗位要求一致的職業(yè)資格證書。健康助理持健康管理師證上崗人數(shù)占比90%以上。健康醫(yī)生應(yīng)具備中醫(yī)執(zhí)業(yè)資格。健康管理服務(wù)團(tuán)隊(duì)人力配比表應(yīng)符合表1要求。表1健康管理服務(wù)團(tuán)隊(duì)人力配比表4.2.4所有從業(yè)人員需經(jīng)過上崗前培訓(xùn)。4.3場(chǎng)地及設(shè)施設(shè)備4.3.1場(chǎng)地及硬件設(shè)施應(yīng)符合JGJ122中第4章的規(guī)定，并能滿足提供服務(wù)的要求。4.3.2配套服務(wù)設(shè)施配置應(yīng)符合GB/T50340中第4章的規(guī)定；4.3.3公共領(lǐng)域應(yīng)設(shè)置餐廳、衛(wèi)生間、浴室、活動(dòng)場(chǎng)所，并滿足：——餐廳布局合理，桌椅應(yīng)完備、干凈整潔；——衛(wèi)生間應(yīng)設(shè)置坐式蹲位，具有安全防護(hù)設(shè)施，通風(fēng)良好、無(wú)異味；——浴室應(yīng)有安全防護(hù)措施，洗浴用水水溫應(yīng)可調(diào)節(jié)，溫度適宜；——活動(dòng)場(chǎng)所應(yīng)設(shè)置固定的健身設(shè)施、設(shè)備，應(yīng)設(shè)置固定座椅，設(shè)施、設(shè)備應(yīng)符合老年人的體能心態(tài)特征；——室內(nèi)活動(dòng)場(chǎng)所應(yīng)光線充足，配有文化娛樂用品；——應(yīng)設(shè)置公共洗滌場(chǎng)所，配備洗滌用具；——應(yīng)配備老年人常用的康復(fù)器具。4.3.4居室和衛(wèi)生間應(yīng)配置緊急呼叫設(shè)備。4.3.5定期對(duì)設(shè)施設(shè)備進(jìn)行維護(hù)，確保其處于完好狀態(tài)。4.3.6公寓內(nèi)應(yīng)設(shè)健康管理中心工作站，用于健康管家與健康助理日常辦公。3DB3301/T0215—20184.4安全要求4.4.1養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建筑在正式投入使用之前，應(yīng)通過公安消防機(jī)關(guān)的消防驗(yàn)收，并建立相應(yīng)的消防安全理制度。機(jī)構(gòu)內(nèi)的消防安全標(biāo)志牌及其照明燈具等應(yīng)符合GB15630-1995第8章的規(guī)定，應(yīng)定期檢查與維修。4.4.2養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)遵守國(guó)家法律法規(guī)的要求，建立健全機(jī)構(gòu)安全管理制度體系，有各類突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。4.4.3各部門、各層級(jí)應(yīng)簽訂安全責(zé)任書，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理安全、人身財(cái)產(chǎn)安全等相關(guān)規(guī)定，確保機(jī)構(gòu)安全。4.4.4做到全年無(wú)重大責(zé)任事故，無(wú)發(fā)生因管理不善或護(hù)理不當(dāng)而造成老年人傷、亡事件。5健康管理服務(wù)內(nèi)容及要求5.1分級(jí)健康管理5.1.1一級(jí)管理服務(wù)：健康助理應(yīng)做好老人生命體征與生活數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)，包括：觀察老年人生命體征、常見老年疾病癥狀變化、一般心理反應(yīng)、飲食、睡眠、運(yùn)動(dòng)、生活習(xí)慣等。5.1.2二級(jí)管理服務(wù)：健康管家應(yīng)記錄健康日志，關(guān)注老年人身體狀態(tài)的動(dòng)態(tài)變化。5.1.3健康醫(yī)生應(yīng)定期上門巡檢與記錄，滿足老年人的日常診療需求。5.2分級(jí)診療體系5.2.1一級(jí)診療體系：健康醫(yī)生負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu)內(nèi)老年人的日常健康管理工作，為健康老人及診斷明確、病情穩(wěn)定的亞健康、慢性病、康復(fù)期、老年病、晚期腫瘤老年人等提供保健、治療、康復(fù)服務(wù)。