DB3205-T 1103-2023 慢性阻塞性肺疾病高危人群健康管理服務(wù)規(guī)范

CCSC50蘇DB32052023-12-21發(fā)布蘇州市市場(chǎng)監(jiān)督管理局發(fā)布DB3205/T1103—2023前言 2規(guī)范性引用文件 3術(shù)語(yǔ)和定義 4組織分工 5服務(wù)內(nèi)容 5.1總體要求 5.2服務(wù)對(duì)象 5.3高危篩查 5.4入組 5.5登記和隨訪管理 5.6健康教育 6評(píng)價(jià)與改進(jìn) 附錄A（資料性）慢阻肺高危人群檔案登記表 4附錄B（資料性）慢阻肺高危人群隨訪表 5附錄C（規(guī)范性）篩查流程 7附錄D（規(guī)范性）隨訪管理流程 8附錄E（資料性）篩查問(wèn)卷 9附錄F（規(guī)范性）肺功能檢查操作規(guī)范 10附錄G（資料性）知情同意書(shū) 11附錄H（資料性）服務(wù)滿意度調(diào)查表 12參考文獻(xiàn) DB3205/T1103—2023本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件由蘇州市衛(wèi)生健康委員會(huì)提出。本文件由蘇州市衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)歸口。本文件起草單位：蘇州市疾病預(yù)防控制中心、張家港市疾病預(yù)防控制中心。本文件主要起草人：陸艷、邱晶、沈臘梅、王臨池、張正姬、黃春妍、韋曉淋、華鈺潔、胡佳、吳學(xué)飛、金玲玲。1DB3205/T1103—2023慢性阻塞性肺疾病高危人群健康管理服務(wù)規(guī)范本文件規(guī)定了社區(qū)慢性阻塞性肺疾病高危人群健康管理服務(wù)的組織分工、服務(wù)內(nèi)容、評(píng)價(jià)與改進(jìn)等內(nèi)容的要求，描述了對(duì)應(yīng)的證實(shí)方法。本文件適用于疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)慢性阻塞性肺疾病高危人群提供規(guī)范性健康管理服務(wù)。2規(guī)范性引用文件本文件無(wú)規(guī)范性引用文件。3術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。3.1慢性阻塞性肺疾病ChronicObstructivePulmonaryDisease是一種異質(zhì)性肺部狀態(tài)，以慢性呼吸道癥狀（呼吸困難、咳嗽、咳痰）為特征，是由于氣道異常（支氣管炎，細(xì)支氣管炎）和（或）肺泡異常（肺氣腫）導(dǎo)致的持續(xù)性（常為進(jìn)展性）氣流阻塞。3.2危險(xiǎn)因素riskfactor泛指能引起某特定不良結(jié)局，或使其發(fā)生的概率增加的因子。4組織分工4.1疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)4.1.1各區(qū)（市）疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)提供技術(shù)支持、業(yè)務(wù)指導(dǎo)，組織轄區(qū)內(nèi)基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展慢性阻塞性肺疾病(以下簡(jiǎn)稱慢阻肺)高危人群健康管理技能培訓(xùn)，一年不少于1次，協(xié)同開(kāi)展慢阻肺高危人群篩查、隨訪管理及健康教育等服務(wù)。4.1.2應(yīng)做好慢阻肺高危人群健康管理服務(wù)工作的質(zhì)量控制包括隨訪規(guī)范性和數(shù)據(jù)完整性等內(nèi)容，結(jié)合其他慢性病常規(guī)工作，質(zhì)量控制每半年開(kāi)展1次。4.2基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)4.2.1組織基層醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展慢阻肺高危人群健康管理技能培訓(xùn)，一年不少于1次。