【胸部】周圍型肺癌的CT征象及其病理基礎(chǔ)課件

周圍型肺癌的影像學(xué)表現(xiàn)腫塊的邊緣特徵腫塊的內(nèi)部結(jié)構(gòu)基本形態(tài)：圓形腫塊征

腫瘤的基本含義就是無限生長，空間所有方向上均具有同等機(jī)會，因此本質(zhì)上是趨於圓形或球形的。外界的阻擋、內(nèi)部組織學(xué)差異所致生長不均衡等可能造成形態(tài)不規(guī)則，但在周圍肺野，阻力較小，腫瘤絕大多數(shù)是圓球形。圓形腫塊征：表現(xiàn)為病灶趨圓形（類圓形），體現(xiàn)了其生長方式為細(xì)胞的堆積，以與三角形、長條形及片狀病灶區(qū)分。周圍型肺癌的影像表現(xiàn)腫塊的邊緣特徵1.分葉征2.毛刺征3.棘突征4.胸膜凹陷征5.支氣管血管集中征腫塊的內(nèi)部結(jié)構(gòu)1.CT值與鈣化2.癌性空洞3.支氣管充氣征4.空泡征在增強(qiáng)形態(tài)上，肺癌多表現(xiàn)為瘤體完全強(qiáng)化1、分葉征指腫塊表面常呈凹凸不平的多個(gè)弧形，形似多個(gè)結(jié)節(jié)融合而成，通常可分為深分葉和淺分葉，是周圍型肺癌最常見的徵象，發(fā)生率約為80～90％。邊緣清晰者，用肺窗觀察；邊緣不清晰者，用縱隔窗觀察。

以分葉部分的弧度為標(biāo)準(zhǔn)：弦距與弦長之比≥0.4為深分葉；弦距與弦長之比≤0.2為淺分葉。病理基礎(chǔ)腫瘤邊緣部位瘤細(xì)胞分化程度不一，生長速度不同；肺結(jié)締組織間隔的阻擋：腺泡間隔、小葉間隔等；肺血管、支氣管分支等引起腫瘤生長受限、產(chǎn)生凹陷，形成分葉。一、腫塊的邊緣特徵病理：腺癌2、毛刺征

指結(jié)節(jié)邊緣有數(shù)量眾多的線條狀影，短而直，呈放射狀或毛刺狀改變，為肺癌較特異性的徵象。

宜用肺窗觀察，縱隔窗消失。分類：以寬度2mm為界，分為粗毛刺和細(xì)毛刺以毛刺突出於結(jié)節(jié)邊緣長度5mm為界，分為長毛刺和短毛刺病理基礎(chǔ)

毛刺征是腫瘤細(xì)胞向各個(gè)方向蔓延或腫瘤刺激引起周圍肺纖維結(jié)締組織增生。

毛刺征的準(zhǔn)確定義包括以下方面不與胸膜相連，否則定義為胸膜凹陷征。放射狀但無分支，藉此與血管影相區(qū)別。邊緣的條索或線狀影，而不是表現(xiàn)為尖角或棘突征結(jié)節(jié)旁彎曲的線樣結(jié)構(gòu)為瘤旁脈管，不應(yīng)算是為毛刺毛刺征1mm層厚的MPR圖像

細(xì)短毛刺

細(xì)長毛刺

粗短毛刺

3、棘突征

影像上指介於分葉與毛刺之間的一種較粗大而鈍的結(jié)構(gòu)，在結(jié)節(jié)邊緣呈尖角狀突起，如同小的三角形。有時(shí)也稱為一種特殊的分葉。

傳統(tǒng)的鋸齒征應(yīng)歸屬於棘狀突起。病理基礎(chǔ)

腫瘤發(fā)育先端的浸潤性生長，是在分葉的基礎(chǔ)上向外先行浸潤的腫瘤組織。

靶掃描、3D重建能較好地顯示這種“杵狀”結(jié)構(gòu)。

17棘突不同於毛刺

棘突征：寬約6mm，長度數(shù)mm到1cm不等，平均6.6mm，細(xì)毛刺寬1-2mm，長約1-5mm長毛刺寬1-2mm，長約1-2mm

棘突征肺窗、縱隔窗均可見；毛刺肺窗可見，縱隔窗消失。

棘突征：近端寬遠(yuǎn)端窄；毛刺征：近遠(yuǎn)端相差甚微。18腺癌

典型表現(xiàn)：近髒層胸膜面見小三角形影或小喇叭狀陰影，三角形的底部在胸壁，尖指向結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)與三角形影之間可為線狀影相連。病理基礎(chǔ)

主要有兩個(gè)方面：一是結(jié)節(jié)內(nèi)纖維瘢痕收縮牽拉，二是胸膜沒有增厚、粘連；腫瘤牽拉的動(dòng)力來自瘤體內(nèi)反應(yīng)性纖維化、瘢痕形成，收縮力通過肺的纖維支架結(jié)構(gòu)傳導(dǎo)到游離的髒層胸膜而引起凹陷。胸膜凹入處為液體，但連接於葉間裂時(shí)可僅見葉間裂凹入而無液體積聚。4．胸膜凹陷征--胸膜尾征、兔耳征瘤灶與胸壁2-3cm容易產(chǎn)生；胸膜無粘連，凹陷呈雙側(cè)對稱的喇叭口樣；凹陷內(nèi)容物為水。充分顯示胸膜凹入處的液體及無增厚的胸膜是診斷關(guān)鍵，薄層掃描尤靶螺旋CT可準(zhǔn)確顯示。斜裂胸膜在病灶區(qū)走行失去連續(xù)性，向病灶方向弧形移位