5.2.2二級(jí)診療體系：?？漆t(yī)生為縣一級(jí)各專科保健專家或?qū)W術(shù)帶頭人，提供區(qū)域內(nèi)常見病、多發(fā)病診療，以及急危重癥患者搶救和疑難復(fù)雜疾病向上轉(zhuǎn)診服務(wù)。通過傳幫帶作用不斷提升健康醫(yī)生的基本醫(yī)療和健康管理服務(wù)能力。5.2.3三級(jí)診療體系：醫(yī)療保健專家為長(zhǎng)江三角甚至國(guó)內(nèi)的醫(yī)療權(quán)威專家，利用西醫(yī)或中醫(yī)藥（含民族醫(yī)藥）技術(shù)方法和現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)。5.3健康管理服務(wù)流程5.3.1基本信息采集5.3.1.1信息采集內(nèi)容老年人基本信息，包括家庭關(guān)系、興趣愛好、社交生活、往事經(jīng)歷、整體健康狀況等基礎(chǔ)健康信息；服務(wù)團(tuán)隊(duì)基本信息，包括社工、營(yíng)養(yǎng)師、運(yùn)動(dòng)理療師、心理咨詢師、健康管家、健康醫(yī)生等跨專業(yè)服務(wù)梯隊(duì)的綜合信息。5.3.1.2采集流程入住后了解個(gè)人基本信息，72小時(shí)內(nèi)完成信息采集，填寫附錄A.1“老年人入住初步評(píng)估表”第一部分：個(gè)案基本資料。入住前采集的個(gè)人基本信息可以直接納入“老年人入住初步評(píng)估表”。5.3.2健康檢測(cè)服務(wù)5.3.2.1體格檢查4DB3301/T0215—20185.3.2.1.1體格檢查包括一般健康檢查、生活方式評(píng)估、健康狀況評(píng)估等。a)一般健康檢查，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，身高、體重、腰圍，體質(zhì)指數(shù)、皮膚、淺表淋巴結(jié)、肺部、心臟、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行判斷；b)生活方式評(píng)估，包括吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、睡眠等；c)健康狀況評(píng)估，包括了解目前確診的慢性疾病、既往病史、治療及目前用藥情況。5.3.2.1.2健康評(píng)價(jià)，將一般健康檢查、生活方式評(píng)估、健康狀況（就醫(yī)情形及其疾病用藥情況）評(píng)估內(nèi)容進(jìn)行匯總，填寫附錄A.1“老年人入住初步評(píng)估表”第二部分：個(gè)案整體健康狀況。5.3.2.2輔助檢查5.3.2.2.1常規(guī)眼底檢查。5.3.2.2.2老年婦女還需完成乳腺及相關(guān)婦科檢查內(nèi)容。5.3.2.2.3要求提供專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最近半年內(nèi)的體檢報(bào)告，體檢內(nèi)容參照但不局限于附錄B“老年人健康體檢項(xiàng)目表”的內(nèi)容。5.3.3健康評(píng)估服務(wù)5.3.3.1評(píng)估內(nèi)容5.3.3.1.1入住前評(píng)估健康管家與健康醫(yī)生共同進(jìn)行入住前評(píng)估，包括自理能力、精神狀況、家庭情況、緊急情況、社交活動(dòng)等，填寫老年人入會(huì)評(píng)估表。根據(jù)老年人入會(huì)評(píng)估表及原有體檢報(bào)告，初步分析健康問題、健康風(fēng)險(xiǎn)因素，并評(píng)估是否符合入住條件。5.3.3.1.2入住評(píng)估a)初篩認(rèn)知功能，填寫簡(jiǎn)式智能量表（MMSE）以評(píng)估老年人認(rèn)知能力；b)初篩情感狀態(tài)，填寫老年人抑郁量表以評(píng)估老年人情感狀態(tài)；c)評(píng)估老年人生活自理能力情況，填寫巴氏量表（ADL）和工具性日常生活表（IADL）；d)評(píng)估老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)，填寫附錄A.1“老年人入住初步評(píng)估表”第二部分：個(gè)案整體健康狀況--跌倒咨詢?cè)u(píng)估表；e)評(píng)估老年人運(yùn)動(dòng)功能情況，填寫運(yùn)動(dòng)評(píng)估PAR