4.2.2按照規(guī)范要求實(shí)施慢阻肺高危人群篩查、登記及隨訪工作，隨訪時(shí)主動(dòng)告知服務(wù)內(nèi)容，加大宣傳力度，提高服務(wù)對(duì)象的參與性。慢阻肺高危人群管理開(kāi)展服務(wù)應(yīng)滿足以下條件：a）慢阻肺高危人群規(guī)范管理率要達(dá)到60%,每年完成2次隨訪、1次肺功能檢查和1次綜合評(píng)估；2DB3205/T1103—2023b）每年至少開(kāi)展1次慢阻肺宣傳活動(dòng)和1次知識(shí)講座。4.2.3明確數(shù)據(jù)采集負(fù)責(zé)人，每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入慢阻肺高危人群登記表(見(jiàn)表A.1)和隨訪管理表(見(jiàn)表B.1)中。5服務(wù)內(nèi)容5.1總體要求按照附錄C的圖C.1和附錄D的圖D.1分別開(kāi)展慢阻肺高危篩查和隨訪管理工作。5.2服務(wù)對(duì)象5.2.1依據(jù)慢阻肺的危險(xiǎn)因素及診斷標(biāo)準(zhǔn)，服務(wù)對(duì)象應(yīng)從40-69歲常住居民中選擇確定。5.2.2參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺功能專業(yè)組發(fā)布的《肺功能檢查指南》中肺功能檢查禁忌癥設(shè)定以下排除條件，如有以下任一條件都應(yīng)排除：——慢阻肺以外其它具有咳嗽、咯痰和喘息癥狀的疾病者，如支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、彌漫性泛細(xì)支氣管炎、充血性心力衰竭和惡性腫瘤等；——合并有心、肝、腎等嚴(yán)重疾病或精神疾病者；——妊娠或哺乳期婦女；——整體身體狀況較差，預(yù)計(jì)生存期小于半年者。5.3高危篩查5.3.1符合高危人群判定條件，即對(duì)目標(biāo)人群先開(kāi)展慢阻肺自我篩查問(wèn)卷（COPD-SQ)（見(jiàn)表E.1）調(diào)查，選擇問(wèn)卷總分≥16分的人群進(jìn)行肺功能檢查，檢查結(jié)果是以下兩種情況之一時(shí)均判定為慢阻肺高a）使用支氣管舒張劑之前肺功能檢查FEV1/FVC≥70%；b）使用支氣管舒張劑前FEV1/FVC<70%但使用支氣管舒張劑后FEV1/FVC≥70%。5.3.2篩查結(jié)束時(shí)應(yīng)告知參與人員篩查結(jié)果，同時(shí)了解高危個(gè)體的危險(xiǎn)因素暴露情況及疾病特征。5.3.3肺功能檢查應(yīng)按照附錄F的圖F.1實(shí)施，檢查結(jié)果應(yīng)符合附錄F的表F.1的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)務(wù)人員操作時(shí)應(yīng)對(duì)檢查對(duì)象給予耐心指導(dǎo)并做示范，以增加其配合度，提高檢查結(jié)果質(zhì)量。5.3.4應(yīng)將使用支氣管舒張劑前FEV1/FVC＜70%且支氣管舒張后仍FEV1/FVC＜70%的人群，擬診斷為慢阻肺患者人群，推薦到上級(jí)醫(yī)院呼吸專科醫(yī)生處就診，確定慢阻肺病診斷和治療方案。5.4入組與符合5.3判定條件的高危人群簽訂知情同意書(shū)（參考附錄G并采集以下信息：a）個(gè)人史、現(xiàn)病史、既往史、家族史等病史信息；b）身高、體重、有否桶狀胸、心率、呼吸頻率等體格檢查信息；c）肺通氣功能檢查（含支氣管舒張?jiān)囼?yàn)）或其他輔助檢查如血常規(guī)、放射檢查等實(shí)驗(yàn)室檢查信息。5.5登記和隨訪管理5.5.1登記開(kāi)展慢阻肺高危人群管理的基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，應(yīng)將所轄地區(qū)慢阻肺高危人群的基本信息、診斷信息等內(nèi)容進(jìn)行登記，登記表參考附錄A的表A.1。3DB3205/T1103—20235.5.2隨訪5.5.2.1隨訪方式結(jié)合常規(guī)社區(qū)診療服務(wù)，根據(jù)實(shí)際情況，采取面對(duì)面、電話隨訪等多種形式開(kāi)展隨訪服務(wù)。