【胸部】支氣管黏液栓課件

支氣管黏液栓支氣管粘液嵌塞為不同疾病的繼發(fā)改變或合併癥，一般是由感染、外傷或手術(shù)等原因引起細(xì)支氣管內(nèi)的粘液排泄受限而引起。現(xiàn)在由於高齡臥床患者及外傷後人工氣道建立的患者增多，本癥在臨床上並不少見(jiàn)，但對(duì)其認(rèn)識(shí)較少。發(fā)生機(jī)制

支氣管粘液嵌塞是由於多種疾病致支氣管內(nèi)粘稠的分泌物聚集而成，且排出障礙；往往伴支氣管擴(kuò)張，分泌物可以是粘液、膿液或其他炎性物質(zhì)。1、肺部先天、後天慢性疾病造成支氣管擴(kuò)張或病變?cè)斐删植恐夤芘判构δ苷系K，使炎性分泌物積聚而形成。2、肺內(nèi)占位、支氣管結(jié)石等原因，造成遠(yuǎn)端支氣管分泌物不能排出而致。3、手術(shù)、外傷等原因造成肺活量減小，功能受限，使大支氣管內(nèi)分泌物不能及時(shí)排出，或合併感染易引起支氣管內(nèi)粘液栓，阻塞支氣管造成肺不張。Felson將支氣管粘液嵌塞分為梗阻型和非梗阻型。梗阻型支氣管粘液嵌塞是由於支氣管壁外或管內(nèi)病變使支氣管局部產(chǎn)生完全梗阻，其常見(jiàn)原因支氣管肺癌；其他原因還有支氣管腺瘤、支氣管轉(zhuǎn)移癌、支氣管石、結(jié)核性支氣管狹窄、肺段隔離癥、肺內(nèi)支氣管囊腫、異物、支氣管斷裂和支氣管閉塞等。非梗阻型是由於肺部先天性和後天病變?cè)斐删植恐夤芘判构δ苷系K。分型按發(fā)病部位可分為週邊型和中心型。1、週邊型常表現(xiàn)為柱狀、樹(shù)枝狀、融合成片狀，病變沿支氣管分佈，支氣管均有不同程度的擴(kuò)張。2、中心型是發(fā)生於大支氣管的粘液栓，主要表現(xiàn)為肺不張，支氣管顯示不清，增強(qiáng)掃描粘液栓無(wú)強(qiáng)化，且密度多為低於軟組織的密度，但少數(shù)可呈高密度，同一患者粘液栓密度可不同，可能與粘液栓的形成時(shí)間有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)告?zhèn)€別病例粘液栓密度較高，ＣＴ值可達(dá)１０８ＨＵ，這可能與粘液栓形成時(shí)間較長(zhǎng)、粘稠、鈣鹽沉積或出血有關(guān)。支氣管黏液嵌塞常繼發(fā)於肺內(nèi)可引起支氣管擴(kuò)張的疾病，氣道分泌物增多致使排出困難而形成。常見(jiàn)於支氣管肺癌、支氣管擴(kuò)張、變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺麯黴菌病(ABPA)、過(guò)敏性肺炎、陳舊性肺結(jié)核、急性間質(zhì)性肺炎(AIP)治療後、不明原因肺不張、肺炎及少數(shù)無(wú)癥狀患者。支氣管黏液嵌塞病人主要癥狀為間斷咳嗽、咳痰及再發(fā)呼吸困難。肺癌患者的粘液栓均發(fā)生於腫瘤的遠(yuǎn)側(cè),其近端指向腫瘤；肺麯黴菌病粘液栓發(fā)生於肺上葉者較多,少數(shù)可見(jiàn)於下葉，且這些粘液栓均發(fā)生於原發(fā)病變之中或附近；支氣管擴(kuò)張粘液栓均發(fā)生於肺下葉病變部位；肺結(jié)核合併粘液栓發(fā)生於結(jié)核球附近；肺炎和過(guò)敏性肺炎的粘液栓均發(fā)生於發(fā)病部位；過(guò)敏性肺炎和支氣管擴(kuò)張患者的粘液栓均發(fā)生於原發(fā)病變部位。而所有這些常見(jiàn)病粘液嵌塞均發(fā)生於段或亞段及以下支氣管中。ＣＴ表現(xiàn)特點(diǎn)

CT表現(xiàn)與粘液栓的形態(tài)、位置、掃描線角度、沿支氣管分佈的程度有關(guān)。支氣管粘液栓的ＣＴ表現(xiàn)為圓形、柱狀、樹(shù)枝狀、結(jié)節(jié)狀、小片狀密度增高影,ＣＴ值約１８～６５ＨＵ，病變沿支氣管分佈,支氣管均有不同程度的擴(kuò)張，增強(qiáng)後無(wú)強(qiáng)化。共同特點(diǎn)為主軸均指向肺門(mén)且與支氣管走行一致，支氣管伴有不同程度的擴(kuò)張，密度低於軟組織密度。經(jīng)吸痰或支氣管肺泡灌洗治療後，病灶消散迅速。