-Q問卷和國(guó)際體力活動(dòng)量表IPAQ問卷；f)評(píng)估老年人營(yíng)養(yǎng)情況，填寫附錄A.2“營(yíng)養(yǎng)咨詢?cè)u(píng)估計(jì)劃單”；g)評(píng)估老年人社會(huì)與家庭關(guān)系，填寫附錄A.1“老年人入住初步評(píng)估表”第一部分：個(gè)案基本資料與個(gè)案生命史；h)健康醫(yī)生應(yīng)確定初步健康管理目標(biāo)，制定個(gè)人健康評(píng)估報(bào)告和干預(yù)計(jì)劃，填寫附錄A.3“健康干預(yù)計(jì)劃單”；i)老年人健康評(píng)估報(bào)告與干預(yù)計(jì)劃及時(shí)與老人及家屬解讀、溝通。5.3.3.1.3入住后例行評(píng)估以老年人入住72小時(shí)內(nèi)為第一次評(píng)估，連續(xù)三個(gè)月每月例行評(píng)估后每季度評(píng)估一次，有問題即時(shí)評(píng)估，并填寫附錄C“各專業(yè)定期評(píng)估表”。5.3.3.2評(píng)估等級(jí)劃分5DB3301/T0215—20185.3.3.2.1一級(jí)管理：對(duì)象為85歲（含85歲）以下、非獨(dú)居型態(tài)、健康狀況穩(wěn)定的老年人。若出現(xiàn)年齡增長(zhǎng)、居住狀態(tài)、健康狀態(tài)發(fā)生變化等任何狀況應(yīng)立即進(jìn)入二、三級(jí)管理模式。待健康狀態(tài)穩(wěn)定后，回歸一級(jí)管理。5.3.3.2.2二級(jí)管理：對(duì)象為86歲至89歲的長(zhǎng)者、獨(dú)居長(zhǎng)者、身體狀況較差、患多種慢性病的老人。若出現(xiàn)年齡增長(zhǎng)、居住狀態(tài)、健康狀態(tài)發(fā)生變化等任何狀況應(yīng)進(jìn)入三級(jí)管理模式。5.3.3.2.3三級(jí)管理：對(duì)象為90歲以上(含90歲)及身體狀況較差、患多種慢性病的長(zhǎng)者。5.3.4健康干預(yù)服務(wù)5.3.4.1營(yíng)養(yǎng)與膳食干預(yù)服務(wù)5.3.4.1.1應(yīng)根據(jù)營(yíng)養(yǎng)學(xué)、衛(wèi)生學(xué)要求和老年人生活、地域特點(diǎn)，按照民族、宗教習(xí)慣制定菜譜，為老年人提供營(yíng)養(yǎng)豐富、全面合理的均衡飲食。5.3.4.1.2保持餐廳內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生整潔，定期消毒實(shí)行“一洗，二刷，三沖，四消毒”。5.3.4.1.3應(yīng)制定合理的餐飲服務(wù)流程及標(biāo)準(zhǔn)、制度，明確人員職責(zé)。餐廳內(nèi)有服務(wù)范圍、內(nèi)容、開飯時(shí)間、就餐須知及每周食譜，并做好食譜存檔。a)分餐服務(wù)：應(yīng)準(zhǔn)時(shí)、準(zhǔn)點(diǎn)為就餐老年人提供分餐服務(wù)；b)生活服務(wù)會(huì)議：應(yīng)定期召開老年人生活服務(wù)會(huì)議，征求老年人的意見和建議并不斷改進(jìn)工作；c)膳食分類服務(wù)：應(yīng)結(jié)合體質(zhì)、季節(jié)與個(gè)性化需求，提供多元化膳食；d)營(yíng)養(yǎng)衛(wèi)教：專業(yè)營(yíng)養(yǎng)師應(yīng)提供膳食營(yíng)養(yǎng)咨詢、營(yíng)養(yǎng)需求評(píng)估、疾病飲食指導(dǎo)等相關(guān)研討講座；e)健康廚房：應(yīng)打造適老化健康廚房，老人可選擇自主制作膳食；f)特殊餐飲宴客服務(wù)：應(yīng)提供美食加點(diǎn)、宴客桌餐、除夕圍爐餐、保健養(yǎng)生餐、疾病調(diào)理餐等服g)備餐與送餐服務(wù)：對(duì)于行動(dòng)不便老年人應(yīng)提供取餐到桌或送餐到房服務(wù)。5.3.4.2運(yùn)動(dòng)干預(yù)服務(wù)5.3.4.2.1應(yīng)根據(jù)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)要求并結(jié)合老年人身體健康狀況、運(yùn)動(dòng)相關(guān)檢測(cè)與評(píng)估數(shù)據(jù)制訂個(gè)性化運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案。