5.5.2.2隨訪要求每半年隨訪一次，對(duì)服務(wù)對(duì)象以下的生存狀態(tài)分別開(kāi)展調(diào)查：a）對(duì)存活并能隨訪到的服務(wù)對(duì)象，隨訪包括詢問(wèn)慢阻肺高危人群的癥狀、用藥情況、主要危險(xiǎn)因素暴露等內(nèi)容；b）對(duì)已經(jīng)死亡的服務(wù)對(duì)象，結(jié)合死因監(jiān)測(cè)報(bào)告系統(tǒng)的信息，了解其死亡時(shí)間、死亡原因和死亡地點(diǎn)，完善隨訪管理表(參考附錄B的表B.1)，后終止隨訪；c）對(duì)去向未知的服務(wù)對(duì)象，經(jīng)與知情人聯(lián)系等多途徑查找，一年隨訪不到確定為失訪，終止隨訪。5.5.2.3綜合評(píng)估對(duì)首次入組或隨訪滿一年的慢阻肺高危人群需進(jìn)行1次綜合評(píng)估，主要是對(duì)肺功能、吸煙情況、高危因素等的評(píng)估，具體內(nèi)容參考附錄B的表B.1，根據(jù)評(píng)估結(jié)果提供相應(yīng)的健康指導(dǎo)與建議。5.6健康教育5.6.1高危篩查時(shí)，采用發(fā)放宣傳資料、播放宣傳視頻等方式，倡導(dǎo)慢阻肺高危人群定期開(kāi)展肺功能檢查、遠(yuǎn)離慢阻肺危險(xiǎn)因素、自我監(jiān)測(cè)癥狀等。5.6.2結(jié)合隨訪調(diào)查信息，對(duì)慢阻肺高危人群進(jìn)行個(gè)性化健康教育與指導(dǎo)。5.6.3結(jié)合慢阻肺宣傳日，通過(guò)廣播、視頻、海報(bào)等方式，開(kāi)展慢阻肺防控知識(shí)、肺功能檢測(cè)的宣傳，開(kāi)辦慢阻肺相關(guān)知識(shí)講座。6評(píng)價(jià)與改進(jìn)6.1滿意度調(diào)查對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行一年一次的服務(wù)滿意度調(diào)查，調(diào)查問(wèn)卷參考附錄H的表H.1。6.2改進(jìn)措施對(duì)滿意度調(diào)查問(wèn)卷中存在的問(wèn)題采取相應(yīng)的措施改進(jìn)。4DB3205/T1103—2023（資料性）慢阻肺高危人群檔案登記表慢阻肺高危人群專項(xiàng)檔案登記表見(jiàn)表A.1。表A.1慢阻肺高危人群專項(xiàng)檔案登記表兄BMI（Kg/m2）使用支氣管擴(kuò)張劑后肺功能檢查結(jié)果：1.FEV1/FVC：□慢阻肺高危人群□慢阻肺患者DB3205/T1103—2023（資料性）慢阻肺高危人群隨訪表慢阻肺高危人群隨訪管理表見(jiàn)表B.1。表B.1慢阻肺高危人群隨訪管理表）：Q22(不記分)冬季室內(nèi)煤火取暖時(shí)間（年）年;工作中接觸粉塵/刺激性氣體嗎？□有年，□無(wú)；家庭成員吸煙：□有□無(wú)；是否常有呼吸道感染病史：□有□無(wú)；是否從事家庭烹調(diào)：□是□否6DB3205/T1103—2023表B.1慢阻肺高危人群隨訪管理表（續(xù)）本次隨訪醫(yī)生姓名：本次隨訪4.每次隨訪結(jié)束前都應(yīng)填寫(xiě)本次隨訪醫(yī)生DB3205/T1103—2023篩查流程慢阻肺高危篩查流程圖見(jiàn)圖C.1。圖C.1慢阻肺高危篩查流程圖8DB3205/T1103—2023隨訪管理流程慢阻肺高危人群隨訪管理流程見(jiàn)圖D.1。圖D.1慢阻肺高危人群隨訪管理流程圖9DB3205/T1103—2023篩查問(wèn)卷慢阻肺自我篩查問(wèn)卷(COPD-SQ)表見(jiàn)表E.1。表E.1慢阻肺自我篩查問(wèn)卷(COPD-SQ)037）＝012），），），7410是3否0023是1否0是2否0DB3205/T1103—2023（規(guī)范性）肺功能檢查操作規(guī)范肺功能檢查操作流程圖見(jiàn)圖F.1。圖F.1肺功能檢查操作流程肺功能檢查報(bào)告質(zhì)量控制規(guī)范要點(diǎn)見(jiàn)表F.1。