一、支氣管擴(kuò)張

當(dāng)支氣管直徑大於鄰近肺動(dòng)脈時(shí)可診斷為支氣管擴(kuò)張。根據(jù)形態(tài)可將支氣管擴(kuò)張分為柱狀、囊狀及曲張型。影像學(xué)改變：支氣管壁增厚，管腔內(nèi)徑增寬，管腔內(nèi)見(jiàn)黏液栓塞及液體填充，引起遠(yuǎn)端肺組織繼發(fā)性改變（肺不張及肺炎）。支氣管擴(kuò)張雙軌征及其內(nèi)粘液栓，粘液栓密度常低於增厚的支氣管壁，此表現(xiàn)較具有特徵性。

支氣管擴(kuò)張粘液栓：當(dāng)擴(kuò)張的支氣管管腔內(nèi)充滿粘液栓時(shí)，CT掃描可顯示棒狀或結(jié)節(jié)狀高密度陰影。支氣管擴(kuò)張，管腔內(nèi)見(jiàn)結(jié)節(jié)狀黏液栓兩肺下葉支氣管擴(kuò)張明顯，左肺下葉呈印戒征，部分管腔內(nèi)見(jiàn)稍低密度黏液栓形成兩肺下葉支氣管囊狀擴(kuò)張，其內(nèi)見(jiàn)黏液栓充填呈結(jié)節(jié)狀支氣管哮喘：過(guò)敏及炎癥引起肺內(nèi)氣流的間歇性及可逆性阻塞。病變主要累及小及中等支氣管。臨床癥狀：喘鳴、呼吸急促，部分患者呼吸困難甚至出現(xiàn)呼吸衰竭。二、支氣管哮喘支氣管哮喘圖為左肺遠(yuǎn)端支氣管擴(kuò)張並粘液栓形成，右圖為左肺上葉支氣管擴(kuò)張，尖後段管腔內(nèi)黏液栓致使支氣管呈樹(shù)芽征三、支氣管內(nèi)腫瘤

支氣管內(nèi)腫瘤可發(fā)生於氣道任何部位，多發(fā)生於1~10級(jí)氣道。支氣管起源腫瘤以肺癌最為常見(jiàn)，患者常有咳嗽、氣短及咯血癥狀。影像表現(xiàn)：肺癌伴支氣管粘液嵌塞較為常見(jiàn)，肺癌表現(xiàn)為支氣管腔內(nèi)常見(jiàn)結(jié)節(jié)影，結(jié)節(jié)周圍見(jiàn)空氣新月征提示支氣管內(nèi)病變，腫瘤的長(zhǎng)軸可與氣道平行或與氣道分支狀表現(xiàn)一致。中心型肺癌的支氣管粘液栓常見(jiàn)於生長(zhǎng)緩慢的腫瘤，均位於腫瘤的遠(yuǎn)側(cè)，且呈手指套狀改變，邊緣不光滑。早期肺癌腫塊不明確，若出現(xiàn)粘液栓，作為一個(gè)間接徵象，應(yīng)警惕惡性病變可能；粘液栓本身無(wú)血供，故增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化。由於肺動(dòng)脈和支氣管在肺內(nèi)伴行，肺動(dòng)脈支行於相應(yīng)支氣管的背側(cè)和下方，故增強(qiáng)掃描部分病灶可見(jiàn)肺動(dòng)脈和支氣管相伴行。右肺門(mén)腫塊影，邊界模糊，件阻塞性炎癥，縱膈窗見(jiàn)支氣管內(nèi)低密度黏液栓形成類癌病人：支氣管內(nèi)結(jié)節(jié)狀腫瘤影，腫瘤處支氣管管腔擴(kuò)張，其內(nèi)見(jiàn)低密度黏液栓

四、囊性纖維化

囊性纖維化是一種由外分泌腺的分泌物異常引起的疾?。òㄍ僖合?、汗腺、胰腺及氣管支氣管樹(shù)），粘稠的黏液分泌物可影響多個(gè)臟器，主要累及肺及胰腺。發(fā)生於肺內(nèi)的病變多位於雙肺上葉，且以右肺上葉累及最為常見(jiàn)，約占成人支氣管擴(kuò)張病例的25%。影像學(xué)改變：氣道是囊性纖維化的主要病理部位，而支氣管壁增厚是最早出現(xiàn)的徵象，隨著病變進(jìn)展，支氣管彌漫性受累擴(kuò)張，進(jìn)而肺內(nèi)可見(jiàn)小片實(shí)變區(qū)，代表肺內(nèi)合併的肺不張、肺炎以及支氣管阻塞遠(yuǎn)端滯留的黏液（黏液栓塞常表現(xiàn)為小葉中心結(jié)節(jié)、管狀、V形、Y形影）。上圖顯示支氣管擴(kuò)張，管壁增厚，小葉中心結(jié)節(jié)形成及樹(shù)芽征，管腔內(nèi)結(jié)節(jié)狀及短條狀密度增高影代表黏液栓塞，上圖為囊性纖維化病人圖像，肺內(nèi)支氣管廣泛性擴(kuò)張，氣道壁明顯增厚，肺內(nèi)廣泛的黏液栓塞呈管狀、分枝狀，部分呈樹(shù)芽征。五、變應(yīng)性支氣管肺麯黴菌病

