職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記表

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記表尊敬的職工：一、基本信息1.姓名：請(qǐng)?zhí)顚懩娜?，包括姓氏和名字?.性別：請(qǐng)選擇您的性別，如男或女。3.出生日期：請(qǐng)?zhí)顚懩某錾暝氯眨袷綖閅YYYMMDD。4.身份證號(hào)碼：請(qǐng)?zhí)顚懩纳矸葑C號(hào)碼，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。5.聯(lián)系電話：請(qǐng)?zhí)顚懩穆?lián)系電話，以便我們與您聯(lián)系。6.電子郵箱：請(qǐng)?zhí)顚懩碾娮余]箱地址，以便我們向您發(fā)送相關(guān)信息。二、工作信息1.單位名稱：請(qǐng)?zhí)顚懩趩挝坏拿Q。2.單位地址：請(qǐng)?zhí)顚懩趩挝坏牡刂?，包括省、市、區(qū)（縣）和詳細(xì)地址。3.職位：請(qǐng)?zhí)顚懩穆毼换驆徫幻Q。4.入職日期：請(qǐng)?zhí)顚懩肼毜娜掌?，格式為YYYYMMDD。5.離職日期（如有）：如果您已經(jīng)離職，請(qǐng)?zhí)顚戨x職的日期，格式為YYYYMMDD。三、參保信息1.參保類型：請(qǐng)選擇您參加的醫(yī)療保險(xiǎn)類型，如基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等。2.參保日期：請(qǐng)?zhí)顚懩_(kāi)始參加醫(yī)療保險(xiǎn)的日期，格式為YYYYMMDD。3.參保費(fèi)用：請(qǐng)?zhí)顚懩吭聭?yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。4.繳費(fèi)方式：請(qǐng)選擇您的繳費(fèi)方式，如銀行代扣、現(xiàn)金繳納等。四、其他信息1.既往病史：請(qǐng)?zhí)顚懩欠裼腥魏渭韧∈罚缬?，?qǐng)?jiān)敿?xì)描述。2.特殊情況：如果您有任何特殊情況，如慢性病、殘疾等，請(qǐng)?jiān)诖颂幷f(shuō)明。五、聲明與承諾1.本人承諾所填寫的信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，如有虛假或隱瞞，愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。2.本人同意將個(gè)人信息用于醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)事宜，并遵守相關(guān)隱私保護(hù)規(guī)定。請(qǐng)仔細(xì)核對(duì)所填寫的信息，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。如有任何疑問(wèn)或需要幫助，請(qǐng)隨時(shí)聯(lián)系我們的客服人員。感謝您的配合與支持！職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記表尊敬的職工：一、基本信息1.姓名：請(qǐng)?zhí)顚懩娜?，包括姓氏和名字?.性別：請(qǐng)選擇您的性別，如男或女。3.出生日期：請(qǐng)?zhí)顚懩某錾暝氯?，格式為YYYYMMDD。4.身份證號(hào)碼：請(qǐng)?zhí)顚懩纳矸葑C號(hào)碼，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。5.聯(lián)系電話：請(qǐng)?zhí)顚懩穆?lián)系電話，以便我們與您聯(lián)系。6.電子郵箱：請(qǐng)?zhí)顚懩碾娮余]箱地址，以便我們向您發(fā)送相關(guān)信息。二、工作信息1.單位名稱：請(qǐng)?zhí)顚懩趩挝坏拿Q。2.單位地址：請(qǐng)?zhí)顚懩趩挝坏牡刂罚ㄊ?、市、區(qū)（縣）和詳細(xì)地址。3.職位：請(qǐng)?zhí)顚懩穆毼换驆徫幻Q。4.入職日期：請(qǐng)?zhí)顚懩肼毜娜掌?，格式為YYYYMMDD。5.離職日期（如有）：如果您已經(jīng)離職，請(qǐng)?zhí)顚戨x職的日期，格式為YYYYMMDD。三、參保信息1.參保類型：請(qǐng)選擇您參加的醫(yī)療保險(xiǎn)類型，如基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等。2.參保日期：請(qǐng)?zhí)顚懩_(kāi)始參加醫(yī)療保險(xiǎn)的日期，格式為YYYYMMDD。3.參保費(fèi)用：請(qǐng)?zhí)顚懩吭聭?yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。