表F.1肺功能檢查報(bào)告質(zhì)量控制規(guī)范要點(diǎn)流量指標(biāo)-用力呼出x％肺活量時(shí)的瞬間呼氣流量：FEF25%、FEF50%、FEF75%、MMEF(25注：一定是先看檢查的流量一容積曲線是否符合質(zhì)量控制要求，再看肺功DB3205/T1103—2023（資料性）知情同意書(shū)慢阻肺高危人群健康管理服務(wù)知情同意書(shū)您好！慢性阻塞性肺疾?。ê?jiǎn)稱慢阻肺）是一種常見(jiàn)的以持續(xù)性呼吸道癥狀和氣流受限為特征的可預(yù)防和治療的疾病，可進(jìn)一步發(fā)展為肺心病、呼吸衰竭，甚至死亡。為降低慢阻肺疾病進(jìn)展的概率和速度，降低過(guò)早死亡率，提高生活質(zhì)量，減少醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，現(xiàn)特邀您參加本次慢阻肺高危人群健康管理項(xiàng)目，探索適合我市社區(qū)開(kāi)展的慢阻肺高危人群健康管理技術(shù)體系。您參加后可享有家庭醫(yī)生的一年2次隨訪，包括慢阻肺運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)、戒煙指導(dǎo)、疫苗接種指導(dǎo)及免費(fèi)肺功能檢測(cè)等內(nèi)容。參與肺功能項(xiàng)目的檢查，最好不要空腹，需要您盡最大努力的吸氣和呼吸，這個(gè)過(guò)程存在一定的難度，尤其是老年人配合度可能不佳，有一定的失敗率，需要您克服困難，積極配合。同時(shí)在檢測(cè)過(guò)程中，因?yàn)樾枰磸?fù)吸氣和呼氣，可能出現(xiàn)頭暈、頭痛、手腳麻木等，休息后可自行緩解。本項(xiàng)目不會(huì)給您增加超出常規(guī)診療以外的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)身體不會(huì)造成任何不良影響。我們將妥善保管您此次參與慢阻肺高危人群健康管理項(xiàng)目信息，您的信息不會(huì)透露給外部成員，不會(huì)用于商業(yè)用途，您的姓名和其它可以識(shí)別您的資料絕不會(huì)出現(xiàn)在任何的調(diào)查報(bào)告上。參與本研究您是完全自愿的，您不會(huì)承擔(dān)任何風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用。您有權(quán)力拒絕參加或隨時(shí)退出。非常感謝您的參與！※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※知情同意簽字我已經(jīng)閱讀了本知情同意書(shū)，并且管理醫(yī)生已經(jīng)將此次研究的目的、內(nèi)容、風(fēng)險(xiǎn)和受益情況向我作了詳細(xì)的解釋說(shuō)明，對(duì)我詢問(wèn)的所有問(wèn)題也給予了解答，我已了解此項(xiàng)研究，我自愿參加本項(xiàng)目，并簽字。服務(wù)對(duì)象（簽名）：簽字時(shí)間：年月日現(xiàn)住址：服務(wù)醫(yī)生簽名：日期：年月日DB3205/T1103—2023（資料性）服務(wù)滿意度調(diào)查表慢阻肺高危人群健康管理服務(wù)滿意度調(diào)查表見(jiàn)表H.1。表H.1慢阻肺高危人群健康管理服務(wù)滿意度調(diào)查表1012320123301234您對(duì)醫(yī)務(wù)人員提供的慢阻肺高危人群健康管012350123DB3205/T1103—2023參考文獻(xiàn)[1]GOLD慢性阻塞性肺疾病防治全球倡議,2023版[2]王辰.中國(guó)慢性阻塞性肺疾病健康管理規(guī)范（2021)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2022年[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組等.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2021年[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺功能專