出血性壞死性腸炎的診治

出血性壞死性腸炎時間：20XX-XX-XX匯報人：醫(yī)學生文獻學習XXXX醫(yī)院出血性壞死性腸炎病因急性出血性壞死性腸炎（acutehemorrhagicnecrotizingenteritis，AHNE）又稱急性壞死性腸炎（acutenecrotizingenteritis，ANE），是以小腸的廣泛出血、壞死為特征的腸道急性蜂窩織炎，病變主要累及空腸和回腸，偶爾也可侵犯十二指腸和結(jié)腸，甚至累及全消化道。臨床上以腹痛、腹瀉、便血、腹脹、嘔吐和發(fā)熱為主要表現(xiàn)，嚴重者可有休克、腸麻痹等中毒癥狀和腸穿孔等并發(fā)癥，是一種危及生命的暴發(fā)性疾病。任何年齡均可發(fā)病，但以學齡前兒童和青少年多見，男性多于女性。四季均可發(fā)病，但高發(fā)于夏秋季節(jié)。ANE的爆發(fā)流行常發(fā)生于蛋白質(zhì)缺乏、食品條件差的地區(qū)。20世紀，國外有兩次本病的爆發(fā)流行，除此之外多為散發(fā)出血性壞死性腸炎病因與機制ANE目前病因尚不明確。目前認為ANE的病因是多病原、多因素造成的，是各種病原或因素發(fā)展到嚴重階段的結(jié)果。研究表明，本病的發(fā)病與產(chǎn)生β毒素的Welchii桿菌（C型產(chǎn)氣莢膜桿菌）感染有關(guān)。ANE的發(fā)病機制可能與腸道過敏反應(yīng)有關(guān)。免疫介導的損傷會導致嚴重的血管炎，進而導致腸壁缺血性損傷。研究認為任何細菌引起腸道不能控制的嚴重感染，最終都有可能導致ANE。

另外，新生兒期窒息缺氧、飲食因素或腸道急性微循環(huán)障礙都可誘發(fā)ANE。出血性壞死性腸炎病理病變位置：主要在空腸或回腸。病變特征：常呈節(jié)段性，嚴重時融合成片。腸管擴張，腔內(nèi)充滿暗紅色血性液體和壞死物質(zhì)。腸壁充血水腫、炎癥細胞浸潤，廣泛出血、壞死和潰瘍形成，甚至穿孔。腹腔內(nèi)可有混濁或血性滲液。出血性壞死性腸炎臨床表現(xiàn)1.病史和誘因：起病急，發(fā)病前多有不潔飲食或暴飲暴食史。受冷、勞累、腸道蛔蟲感染及營養(yǎng)不良為誘因因素。2.主要癥狀：急性腹痛、腹脹、嘔吐、腹瀉、便血和全身中毒癥狀。3.嚴重情況：腸壞死或穿孔時出現(xiàn)腹膜炎征象，嚴重者出現(xiàn)中毒性休克。出血性壞死性腸炎臨床表現(xiàn)具體表現(xiàn)（1）腹痛：既是首發(fā)癥狀又是主要癥狀。突然出現(xiàn)，多在臍周或中上腹陣發(fā)性絞痛，后逐漸轉(zhuǎn)為全腹或右下腹持續(xù)性劇痛，陣發(fā)性加劇。一般在1～3天后加重，重者可產(chǎn)生腹膜刺激癥狀，在血便消失后減輕，可為最后消失的癥狀。出血性壞死性腸炎臨床表現(xiàn)具體表現(xiàn)（2）腹瀉與便血：糞便初為糊狀而帶糞質(zhì)，其后漸為黃水樣，每日數(shù)次至十數(shù)次不等，無明顯里急后重感。少數(shù)腹瀉嚴重者可出現(xiàn)脫水和代謝性酸中毒等。約12～72小時后可出現(xiàn)血便。便血是本病特征之一，發(fā)生率可達67%～80%。出血量少者糞便呈棕褐色，稍多者呈洗肉水樣，赤豆湯樣，甚至可呈鮮血狀或暗紅色血塊，糞質(zhì)少無黏液和膿液，具難聞的腥臭味。