表現(xiàn)為腫塊鄰近的支氣管、動(dòng)脈和靜脈，向病灶集中，或直接與病灶相連，或受牽拉向病灶移位。

HRCT及3DCT可以從肺門向外周追蹤血管和支氣管。

最多見於腺癌，並以肺靜脈受累最為多見。病理基礎(chǔ)

支氣管血管集中征並非腫瘤的供血血管或腫瘤血管，而是腫瘤瘤體內(nèi)纖維化和腫瘤增殖破壞致使肺支架結(jié)構(gòu)的塌陷皺縮對周圍血管的牽拉，或腫瘤對穿過血管的包繞。4.支氣管血管集中征血管集束征1、由於肺癌瘤體內(nèi)纖維化灶的形成和癌巢的增殖與破壞塌陷，在單位面積裏血管的數(shù)目增加；並認(rèn)為此種纖維化灶的形成在胸膜凹陷征和支氣管血管集束征的產(chǎn)生上起有重要作用。2、血管集束征的絕大多數(shù)並非供血血管和腫瘤血管，被肺癌瘤捲入的肺動(dòng)脈不參與肺癌供血。

3、支氣管血管集束征的程度間接預(yù)示肺癌的惡性程度和預(yù)後。小於或等於10mm周圍型小肺癌的絕大多數(shù)沒有支氣管血管集束征。11mm以上周圍型肺癌支氣管血管集束征的程度加重。隨著肺癌病理分期的提高，重度支氣管血管集束征的比例亦升高。支氣管血管集束征在肺癌瘤體的4個(gè)象限上均可出現(xiàn)，支氣管氣相以肺門區(qū)和週邊區(qū)為多。

二：結(jié)節(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)

1．CT值與鈣化

CT值是反映病變內(nèi)部結(jié)構(gòu)的重要指標(biāo)。周圍型肺癌的CT值表現(xiàn)為軟組織密度，大多數(shù)密度均勻，在病灶內(nèi)有腫瘤壞死液化的部位CT值可低至0Hu。一般認(rèn)為CT值高於90Hu，可疑有鈣化存在，大於120Hu，認(rèn)為鈣化灶存在。

肺癌鈣化的發(fā)生機(jī)制有：

1）由於腫瘤血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致細(xì)胞營養(yǎng)不良及變性壞死，進(jìn)而發(fā)生鈣化。

2）肺內(nèi)固有的鈣化被增大的癌腫包繞。

3）腫瘤異位內(nèi)分泌導(dǎo)致鈣鹽沉著。

2．癌性空洞

指灶內(nèi)較大而無管狀形態(tài)的透亮影，影像定義為大於相應(yīng)支氣管徑2倍、且與上下層支氣管不連續(xù)的灶內(nèi)透亮影，或大於5mm的圓形或類圓形空氣樣低密度影，一般位於病灶中央。病理基礎(chǔ)

肺癌的供血?jiǎng)用}來自支氣管動(dòng)脈。血管受壓或受侵破壞發(fā)生閉塞時(shí)，癌組織血供不足而壞死、液化，壞死組織經(jīng)支氣管排出即形成空洞。

具有如下特點(diǎn)：偏心、壁較厚且厚薄不均。腫瘤

癌性空洞的壁較厚，偏心使癌性空洞的壁厚薄不均，且因腫塊周邊的壞死程度不一而致內(nèi)緣凹凸不平，向內(nèi)突起的部位稱為壁結(jié)節(jié)。癌性空洞常位於遠(yuǎn)離肺門側(cè)的偏心部位，即離“心”性空洞；“心”指肺門，與結(jié)核空洞的靠近肺門的向“心”性偏位有所不同，這是因?yàn)殡x心部位較之近心部位的血供較差，更易於發(fā)生壞死。603．支氣管充氣征

是指病變內(nèi)出現(xiàn)含空氣的支氣管，CT表現(xiàn)為氣體密度小管影。病理基礎(chǔ)

癌細(xì)胞沿著支氣管呈伏壁生長，肺的支架結(jié)構(gòu)未被破壞，腫瘤內(nèi)的支氣管結(jié)構(gòu)仍保存。

多見於中高分化的腺癌，有此徵象的腫瘤與無此徵象的腫瘤相比，具有相對低度惡性的生物學(xué)行為。MPR冠狀MPR-窄窗

意義：良性特徵：支氣管結(jié)構(gòu)完整、沒有破壞，其內(nèi)壁光滑，因而管腔多為正常形態(tài)。惡性特徵：

侵犯→管腔狹窄、扭曲、內(nèi)壁不光、管壁增厚僵硬、結(jié)節(jié)狀突出、截?cái)嗟龋?/p>

阻塞或牽拉→支氣管擴(kuò)張；阻塞→粘液嵌塞。4．空泡征

為腫瘤內(nèi)小的低密度影，大小多為2～3mm，1個(gè)或多個(gè)，CT掃描僅限於1～2個(gè)層面見到。病理基礎(chǔ)

空泡征是未閉塞的小支氣管或肺泡，主要原因同支氣管空氣征一樣，為癌細(xì)胞呈伏壁生長，部分肺泡腔和細(xì)支氣管未被腫瘤組織填充，再加上腫瘤內(nèi)的纖維組織或瘢痕組織的牽拉而擴(kuò)張，常常為氣腫狀態(tài)。多見於腺癌，尤其是肺泡癌。

HRCT顯示空泡征較好；其技術(shù)關(guān)鍵在於薄層腺癌