醫(yī)療美容手術風險告知及免責協(xié)議書

醫(yī)療美容手術風險告知及免責協(xié)議書合同編號：__________甲方（醫(yī)療機構）：名稱：____________________資質：____________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________地址：________________聯(lián)系方式：________________一、引言1.協(xié)議背景本協(xié)議旨在明確甲乙雙方在醫(yī)療美容手術中的權利和義務，保證手術的順利進行和雙方的合法權益。乙方自愿選擇在甲方進行醫(yī)療美容手術，甲方將根據乙方的需求和實際情況，為乙方提供相應的醫(yī)療美容服務。二、定義與解釋1.相關術語定義（1）“醫(yī)療美容手術”指通過手術、藥物、醫(yī)療器械以及其他具有創(chuàng)傷性或者侵入性的醫(yī)學技術方法對人的容貌和人體各部位形態(tài)進行的修復與再塑。（2）“并發(fā)癥”指在醫(yī)療美容手術過程中或術后出現(xiàn)的與手術相關的異常情況，需要進一步治療或處理。（3）“不良反應”指在醫(yī)療美容手術中或術后使用的藥物、醫(yī)療器械等引起的非預期的不良身體反應。2.解釋規(guī)則本協(xié)議的解釋應遵循以下規(guī)則：（1）本協(xié)議的標題僅為方便閱讀而設，不應影響協(xié)議條款的解釋和理解。（2）除非上下文另有明確規(guī)定，本協(xié)議中使用的單數(shù)形式的詞語應包括復數(shù)形式，反之亦然。（3）本協(xié)議中提及的法律法規(guī)應包括其修訂、補充或重新制定的版本。三、患者基本信息1.患者個人信息乙方確認其提供的個人信息真實、準確、完整，包括但不限于姓名、性別、年齡、身份證號碼、聯(lián)系地址、聯(lián)系電話等。乙方應在個人信息發(fā)生變更時及時通知甲方。2.聯(lián)系人信息乙方應指定一名聯(lián)系人，并提供其姓名、聯(lián)系電話和與乙方的關系。該聯(lián)系人將在乙方手術期間及術后恢復期間協(xié)助甲方與乙方進行溝通和聯(lián)系。四、醫(yī)療美容項目詳情1.手術項目名稱乙方選擇在甲方進行的醫(yī)療美容手術項目為：____________________。2.手術目的與預期效果（1）乙方進行該手術的目的為：____________________。（2）甲方將根據乙方的需求和實際情況，為乙方制定手術方案，并告知乙方手術可能達到的預期效果。但需要明確的是，手術效果可能會因個體差異而有所不同，甲方無法保證手術效果完全符合乙方的期望。五、手術風險告知1.一般手術風險（1）感染：手術過程中或術后可能發(fā)生感染，導致傷口愈合延遲、局部紅腫、疼痛等癥狀，嚴重時可能需要進一步治療。（2）出血：手術中可能會出現(xiàn)出血情況，少量出血可通過壓迫等方法止血，如出血較多可能需要進行輸血或再次手術止血。（3）麻醉風險：手術需要進行麻醉，麻醉過程中可能會出現(xiàn)過敏反應、呼吸抑制、心跳驟停等意外情況。（4）瘢痕形成：手術后傷口可能會形成瘢痕，瘢痕的大小和形狀因人而異，部分患者可能會出現(xiàn)瘢痕增生或瘢痕疙瘩。（5）其他：手術還可能會出現(xiàn)傷口裂開、脂肪液化、皮膚壞死等一般手術風險。2.特定項目風險（1）針對乙方選擇的具體手術項目，存在以下特定風險：若為眼部整形手術，可能存在雙眼不對稱、眼瞼外翻、視力受損等風險。若為鼻部整形手術，可能存在鼻梁歪斜、呼吸困難、嗅覺異常等風險。若為隆胸手術，可能存在假體移位、包膜攣縮、感染等風險。若為吸脂手術，可能存在皮膚凹凸不平、脂肪栓塞等風險。甲方將向乙方詳細說明上述手術風險，并提供相關的醫(yī)學知識和建議。乙方應認真聽取甲方的告知，對手術風險有充分的認識和理解。六、患者知情同意1.風險理解與認可乙方已充分了解并理解上述手術風險，認識到手術可能存在的不確定性和潛在風險。乙方愿意承擔這些風險，并對可能出現(xiàn)的后果有足夠的心理準備。2.自愿選擇手術乙方經過慎重考慮，自愿選擇在甲方進行上述醫(yī)療美容手術。乙方確認其選擇是基于自身的意愿，而非受到任何外部因素的影響或強迫。七、醫(yī)生職責與義務1.醫(yī)療服務內容甲方將為乙方提供以下醫(yī)療服務：（1）根據乙方的需求和實際情況，制定合理的手術方案。（2）安排具有相應資質和經驗的醫(yī)生為乙方進行手術。（3）在手術前為乙方進行全面的身體檢查，保證乙方身體狀況適合進行手術。（4）在手術過程中，嚴格按照手術操作規(guī)范和流程進行操作，保證手術的安全和有效性。（5）在手術后，為乙方提供必要的護理和康復指導，定期進行復查，及時處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和不良反應。2.專業(yè)注意義務甲方的醫(yī)生在為乙方提供醫(yī)療服務過程中，應盡到專業(yè)注意義務，包括但不限于：（1）具備相應的專業(yè)知識和技能，熟悉手術操作規(guī)范和流程。（2）對乙方的病情進行仔細的評估和診斷，制定合理的治療方案。（3）在手術過程中，保持高度的注意力和謹慎態(tài)度，避免因疏忽或失誤導致乙方受到損害。（4）在手術后，密切觀察乙方的病情變化，及時發(fā)覺并處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和不良反應。八、醫(yī)療機構信息1.