5.3.4.2.2運(yùn)動(dòng)干預(yù)服務(wù)流程及標(biāo)準(zhǔn)、制度和人員職責(zé)應(yīng)清晰并做好資料建檔。5.3.4.2.3應(yīng)為老年人提供運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練器材及空間，由專業(yè)運(yùn)動(dòng)理療師指導(dǎo)和監(jiān)督執(zhí)行。5.3.4.2.4運(yùn)動(dòng)前應(yīng)確認(rèn)運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目、場(chǎng)地、時(shí)間、道具等，并提醒老年人配好運(yùn)動(dòng)裝備。5.3.4.2.5運(yùn)動(dòng)中應(yīng)隨時(shí)關(guān)注老年人身體狀態(tài)，及時(shí)做出調(diào)整。5.3.4.2.6應(yīng)及時(shí)記錄老年人運(yùn)動(dòng)后反應(yīng)情況。5.3.4.3心理干預(yù)服務(wù)5.3.4.3.1心理咨詢與干預(yù)a)心理咨詢師應(yīng)提供心理、精神支持服務(wù)，滿足老年期特殊心理需求；b)心理干預(yù)服務(wù)流程及標(biāo)準(zhǔn)、制度和人員職責(zé)應(yīng)清晰，規(guī)范心理咨詢服務(wù)流程并做好資料建檔；c)應(yīng)為老年人提供固定的心理咨詢場(chǎng)所及相關(guān)道具；d)服務(wù)范圍應(yīng)包括訪視、訪談、咨詢活動(dòng)和社會(huì)交往、特殊心理指導(dǎo)和危機(jī)處理等；e)必要時(shí)應(yīng)由心理治療師進(jìn)行心理治療；f)應(yīng)制定針對(duì)性的“入住適應(yīng)計(jì)劃”以幫助老年人順利適應(yīng)機(jī)構(gòu)生活；g)應(yīng)定期與老年人交流，及時(shí)掌握其情緒變化，保持與家屬溝通；h)應(yīng)開設(shè)心理健康講堂，講授和傳播心理健康知識(shí)，提高老年人自我心理調(diào)節(jié)的能力；6DB3301/T0215—2018i)應(yīng)嚴(yán)格遵守保密原則，對(duì)老年人的有關(guān)資料與情況予以保密；j)應(yīng)及時(shí)記錄老年人心理干預(yù)后效果情況。5.3.4.3.2文化娛樂活動(dòng)a)休閑娛樂服務(wù)應(yīng)滿足老年人休閑娛樂需求；b)服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)符合老年人的生理、心理特點(diǎn)；c)健康大學(xué)應(yīng)制定詳細(xì)學(xué)期課程計(jì)劃，用課程形式體現(xiàn)文化娛樂活動(dòng)；d)專業(yè)社工應(yīng)評(píng)估老年人社會(huì)關(guān)系、興趣愛好等，確定文化娛樂相關(guān)問題求；e)專業(yè)社工擬定每月特色的健康大學(xué)課程與日常休閑活動(dòng)計(jì)劃，并配與需合執(zhí)行與帶動(dòng)；f)應(yīng)提供多種文康活動(dòng)、節(jié)慶活動(dòng)、市集采購(gòu)等以滿足老年人日常休閑娛樂需求；g)健康管理運(yùn)營(yíng)中心應(yīng)根據(jù)活動(dòng)效果及反饋形成活動(dòng)總結(jié)，并持續(xù)改進(jìn)。5.3.4.4環(huán)境干預(yù)服務(wù)5.3.4.4.1應(yīng)根據(jù)環(huán)境干預(yù)要求、老年人生活和地域特點(diǎn)，結(jié)合身體健康狀況、生活習(xí)慣與綜合評(píng)估結(jié)果制定切實(shí)可行的環(huán)境干預(yù)方案。5.3.4.4.2環(huán)境干預(yù)服務(wù)流程及標(biāo)準(zhǔn)、制度和人員職責(zé)應(yīng)清晰。5.3.4.4.3應(yīng)為老年人提供環(huán)境干預(yù)場(chǎng)所及道具。5.3.4.4.4應(yīng)根據(jù)不同的活動(dòng)計(jì)劃布置合理的軟環(huán)境氛圍，提升活動(dòng)效果。5.3.4.4.5環(huán)境干預(yù)前應(yīng)明確活動(dòng)項(xiàng)目、場(chǎng)地、時(shí)間、道具等，并提醒老年人著裝舒適、搭配合理。