發(fā)熱疑難病例討論

發(fā)熱疑難病例

目錄病史簡介相關檢查診治經過疾病轉歸成人still病介紹病史簡介患者，女性，69歲，主訴：間斷發(fā)熱3月余，加重10天。該患者于2012.5.5受涼后出現寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫最高達41℃，伴有全身肌肉酸痛，靜息時感全身疼痛明顯，伴有乏力，不思飲食，偶有咳嗽、咳少量白痰，就診于第四陸軍醫(yī)院，住院治療40天好轉出院（具體診斷、治療不詳）。病史簡介院外仍間斷發(fā)熱，體溫波動于37.5-38℃之間。2012.7.20又因上述癥狀加重，就診于第四陸軍醫(yī)院，給予3聯診斷性抗結核治療（異煙肼、利福噴丁、乙胺丁醇）。2012.7.25仍因上述癥狀加重，伴有關節(jié)疼痛，就診于我院門診，給予抗感染治療10天后，關節(jié)疼痛緩解，但仍有寒戰(zhàn)、高熱，于2012.8.5住我科治療?；颊呓肽牦w重下降5kg。病史簡介既往3年前曾患結核性胸膜炎，正規(guī)抗結核治療半年。入院查體：咽部充血，頸靜脈充盈，顏面及口唇輕度發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及濕性羅音，心臟、腹部無明顯異常。相關檢查：1.血常規(guī)、血沉檢驗

WBC（×109/L）NEUT%RBC(×1012/L)PLT（×109/L）ESR(mm/h)CRP(mg/ml)2012.7.239.2471.34.42280527.052012.8.525.190.83.753548112.52012.8.919.0388.43.5541595-2012.8.1424.7292.23.71415100-2012.8.1825.04196.24.0037776-2012.8.3013.9892.54.1631180-2012.9.713.2283.74.3328167-2012.9.99.1588.24.34242-6.38相關檢查：2.檢驗尿常規(guī)比重：1.033；蛋白+；白細胞：2個/ul；尿蛋白定量尿蛋白總量0.205g/l。便常規(guī)+潛血陰性。尿、便培養(yǎng)無菌生長。痰培養(yǎng)正常細菌生長。血培養(yǎng)正常菌群生長。凝血六項FIB：4.975g/L；D-Di7.0ug/ml；P-FDP：10.49ug/ml。PPD試驗陰性。相關檢查：3.檢驗腫瘤標記物CA72-411.37U/ml、CA12557.83U/ml、CA15-336.87U/ml、鐵蛋白>500.0ng/ml，余陰性。肥達氏反應甲乙丙型副傷寒抗原實驗、傷寒桿菌實驗均陰性。自身抗體全項ANA-G弱陽性1:100-320，余陰性。感染性疾病病原學篩查甲乙丙肝炎病毒學、艾滋病抗體、梅毒螺旋體抗體均陰性。病毒九項、病毒組4均陰性。T細胞亞群CD427.4%、CD4/CD80.94。尿本周蛋白陰性。甲功FT33.1pmol/L、TSH5.403Uiu/ml，余未見異常。相關檢查：4.CT檢查：2012.5.17胸部CT左肺上葉及右肺下葉感染，左肺肺大泡。2012.6.5胸部CT右肺下葉感染基本吸收，左肺上葉感染基本同前，左肺肺大泡同前。2012.7.23胸片肺心隔未見異常。2012.8.5胸片心影增大？雙肺慢支改變。2012.8.7胸部CT甲狀腺腫大，左肺上葉結核增殖鈣化灶；雙側胸膜腔及心包腔積液，左側胸膜增厚；縱膈鈣化腫大淋巴結。2012.8.13胸片左側胸膜肥厚。2012.8.31胸部CT雙肺纖維增殖灶，左肺上葉前段鈣化灶；雙側胸膜肥厚。2012.9.1全腹CT脂肪肝；子宮萎縮。2012.9.4頭顱CT腦萎縮。相關檢查：5.檢查：心臟彩超：主動脈瓣鈣化并少-中量返流，三尖瓣少-中量返流，二尖瓣及肺動脈瓣少量返流；左室收縮、舒張功能正常；肺動脈高壓（輕度）。