機構名稱與資質甲方為____________________（醫(yī)療機構名稱），具有合法的醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證，具備開展相應醫(yī)療美容手術的資質和條件。2.地址與聯(lián)系方式甲方的地址為：____________________，聯(lián)系電話為：____________________。九、費用與支付方式1.手術費用明細乙方選擇的醫(yī)療美容手術項目費用為：____________________元。還可能包括術前檢查費、藥品費、材料費、護理費等其他費用，具體費用明細如下：費用項目金額（元）手術費____________________術前檢查費____________________藥品費____________________材料費____________________護理費____________________其他費用____________________合計：____________________元2.支付方式與時間（1）乙方應在本協(xié)議簽訂后______日內，向甲方支付手術費用的______%作為定金；在手術前______日內，支付手術費用的______%；手術后______日內，支付剩余費用。（2）乙方可以通過以下方式支付費用：現(xiàn)金支付：乙方可以在甲方指定的收費處支付現(xiàn)金。銀行轉賬：乙方可以將費用轉賬至甲方指定的銀行賬戶。其他支付方式：____________________。十、術后注意事項1.護理要求（1）乙方在手術后應按照甲方醫(yī)生的建議進行護理，包括保持傷口清潔、避免劇烈運動、注意飲食等。（2）乙方應按時服用醫(yī)生開具的藥物，如有不適或異常情況，應及時告知甲方醫(yī)生。2.復查安排（1）甲方將為乙方安排術后復查，復查時間分別為手術后______天、______天、______天。乙方應按時到甲方進行復查，以便甲方醫(yī)生及時了解乙方的恢復情況。（2）如乙方未能按時進行復查，可能會影響手術效果的評估和后續(xù)治療方案的制定，乙方應自行承擔相應的后果。十一、并發(fā)癥與不良反應處理1.可能出現(xiàn)的情況在醫(yī)療美容手術過程中或術后，可能會出現(xiàn)一些并發(fā)癥和不良反應，如感染、出血、瘢痕形成、假體移位等。這些情況可能會影響手術效果，甚至對乙方的身體健康造成一定的損害。2.處理措施與責任（1）一旦出現(xiàn)并發(fā)癥或不良反應，甲方將采取積極的治療措施，包括但不限于使用藥物、進行手術等。甲方將盡最大努力減輕乙方的痛苦和損失。（2）如果并發(fā)癥或不良反應是由于甲方的過錯或違反醫(yī)療規(guī)范導致的，甲方將承擔相應的法律責任。但如果并發(fā)癥或不良反應是由于不可抗力、乙方自身的身體狀況或其他不可預見的原因導致的，甲方將不承擔責任。（3）乙方在手術后應按照甲方醫(yī)生的建議進行護理和恢復，如果乙方違反醫(yī)生的建議導致并發(fā)癥或不良反應的發(fā)生或加重，乙方應自行承擔相應的后果。十二、免責條款1.特定情形下的免責范圍（1）如果手術過程中或術后出現(xiàn)的并發(fā)癥或不良反應是由于不可抗力、乙方自身的身體狀況或其他不可預見的原因導致的，甲方不承擔責任。（2）如果乙方在手術前隱瞞了自己的病史、過敏史或其他重要信息，導致手術出現(xiàn)問題，甲方不承擔責任。（3）如果乙方在手術后未按照甲方醫(yī)生的建議進行護理和恢復，導致并發(fā)癥或不良反應的發(fā)生或加重，甲方不承擔責任。2.限制責任的條件（1）甲方對乙方的賠償責任以乙方實際支付的手術費用為限，不包括乙方可能遭受的其他間接損失或精神損害賠償。（2）如果雙方對手術效果或并發(fā)癥的發(fā)生存在爭議，應通過協(xié)商或法律途徑解決，甲方在爭議解決期間不承擔任何賠償責任。十三、協(xié)議變更與解除1.變更條件與程序（1）本協(xié)議的任何變更或補充需經雙方書面協(xié)商一致，并簽署相關的變更或補充協(xié)議。（2）如果法律法規(guī)或政策發(fā)生變化，導致本協(xié)議的部分條款無法履行或需要進行調整，雙方應按照法律法規(guī)或政策的要求進行變更。2.解除情形與后果（1）在手術前，如乙方因個人原因決定取消手術，應提前通知甲方，并按照本協(xié)議的約定承擔相應的違約責任。甲方將在扣除定金后，將剩余費用退還乙方。（2）如果在手術過程中或手術后，出現(xiàn)不可抗力或其他無法預見、無法避免、無法克服的客觀情況，導致本協(xié)議無法履行或部分無法履行，雙方應根據不可抗力的影響程度，協(xié)商解決相關問題。如協(xié)商不成，任何一方均可向有管轄權的人民法院提起訴訟。（3）如果一方違反本協(xié)議的約定，給對方造成損失的，另一方有權解除本協(xié)議，并要求違約方承擔相應的法律責任。十四、爭議解決1.協(xié)商解決途徑雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均可向甲方所在地的醫(yī)療糾紛調解委員會申請調解。2.法律訴訟選擇如果協(xié)商或調解無法解決爭議，雙方均可向有管轄權的人民法院提起訴訟。訴訟期間，雙方應繼續(xù)履行本協(xié)議中不涉及爭議的其他條款。十五、其他條款1.協(xié)議的完整性本協(xié)議構成雙方之間關于醫(yī)療美容手術的完整協(xié)議，取代雙方之前的任何口頭或書面協(xié)議。本協(xié)議的任何條款如