5.3.4.4.6應(yīng)及時(shí)記錄老年人環(huán)境干預(yù)的效果反饋。5.4健康教育與健康促進(jìn)5.4.1健康教育5.4.1.1應(yīng)針對(duì)老年人慢性疾病或損傷危險(xiǎn)因素具體情況進(jìn)行健康教育及疾病危險(xiǎn)因素干預(yù)。a)應(yīng)協(xié)助吸煙者、過量飲酒者戒煙戒酒；b)應(yīng)協(xié)助肥胖者控制體重；c)應(yīng)進(jìn)行健康生活方式慢性病危險(xiǎn)因素干預(yù)、認(rèn)識(shí)和情感等健康指導(dǎo)；d)應(yīng)定期隨訪做好隨訪記錄。5.4.1.2應(yīng)對(duì)所有老年人普及和強(qiáng)調(diào)健康管理的意義。a)應(yīng)引導(dǎo)老年人定期全面查體，預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)慢性疾病及并發(fā)癥等；b)應(yīng)提醒老年人定期異常指標(biāo)復(fù)檢，并預(yù)約下次年檢時(shí)間；c)應(yīng)對(duì)接受過健康教育的老年人，在隨訪或下次年度體檢時(shí)給予評(píng)估；d)對(duì)于有高危因素的老年人，咨詢?？漆t(yī)生后應(yīng)進(jìn)行流感疫苗接種；e)應(yīng)接種23價(jià)肺炎鏈球菌疫苗，5年及以上可加強(qiáng)接種。5.4.1.3應(yīng)對(duì)老年人進(jìn)行防跌倒措施、意外傷害和自救等健康指導(dǎo)。a)家中日常用物應(yīng)放于可及處，避免登高、墜床；b)應(yīng)為老年人提供安全的家庭環(huán)境；c)應(yīng)幫助老年人合理使用助行器，必要時(shí)請(qǐng)專人協(xié)助保護(hù)；d)心腦血管疾病患者應(yīng)常備急救藥品，并了解急救藥品使用方法；e)對(duì)生活自理能力明顯下降的老年人應(yīng)提出改善與輔助的建議與措施。5.4.2健康促進(jìn)7DB3301/T0215—20185.4.2.1.1醫(yī)療科室應(yīng)配設(shè)齊全，滿足老年人基本醫(yī)療需求。5.4.2.1.2應(yīng)做好老年人護(hù)理咨詢與基本護(hù)理常規(guī)并及時(shí)記錄。5.4.2.1.3應(yīng)運(yùn)用適宜技術(shù)，指導(dǎo)老年人合理控制各項(xiàng)身體指標(biāo)。5.5家庭及社區(qū)支持5.5.1應(yīng)在老年人知情同意情況下將其健康管理具體問題與其親屬、陪護(hù)人員進(jìn)行溝通。5.5.2應(yīng)鼓勵(lì)親屬、陪護(hù)人員積極參加老年人健康教育活動(dòng)。5.5.3應(yīng)不斷改善老年人居住環(huán)境，提高預(yù)防保護(hù)與及時(shí)救助的認(rèn)識(shí)與能力。6健康檔案管理6.1檔案內(nèi)容6.1.1老年人健康檔案包括個(gè)人基本信息、健康體檢、健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄。D.1給出了老年人健康檔案相關(guān)表單。6.1.2個(gè)人基本情況包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和家族史、既往史等基本健康信息。6.1.3健康體檢包括一般健康檢查、生活行為方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評(píng)價(jià)等。6.1.4其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄包括上述記錄之外的其他接診記錄、住院記錄、轉(zhuǎn)診記錄、會(huì)診記錄等。6.2建立方式6.2.1應(yīng)由健康醫(yī)生初步建立老年人健康檔案；各級(jí)服務(wù)梯隊(duì)參與匯總和更新；健康管理運(yùn)營(yíng)中心負(fù)責(zé)監(jiān)督與管理。6.2.2應(yīng)由健康醫(yī)生分期、分批建立老年人健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和衛(wèi)生服務(wù)需要填寫相應(yīng)記錄。6.2.3老年人健康檔案相關(guān)記錄表單應(yīng)裝入健康檔案袋統(tǒng)一存放，并輸入電子信息系統(tǒng)實(shí)行信息化管6.3檔案的使用6.3.1已建檔老年人復(fù)診時(shí)，應(yīng)復(fù)診情況及時(shí)填寫、更新和補(bǔ)充相應(yīng)記錄內(nèi)容。