嚴重者一天出血量多達數(shù)百毫升。腹瀉和便血時間短者僅1～2天，長者可達1個月余，且可呈間歇發(fā)作，或反復(fù)多次發(fā)作。嚴重病例后期因中毒癥狀嚴重，發(fā)生麻痹性腸梗阻時便次減少，甚至停止，但肛門指檢多能發(fā)現(xiàn)血便為本病的特征之一。出血性壞死性腸炎臨床表現(xiàn)具體表現(xiàn)（3）全身中毒癥狀：起病后不久即出現(xiàn)發(fā)熱，一般在38～39℃左右，少數(shù)可達40℃以上，持續(xù)4～7天后漸退，偶有長達2～3周者。中毒癥狀嚴重者可出現(xiàn)抽搐、昏迷，也可出現(xiàn)四肢厥冷、皮膚暗紫花紋、血壓下降、中毒性休克。出血性壞死性腸炎臨床表現(xiàn)具體表現(xiàn)（4）腹部體征：胃腸道癥狀雖重，但腹部體征卻相對較少。體檢可有腹部膨隆，可見腸型。觸診腹軟或有輕度壓痛，但也可有明顯壓痛、腹肌緊張和反跳痛，提示急性腹膜炎。移動性濁音可陽性，也可抽出血性腹水。腸鳴音早期亢進，有腸梗阻時可聞及氣過水聲或金屬音。腹膜炎明顯時，腸鳴音減弱或消失。出血性壞死性腸炎臨床表現(xiàn)具體表現(xiàn)（5）其他：常伴惡心、嘔吐（常為黃水，嚴重者呈咖啡樣或血水樣），少數(shù)病人以血便為主要癥狀，腹痛不明顯。出血性壞死性腸炎診斷與鑒別診斷ANE的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合實驗室檢查和輔助檢查。本病的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)：有不潔飲食、暴飲暴食史，突然腹痛、腹瀉、便血和嘔吐，伴有中度發(fā)熱，或突然腹痛后出現(xiàn)休克癥狀或出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，應(yīng)考慮本病的可能，特別是呈腥臭味的洗肉水樣便而無明顯里急后重者。需要與腸套疊、克羅恩病、中毒性細菌性痢疾、急性腸梗阻等疾病相鑒別。還要排除心肌炎、糖尿病酮癥酸中毒、IgA血管炎、大葉性肺炎等等消化道外的疾病所致消化道癥狀。出血性壞死性腸炎診斷與鑒別診斷該病因腸管范圍、病變部位不同，臨床癥狀和體征輕重不一，又缺乏特異性診斷手段，故早期易誤診。早期的臨床表現(xiàn)非危重，診斷不及時常常治療不力，而病情變化多樣，發(fā)展迅速，當有明顯腹膜炎或腹部X線平片有陽性表現(xiàn)及腹腔穿刺有陳舊性液體或血性液體時，患者已多有腸壞死和中毒性休克，增加了診斷和治療的困難。所以需要綜合分析輔助檢查結(jié)果與臨床癥狀及體征，動態(tài)觀察病情變化，擴展診斷思路，提高早期診斷率。出血性壞死性腸炎輔助檢查1.血常規(guī)：外周血白細胞增多，以中性粒細胞增多為主，常有核左移。紅細胞及血紅蛋白常降低，嗜酸性粒細胞及血小板常減少。腸壞死或腹膜炎時可出現(xiàn)類白血病反應(yīng)，核左移明顯，部分出現(xiàn)中毒性顆粒。2.糞便檢查：外觀呈暗紅或鮮紅色，或隱血試驗強陽性，鏡下見大量紅細胞，偶見脫落的腸黏膜?？捎猩倭炕蛑辛堪准毎?.糞便培養(yǎng)：糞便培養(yǎng)部分病例可有Welchii桿菌、大腸桿菌等生長。Welchii桿菌的分離培養(yǎng)需做厭氧菌培養(yǎng)。但需時較長，一般要7～10日。4.尿常規(guī)：可有蛋白尿、紅細胞、白細胞及管型。部分病例尿液淀粉酶升高。出血性壞死性腸炎輔助檢查5.影像學檢查（1）X線檢查：腹部平片可見中腹或上腹部腸管充氣、擴張，黏膜皺襞模糊、粗糙，腸壁水腫增厚，腸間隙增寬。立位片中有大小不等的液平面。腸穿孔者可有氣腹。在急性期禁做胃腸鋇餐或鋇灌腸檢查，以免誘發(fā)腸穿孔。注意：①