4.繳費(fèi)方式：請(qǐng)選擇您的繳費(fèi)方式，如銀行代扣、現(xiàn)金繳納等。四、其他信息1.既往病史：請(qǐng)?zhí)顚懩欠裼腥魏渭韧∈?，如有，?qǐng)?jiān)敿?xì)描述。2.特殊情況：如果您有任何特殊情況，如慢性病、殘疾等，請(qǐng)?jiān)诖颂幷f(shuō)明。五、聲明與承諾1.本人承諾所填寫的信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，如有虛假或隱瞞，愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。2.本人同意將個(gè)人信息用于醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)事宜，并遵守相關(guān)隱私保護(hù)規(guī)定。六、附加信息1.家庭成員：請(qǐng)?zhí)顚懩募彝コ蓡T信息，包括姓名、關(guān)系、出生日期等。2.急救聯(lián)系人：請(qǐng)?zhí)顚懩募本嚷?lián)系人信息，包括姓名、關(guān)系、聯(lián)系電話等。3.醫(yī)療保險(xiǎn)卡號(hào)：如有，請(qǐng)?zhí)顚懩尼t(yī)療保險(xiǎn)卡號(hào)。七、簽名與日期2.簽名日期：請(qǐng)?zhí)顚懞灻掌?，格式為YYYYMMDD。請(qǐng)仔細(xì)核對(duì)所填寫的信息，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。如有任何疑問(wèn)或需要幫助，請(qǐng)隨時(shí)聯(lián)系我們的客服人員。感謝您的配合與支持！職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記表尊敬的職工：一、基本信息1.姓名：請(qǐng)?zhí)顚懩娜?，包括姓氏和名字?.性別：請(qǐng)選擇您的性別，如男或女。3.出生日期：請(qǐng)?zhí)顚懩某錾暝氯?，格式為YYYYMMDD。4.身份證號(hào)碼：請(qǐng)?zhí)顚懩纳矸葑C號(hào)碼，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。5.聯(lián)系電話：請(qǐng)?zhí)顚懩穆?lián)系電話，以便我們與您聯(lián)系。6.電子郵箱：請(qǐng)?zhí)顚懩碾娮余]箱地址，以便我們向您發(fā)送相關(guān)信息。二、工作信息1.單位名稱：請(qǐng)?zhí)顚懩趩挝坏拿Q。2.單位地址：請(qǐng)?zhí)顚懩趩挝坏牡刂罚ㄊ?、市、區(qū)（縣）和詳細(xì)地址。3.職位：請(qǐng)?zhí)顚懩穆毼换驆徫幻Q。4.入職日期：請(qǐng)?zhí)顚懩肼毜娜掌冢袷綖閅YYYMMDD。5.離職日期（如有）：如果您已經(jīng)離職，請(qǐng)?zhí)顚戨x職的日期，格式為YYYYMMDD。三、參保信息1.參保類型：請(qǐng)選擇您參加的醫(yī)療保險(xiǎn)類型，如基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等。2.參保日期：請(qǐng)?zhí)顚懩_(kāi)始參加醫(yī)療保險(xiǎn)的日期，格式為YYYYMMDD。3.參保費(fèi)用：請(qǐng)?zhí)顚懩吭聭?yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。4.繳費(fèi)方式：請(qǐng)選擇您的繳費(fèi)方式，如銀行代扣、現(xiàn)金繳納等。四、其他信息1.既往病史：請(qǐng)?zhí)顚懩欠裼腥魏渭韧∈?，如有，?qǐng)?jiān)敿?xì)描述。2.特殊情況：如果您有任何特殊情況，如慢性病、殘疾等，請(qǐng)?jiān)诖颂幷f(shuō)明。五、聲明與承諾1.本人承諾所填寫的信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，如有虛假或隱瞞，愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。2.本人同意將個(gè)人信息用于醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)事宜，并遵守相關(guān)隱私保護(hù)規(guī)定。六、附加信息1.家庭成員：請(qǐng)?zhí)顚懩募彝コ蓡T信息，包括姓名、關(guān)系、出生日期等。2.急救聯(lián)系人：請(qǐng)?zhí)顚懩募本嚷?lián)系人信息，包括姓名、關(guān)系、聯(lián)系電話等。3.醫(yī)療保險(xiǎn)卡號(hào)：如有，請(qǐng)?zhí)顚懩尼t(yī)療保險(xiǎn)卡號(hào)。七、簽名與日期