6.3.2三級(jí)服務(wù)梯隊(duì)?wèi)?yīng)查閱老年人的健康檔案并在服務(wù)過程中記錄、補(bǔ)充相應(yīng)內(nèi)容。6.3.3應(yīng)及時(shí)記錄老年人日常監(jiān)測(cè)、就診、用藥、巡檢、體檢等信息，并納入健康管理系統(tǒng)。6.3.4對(duì)于需要轉(zhuǎn)診、會(huì)診的老年人應(yīng)填寫轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄。6.3.5所有的服務(wù)記錄應(yīng)由健康醫(yī)生統(tǒng)一匯總、及時(shí)歸檔。6.4檔案的管理6.4.1配備專（兼）職管理人員提供建立老年人健康檔案管理服務(wù)，并接受專業(yè)的培訓(xùn)。應(yīng)制定本單位老年人健康檔案管理制度，并嚴(yán)格執(zhí)行。6.4.2老年人健康檔案管理應(yīng)設(shè)置必需的檔案庫(kù)房，配備檔案裝具，按照要求妥善保管健康檔案，指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)健康檔案管理工作；電子健康檔案要建立數(shù)據(jù)備份，安裝防火墻。6.4.3應(yīng)使用多途徑的信息采集方式建立老年人健康檔案并及時(shí)更新。6.4.4健康檔案的建立應(yīng)遵循自愿與引導(dǎo)相結(jié)合原則，注重保護(hù)老年人的個(gè)人隱私。6.4.5老年人健康檔案應(yīng)統(tǒng)一編碼，一人一檔，專柜加鎖存放。8DB3301/T0215—20186.4.6健康檔案的建立應(yīng)堅(jiān)持動(dòng)態(tài)管理原則,并遵照國(guó)家有關(guān)專項(xiàng)技術(shù)規(guī)范要求，記錄內(nèi)容應(yīng)齊全完整、真實(shí)準(zhǔn)確、書寫規(guī)范。6.4.7健康檔案管理和服務(wù)人員在使用、管理、考核等工作中應(yīng)注意保護(hù)信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全。其它機(jī)構(gòu)或個(gè)人如需使用健康檔案應(yīng)經(jīng)本人或其監(jiān)護(hù)人同意、管理機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。6.5管理信息化6.5.1信息化主要內(nèi)容項(xiàng)目實(shí)施計(jì)劃制定、組織管理、人員培訓(xùn)、經(jīng)費(fèi)到位和使用、建檔數(shù)量和質(zhì)量、檔案更新與管理、服務(wù)效果、老年人滿意程度等。6.5.2信息化指標(biāo)6.5.2.1健康檔案建檔率=建檔人數(shù)/常住老年人數(shù)×100%。6.5.2.2健康檔案合格率=填寫合格檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)×100%。6.5.2.3健康檔案使用率=抽查檔案中有動(dòng)態(tài)記錄的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)×100%。6.5.2.4有動(dòng)態(tài)記錄的檔案是指一年內(nèi)健康檔案記錄有符合各類服務(wù)規(guī)范要求的有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄。7評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)7.1評(píng)價(jià)7.1.1評(píng)價(jià)主體7.1.1.1管理部門對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)價(jià)。7.1.1.2養(yǎng)老機(jī)構(gòu)自我評(píng)價(jià)。7.1.1.3服務(wù)老年人或家屬。7.1.1.4第三方評(píng)價(jià)。7.1.2評(píng)價(jià)內(nèi)容7.1.2.1服務(wù)過程評(píng)價(jià)包括：——服務(wù)項(xiàng)目滿意度；——服務(wù)人員水平滿意度；——服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)方式滿意度；——組織管理滿意度；——后勤服務(wù)滿意度。