變應(yīng)性支氣管肺曲菌病（ABPA）是機(jī)體對(duì)寄生於支氣管腔內(nèi)的麯黴菌抗原尤其是煙曲菌的過(guò)敏反應(yīng)，是肺曲菌病較為獨(dú)特的一種臨床類型，多見(jiàn)於長(zhǎng)期哮喘的患者，起病隱匿，臨床表現(xiàn)無(wú)特徵性。肺內(nèi)有一過(guò)性或固定性炎癥，中心性支氣管擴(kuò)張。根據(jù)病變表現(xiàn)和部位可分為：①肺炎實(shí)變型；②支氣管肺炎型；③間質(zhì)肺炎型。

影像學(xué)表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為中心性支氣管擴(kuò)張及支氣管黏液栓形成或伴有高密度黏液栓和小葉中心結(jié)節(jié)。70%的黏液栓塞呈均勻管狀和分枝狀“指套樣”陰影，30%黏液栓較軟組織密度高。左肺上葉舌段局部中央型支氣管擴(kuò)張，管腔內(nèi)見(jiàn)黏液栓呈分枝狀。橫斷位示左肺下葉內(nèi)基底段支氣管擴(kuò)張，管腔內(nèi)見(jiàn)稍低密度黏液栓，周圍肺組織透光度增強(qiáng)；冠狀位重建增強(qiáng)掃描示哮喘患者黏液栓未見(jiàn)明顯強(qiáng)化。六、肺結(jié)核

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌在肺內(nèi)所引起的一種常見(jiàn)的慢性傳染性疾病?；颊叱Ｓ锌人浴⑿赝?，低熱、盜汗、乏力、消瘦及食欲減退等癥狀，常在肺內(nèi)引起三種基本病變：1、滲出性病變2、增值性病變3、變質(zhì)性病變等。臨床上分為五型：1、原發(fā)性肺結(jié)核

2、血性播散性肺結(jié)核

3、繼發(fā)性肺結(jié)核

4、結(jié)核性胸膜炎

5、其他肺外結(jié)核影像學(xué)改變：肺結(jié)核常表現(xiàn)為肺內(nèi)斑點(diǎn)狀、結(jié)節(jié)狀及小片狀陰影，部分肺內(nèi)呈磨玻璃樣改變，嚴(yán)重者肺內(nèi)病灶融合，縱膈內(nèi)淋巴結(jié)腫大。支氣管管腔阻塞，遠(yuǎn)側(cè)支氣管輕度擴(kuò)張右肺下葉背段支氣管稍擴(kuò)張，其內(nèi)見(jiàn)黏液栓填充七、肺不張肺不張指支氣管完全阻塞導(dǎo)致所屬肺組織膨脹不全而體積縮小的一種阻塞性疾病。影像學(xué)改變：1、病變肺葉、肺段體積縮小，密度增高

2、病變肺組織邊界清楚，邊緣平直或凹陷，如果局部向外弧形突起，則提示腫瘤存在可能

3、相鄰肺組織見(jiàn)代償性肺氣腫徵象

4、增強(qiáng)掃描見(jiàn)不張肺組織明顯均勻強(qiáng)化左肺上葉不張，寬基底位於胸膜側(cè)，尖段指向肺門(mén)的楔形實(shí)變影1、支氣管擴(kuò)張：患者常有咳嗽、咳痰、咯血的癥狀，如病變廣泛，可有呼吸困難、發(fā)紺及杵狀指等，影像上兩肺紋理增多紊亂，可見(jiàn)不規(guī)則囊、柱狀透亮影，病變往往以兩下肺多見(jiàn)，常發(fā)生於遠(yuǎn)端支氣管，支氣管擴(kuò)張明顯者見(jiàn)典型軌道征、印戒征改變；2、支氣管哮喘：患者常有過(guò)敏史，病變主要累及小及中等支氣管，且支氣管改變與肺實(shí)質(zhì)表現(xiàn)呈不均勻性分佈；3、支氣管腫瘤：病人有咯血及呼吸困難癥狀，影響上表現(xiàn)為支氣管內(nèi)軟組織密度結(jié)節(jié)影，且結(jié)節(jié)周圍可見(jiàn)空氣新月征，結(jié)節(jié)的長(zhǎng)軸與氣道走行一直，且黏液栓常見(jiàn)於生長(zhǎng)緩慢的支氣管內(nèi)腫瘤，呈單個(gè)葉或段分佈。鑒別診斷

4、囊性纖維化：病變主要累及雙肺上葉且以右上葉最先累及，支氣管擴(kuò)張且壁明顯增厚，部分患者伴發(fā)胰腺功能障礙。

5、變應(yīng)性支氣管肺麯黴菌?。夯颊叱Ｓ邢蛘哌^(guò)敏病史，在影像上常見(jiàn)中央支氣管擴(kuò)張而周邊部支氣管正?；蜃兗?xì)，且病變主要累及上葉肺段或亞段，支氣