泌尿系彩超：雙腎、雙側輸尿管、膀胱未見異常聲像。心電圖：竇性心律，電軸無偏移。

相關檢查：6.檢查：

腹部彩超：提示右側胸腔積液；肝、膽、脾、胰、雙腎未見明顯異常。甲狀腺及頸部淋巴結彩超：雙側甲狀腺彌漫性病變并腫大——甲亢？

骨髓穿刺報告：感染骨髓象。

2012.8.5-2012.9.13住院期間體溫波動曲線治療用藥8月5、6日頭孢曲松泰能去甲萬古霉素8月7、8日甲強龍40mgQd頭孢硫咪INHINH、RFP、EMB潑尼松30mgBid潑尼松10mgTid潑尼松10mgTid地塞米松6.75mgTid院外繼續(xù)治療患者于9月14日出院，院外繼續(xù)口服：1.地塞米松片6.75mg3次/日，并逐漸減量至1.5mg2次/日持續(xù)口服；2.異煙肼片0.3g1次/日。疾病轉歸之后……？疾病轉歸患者2012年11月17日再次因發(fā)熱（最高38.9℃）伴有畏寒、頭暈、耳鳴、心慌、全身乏力、雙下肢麻木不適、口腔黏膜白斑等癥狀收住我院血液科。入院查體：口腔黏膜及舌體表面可見大量白膜覆蓋，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性羅音，心、腹未見明顯異常，雙下肢輕度水腫。入血液科相關檢查血氣分析：pH7.53、PO234mmHg、PCO222mmHg、HCO3－18.4mmol/L、BE-2.6mmol/L、SO274℅。血常規(guī)：白細胞9.84×109/L,中性粒細胞7.79×109/L，中性粒細胞百分率79.2%，血沉61mm/h。咽拭子真菌圖片：查到：霉菌、假菌絲。入血液科相關檢查凝血六項：纖維蛋白原5.095g/L，D-二聚體5.3ug/mL，纖維蛋白原降解產物10.95ug/mL。尿常規(guī)：蛋白1+，白細胞+-。心電圖：竇性心動過速，電軸左偏移，ST-T變化。疾病轉歸

2012.10.19早晨6:14護士巡視病房時發(fā)現患者意識喪失，呼之不應，查體：大動脈搏動消失，雙側瞳孔固定散大，對光反射消失，測血壓為零，心電圖呈一直線，宣布病故。成人still’s病定義

成人still’s病是一組病因和發(fā)病機制不明的臨床綜合征，臨床以高熱、一過性皮疹、關節(jié)炎（痛）和白細胞升高為主要表現，嚴重者可伴有系統(tǒng)損害。病因及發(fā)病機制病因-感染因素先后曾有多種，包括：病毒(包括腮腺炎病毒、副流感病毒、?？刹《尽⒖滤_奇病毒、EB病毒和巨細胞病毒等)和細菌(包括耶爾森菌、肺炎支原體、衣原體、布氏桿菌等)被提出可能參與AOSD發(fā)病，但均未能證實。病因-遺傳因素可能的疾病易感基因有HLA-B17、B18、B35、DR2和DR7、Bw35、Cw4和Dw6等受樣本數量、種族差異、HLA分型技術等因素影響，還有待進一步證實。病因-免疫異常近年來對于細胞因子在AOSD的作用有了進一步認識，發(fā)現AOSD患者IL-1、IL-6和TNFα顯著增高，血漿和組織Thl[IFN-γ]／Th2(IL-4)比值升高，并和疾病活動度相關。其他如IL-18、巨噬細胞集落刺激因子、細胞間黏附分子-1、亞鐵血紅素加氧酶-1可能也參與了AOSD的發(fā)病機制。發(fā)病機制（Th1/Th2比值與臨床活動積分和血清IL-18水平顯著相關）癥狀和體征(1)發(fā)熱是本病最常見、最早出現的癥狀其他表現如皮疹、關節(jié)肌肉癥狀、外周血白細胞增高等可能在出現發(fā)熱數周甚至數月后才陸續(xù)表現出來80%以上的患者呈典型的弛張熱，通常于傍晚體溫驟然升高，達39℃以上，伴或不伴寒戰(zhàn)，但未經退熱處理次日清晨體溫可自行降至正常66％患者>40oC,持續(xù)2～4小時通常體溫高峰每日一次，每日二次者少見長期發(fā)熱，但全身情況良好(2)皮疹是本病的另一主要表現，約見于85%以上患者。典型皮疹為橘紅色斑疹或斑丘疹，有時皮疹形態(tài)多變，可呈蕁麻疹樣皮疹,不伴瘙癢。皮疹主要分布于軀干、四肢，也可見于面部。手臂處的典型皮疹橘紅色斑疹或斑丘疹皮疹特征本病皮疹的特征是常與發(fā)熱伴行，常在傍晚開始發(fā)熱時出現，次日晨熱退后皮疹亦消失。另一皮膚異常是由于衣服、被褥皺折、搔抓等機械刺激或熱水浴，使得相應部位皮膚呈彌漫紅斑并可伴有輕度瘙癢，這一現象即Koebner現象，約見于1/3的患者。皮膚活檢：血管周圍單核細胞浸潤，角朊細胞壞死，中性粒細胞浸潤(3)關節(jié)痛及關節(jié)炎幾乎100%患者有關節(jié)疼痛，關節(jié)炎在90%以上。膝、腕關節(jié)最常累及，其次為踝、肩、肘關節(jié)，近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)及遠端指間關節(jié)亦可受累。發(fā)病早期受累關節(jié)少，以后可增多呈多關節(jié)炎。不少患者受累關節(jié)的軟骨及骨組織可出現侵蝕破壞，故晚期有可能出現關節(jié)僵直、畸形。肌痛肌肉疼痛常見，約占80%以上。多數患者發(fā)熱時出現不同程度肌肉酸痛，部分患者出現肌無力及肌酶輕度增高。(4)咽痛多在發(fā)病初有咽痛，也可出現在整個病程中發(fā)熱時咽痛出現或加重，退熱后緩解（與發(fā)熱伴發(fā)）咽部充血，咽后壁淋巴濾泡增生及扁桃體腫大咽拭子培養(yǎng)陰性抗生素治療無效(5)其他臨床表現可出現周圍淋巴結腫大（最常見于頸部，其次腋下、腹股溝、鎖骨上）、肝脾大（見于約50%患者）、腹痛（少數似急腹癥）、胸膜炎、心包積液、心肌炎、肺炎。較少見的有腎、中樞神經異常、周圍神經損害。少數患者可出現急性呼吸衰竭、充血性心衰、心包填塞、縮窄性心包炎、彌漫性血管內凝血（DIC）、嚴重貧血及壞死性淋巴結病。