7.1.2.2服務(wù)效果評(píng)價(jià)包括：——管理后老年人身體指標(biāo)改善比例；——老年人及其家人對(duì)服務(wù)效果的滿意率。7.1.3評(píng)價(jià)方式意見征詢、問卷調(diào)查、訪談、實(shí)地考察等。7.2持續(xù)改進(jìn)9DB3301/T0215—20187.2.1建立問題反饋系統(tǒng)，根據(jù)評(píng)價(jià)適時(shí)作出質(zhì)量改進(jìn)。7.2.2按“PDCA”（策劃-Plan、實(shí)施-Do、檢查-Check、改進(jìn)-Act四個(gè)環(huán)節(jié)），持續(xù)改進(jìn)老年人健康管理服務(wù)體系。DB3301/T0215—2018（規(guī)范性附錄）老年人入住評(píng)估表A.1老年人入住評(píng)估表老年人入住評(píng)估表包括：表A.1《老年人入住初步評(píng)估表》、表A.2《營(yíng)養(yǎng)咨詢?cè)u(píng)估計(jì)劃單》、表A.3《健康干預(yù)計(jì)劃單表》、表A.4《健康醫(yī)生評(píng)估單》、表A.5《?？漆t(yī)生會(huì)診記錄單》。表A.1老年人入住初步評(píng)估表第一部分：個(gè)案資料（一）基本資料 人人電話DB3301/T0215—20181.□城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2.□城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)3.□新型農(nóng)村合作醫(yī)療4.□貧困救助DB3301/T0215—2018況待DB3301/T0215—2018DB3301/T0215—2018（三）愛好與興趣_____________________________________________________________________________________________________（四）社交生活_____________________________________________________________________________________________________DB3301/T0215—2018第二部分：個(gè)案整體健康狀況□良好□僅可表達(dá)簡(jiǎn)單句子□僅可表達(dá)簡(jiǎn)單的詞□無(wú)法言語(yǔ)/言語(yǔ)無(wú)法令人理解/言語(yǔ)不具意義：）2.CDR：失智癥確診醫(yī)院：DB3301/T0215—2018目前固定服是否為醫(yī)生處方藥□否是口否(十一)目前是否使用另類醫(yī)療□是口否口是口否(十二)皮膚異常狀況(可重復(fù))(十三)肌力(A)與關(guān)節(jié)活動(dòng)度(B)(十四)抽煙習(xí)慣(可重復(fù))(1)現(xiàn)在是否有在抽煙：□是(抽煙頻率：支/日煙齡：)口否(2)過去是否曾經(jīng)抽煙：□是(抽煙頻率：_支/日煙齡：___)□否(十五)喝酒習(xí)慣1.現(xiàn)在是否有在喝酒：是(喝酒頻率：次/月CC/次，種類：)口否2.過去是否曾經(jīng)喝酒：是(喝酒頻率：次/月CC/次，種類：)口否(十六)睡眠評(píng)估DB3301/T0215—2018*統(tǒng)計(jì)的分值越高，代表跌倒的風(fēng)險(xiǎn)也將越高，請(qǐng)要特別個(gè)案從椅子上站起，走三公尺步道，轉(zhuǎn)身，再走回DB3301/T0215—2018表A.2營(yíng)養(yǎng)咨詢?cè)u(píng)估計(jì)劃單DB3301/T0215—2018DB3301/T0215—2018表A.3健康干預(yù)計(jì)劃單DB3301/T0215—2018表A.4健康醫(yī)生評(píng)估單表A.5?？漆t(yī)生會(huì)診記錄單DB3301/T0215—2018A.2評(píng)估表說明A.2.1以老年人入住72小時(shí)內(nèi)為第一次評(píng)估（詳見老年人入住初步評(píng)估表之后每月評(píng)估（連續(xù)三個(gè)月詳見老年人定期評(píng)估表三個(gè)月后之后每季度評(píng)估一次，有問題即時(shí)評(píng)估。A.2.2P1-5：社工評(píng)估，P6-10：健康管家評(píng)估，P11