腹部X線平片發(fā)現(xiàn)氣腹不一定全是消化道穿孔，可能是縱隔氣腫或腹腔產(chǎn)氣菌感染所致。②

沒有氣腹也不能除外消化道穿孔，可能是低位穿孔或小穿孔被網(wǎng)膜、假膜覆蓋包裹。為提高診斷率，可以其他影像技術(shù)。出血性壞死性腸炎輔助檢查5.影像學檢查（2）超聲檢查：可見病變部位小腸腸壁有不同程度局限性增厚、腫脹、回聲減低，呈「雙層」壁，多呈節(jié)段性跳躍式分布。該段腸腔相對狹窄、變細，腸壁蠕動明顯減弱，腹腔內(nèi)腸系膜淋巴結(jié)明顯腫大，呈集群串珠樣分布。優(yōu)點：可重復(fù)多次追蹤復(fù)查，動態(tài)觀察患者病情變化和治療效果，及時把握手術(shù)時機。出血性壞死性腸炎輔助檢查5.影像學檢查（3）腹部CT：診斷腸穿孔準確率較高，特別是與胃腸道壁有關(guān)的感染性或炎性、腫瘤性或創(chuàng)傷性者，加碘靜脈造影劑可以幫助檢測病理。多層螺旋CT通過特定的空氣分布（門靜脈周圍空氣和膈下空氣）和強預(yù)測因子（灶壁缺損和腹水）準確預(yù)測腸穿孔部位，從而改變治療計劃的。出血性壞死性腸炎臨床分型1.胃腸炎型：見于疾病的早期，病變僅累及黏膜和黏膜下層時，有腹痛、水樣便、低熱，可伴惡心嘔吐，便血不明顯。腹部X線平片示小腸充氣、擴張，腸曲間隙增寬。2.中毒性休克型：全身中毒癥狀為主，出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、神志淡漠、嗜睡、譫語、休克等表現(xiàn)，常在發(fā)病1～5天內(nèi)發(fā)生。3.腹膜炎型：隨著漿肌層病變加重，腸內(nèi)細菌毒素外滲或局部出現(xiàn)全層壞死，則發(fā)展成腹膜炎。有明顯腹痛、惡心嘔吐、腹脹及急性腹膜炎征象，受累腸壁壞死或穿孔，腹腔內(nèi)有血性滲出液。4.腸梗阻型：病變以漿肌層為主時，因腸管肌層嚴重受損而浸潤腫脹，腸管變僵直，喪失蠕動能力，有腹脹、腹痛、嘔吐頻繁，排便排氣停止，腸鳴音消失，出現(xiàn)鼓腸，有腸型。腹部X線檢查見多個液平面。5.腸出血型：病變黏膜廣泛壞死脫落時，以血水樣或暗紅色血便為主，量可多達1～2L，明顯貧血、脫水及急性大出血體征。出血性壞死性腸炎治療1.非手術(shù)治療：（1）疑診時即應(yīng)禁食，腹脹者應(yīng)早做胃腸減壓。禁食輕者7～8天，重者14～21天，待腹脹消失和腹痛減輕，腹部體征基本消失，無便血或大便隱血轉(zhuǎn)陰，臨床一般情況明顯好轉(zhuǎn)，方可給予易消化、無刺激性流質(zhì)飲食，逐漸過渡到半流質(zhì)、軟食乃至正常飲食。出血性壞死性腸炎治療1.非手術(shù)治療：（2）維持內(nèi)環(huán)境平衡，糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂，必要時輸血。