實驗室檢查(1)血常規(guī)及血沉：疾病活動期:≈80%WBC≥15×109/L,＞90%N↑≈50%PLT↑、正細胞正色素性貧血、100%ESR↑(2)部分肝酶↑

(3)血液細菌培養(yǎng)(-)(4)RF、ANA(-)/低滴度(+)

實驗室檢查(5)血清鐵蛋白（SF）升高和糖化鐵蛋白比值下降對診斷成人斯蒂爾病有重要意義SF有助于本病診斷、判斷病情是否活動及評價治療效果有一定意義(6)滑液和漿膜腔積液白細胞增高，呈炎性改變，其中以中性粒細胞增高為主診斷標準（美國Cush標準）必備條件體溫≥39℃關節(jié)痛或關節(jié)炎類風濕因子<1:80抗核抗體<1:100另具備下列任何兩項白細胞≥15×109/L皮疹胸膜炎或心包炎肝大或淋巴結腫大鑒別診斷在診斷成人斯蒂爾病之前應注意排除下列疾病：（1）感染性疾?。翰《靖腥荆ㄒ腋尾《?、風疹病毒、微小病毒、柯薩奇病毒、EB病毒、巨細胞病毒、人類免疫缺陷病毒等），亞急性細菌性心內膜炎，腦膜炎雙球菌菌血癥，淋球菌菌血癥及其它細菌引起的菌血癥或敗血癥，結核病，萊姆病（Lyme?。?，梅毒和風濕熱等。鑒別診斷（2）惡性腫瘤：白血病，淋巴瘤等。（3）結締組織病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡，原發(fā)性干燥綜合征，混合性結締組織病等。（4）血管炎：結節(jié)性多動脈炎，韋格納肉芽腫，血栓性血小板減少性紫癜，大動脈炎等。（5）其他疾?。貉宀?，結節(jié)病，原發(fā)性肉芽腫性肝炎，克羅恩氏病（Crohn氏?。┑?。治療一線治療--NSAIDsNSAIDssometimes,prednisoneoftenNSAIDs，僅20%可有效控制病情，80%以上需要加用激素。急性發(fā)熱炎癥期可單獨使用，一般用來較大，病情緩解后再減量定期復查，注意不良反應糖皮質激素Prednisone，0.5-1mg/kg/day，或等劑量的糖皮質激素對單用NSAIDs無效，癥狀控制不好者可迅速控制癥狀，但臨床緩解后缺乏一致的停藥計劃，療程沒有標準，因此需要緩慢減量超過6-12個月避免復發(fā)。有系統(tǒng)損害、病情較重者應使用中到大劑量糖皮質激素，也可用甲潑尼龍沖擊治療DMARDs最早只用于NSAIDs聯合激素治療無效者和激素依賴者，現已主張早期應用以減少關節(jié)破壞。激素仍不能控制發(fā)熱或激素減量即復發(fā)者，或關節(jié)炎表現明顯者，應盡早加用DMARDs。包括：MTX、來氟米特（LEF）、抗瘧藥、硫唑嘌呤（AZA）、柳氮磺吡啶（SASP)、環(huán)孢素A（CsA）二線治療甲氨蝶呤（MTX）優(yōu)于上述藥物，70％的患者可達到完全或部分緩解，對激素和其他DMARDs治療失敗的患者仍有效。在控制AOSD疾病活動和減少激素劑量是有效的。然而是否可以如治療RA預防和控制關節(jié)結構損害還不確定。三線治療包括生物制劑和試驗用藥：IL-1受體拮抗劑（開發(fā)用于RA）TNF-α抑制劑等轉歸自限型：患者多系統(tǒng)表現，在1年內緩解，一次發(fā)作緩解后不再發(fā)作，40～50％反復發(fā)作型：有或無關節(jié)表現，患者緩解后再次出現病情反復，可以在緩解數年后發(fā)生，每次發(fā)作時病情要輕于首次發(fā)，間歇期完全緩解慢性關節(jié)炎型：關節(jié)癥狀嚴重，可出現關節(jié)破壞，酷似類風濕關節(jié)炎預后治療時間：通常達到臨床和實驗室指標緩解