在禁食期間應(yīng)予靜脈輸入高營養(yǎng)液，如10%～25%葡萄糖液、復(fù)方氨基酸液、水解蛋白，以及維生素B、維生素C及鈣劑。兒童補液量約每日80～100ml/kg，成人每日2000～3000ml。防治低血鉀和酸中毒。對重癥患者及嚴重貧血、營養(yǎng)不良者，可施以全胃腸外營養(yǎng)（TPN）。出血性壞死性腸炎治療1.非手術(shù)治療：（3)抗生素的應(yīng)用：由于本病與細菌感染有關(guān)，選用適當?shù)目股乜刂颇c道內(nèi)細菌感染，有利于減輕腸道損害。常用第三代頭孢菌素如頭孢呋辛、頭孢曲松和第三代喹諾酮類藥物如環(huán)丙沙星等，抗厭氧菌感染宜用甲硝唑或替硝唑。一般選兩種聯(lián)合應(yīng)用。給藥途徑以靜脈滴入為宜，療程至少1周以上。出血性壞死性腸炎治療1.非手術(shù)治療：（4）防治膿毒血癥和中毒性休克。迅速補充有效循環(huán)血容量是治療休克的關(guān)鍵。除補充晶體溶液外，應(yīng)適當輸血漿、新鮮全血或人體血清白蛋白等膠體液。酌情應(yīng)用血管活性藥物以保持正常的血壓，如多巴胺、間羥胺、山莨菪堿（654-2）等。出血性壞死性腸炎治療1.非手術(shù)治療：（5）腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：在高熱、中毒休克時可以使用，原則是短期、大量、靜脈給藥。兒童每日用氫化可的松4～8mg/kg，或地塞米松1～2.5mg；成人每日用氫化可的松200～300mg，或地塞米松5～20mg。一般用3～5天即停藥。出血性壞死性腸炎治療1.非手術(shù)治療：（6）抗毒血清：采用Welchii桿菌抗毒血清42

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000U靜脈滴注治療本病，有較好療效，但臨床上未廣泛使用。出血性壞死性腸炎治療1.非手術(shù)治療：（7）其他藥物治療：①微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)腸道菌群，可選用雙歧桿菌活菌（麗珠腸樂）1億活菌口服。②吸附腸道內(nèi)毒素可用液狀石蠟20ml/d或雙面體蒙脫石（思密達，6～9g/d）口服或胃管內(nèi)注入。③補充胰蛋白酶可水解β毒素，減少其吸收，并可清除腸道壞死組織。常用胰蛋白酶0.6～0.9g口服，每日3次，對重癥者可肌內(nèi)注射1000～2000U，每日1～2次。④驅(qū)蟲治療：疑為或診斷為腸蛔蟲感染者在出血停止、全身情況改善后應(yīng)施以驅(qū)蟲治療，可用左旋咪唑150mg口服，日2次，連用2天。出血性壞死性腸炎治療1.非手術(shù)治療：（8）對癥處理：高熱時物理降溫，或加用解熱藥；吸氧；腹痛較劇者可用阿托品、羅痛定（rotundine，顱通定）肌注，必要時用哌替啶50～100mg肌注；嚴重腹脹和頻繁嘔吐者，應(yīng)行胃腸減壓。出血性壞死性腸炎治療2.手術(shù)適應(yīng)證：①診斷不明，不能排除其他急需手術(shù)治療的急腹癥者；②有明顯腹膜炎表現(xiàn)，疑有腸壞死、腸穿孔者；③腹腔診斷性穿刺證明有膿性或血性液體者；④腹脹嚴重，胃腸減壓無效