呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

呼吸機(jī)有關(guān)性肺炎（VAP）呼吸重癥監(jiān)護(hù)室：阿熱愛(ài)定義：呼吸機(jī)有關(guān)性肺炎（Ventilatorassociatedpneumonia，VAP）是指機(jī)械通氣（MV）48小時(shí)后至拔管后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，是醫(yī)院獲得性肺炎（Hospital-acquiredpneumonia，HAP）的重要類型，其中MV≤4天內(nèi)發(fā)生的肺炎為早發(fā)性VAP，≥5天者為晚發(fā)性VAP。臨床體現(xiàn)：患者出現(xiàn)發(fā)熱體溫不小于38℃，呼吸道有膿性分泌物肺部可聞及濕羅音外周血白細(xì)胞增多X線檢查：顯示肺部有侵潤(rùn)性陰影或出現(xiàn)新的侵潤(rùn)性陰影病原學(xué)檢查：支氣管分泌物分離到病原菌VAP發(fā)生的有關(guān)原因機(jī)體免疫力底下細(xì)菌在上呼吸道定植，吸入物黏附胃內(nèi)酸堿度減少和細(xì)菌定植，誤吸呼吸機(jī)及有關(guān)裝置引起的感染人工氣道的直接影響體位的影響吸痰操作醫(yī)務(wù)人員原因以及空氣環(huán)境診斷原則： 1.插管48h后發(fā)熱，膿性痰或氣管，支氣管分泌物圖片染色可見(jiàn)細(xì)菌2.外周血白細(xì)胞總數(shù)升高不小于10X10(9次方)/L或較原先增長(zhǎng)25%3.肺泡動(dòng)脈氧分壓差升高4.X線胸片提醒肺部出現(xiàn)新的或進(jìn)展中的侵潤(rùn)病灶5.氣管吸出物定量培養(yǎng)陽(yáng)性，菌落計(jì)數(shù)不小于10(6次方)/ml，若痰培養(yǎng)作為細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本，則必須低倍鏡視野下白細(xì)胞不小于25個(gè)，鱗狀上皮細(xì)胞不不小于10個(gè)發(fā)病機(jī)制：變化胃排空及胃液pH值的藥物，有生物膜的裝置(氣管插管,鼻胃管)，既往應(yīng)用抗生素，宿主原因(免疫克制,燒傷)，感染控制措施不夠(洗手,隔離衣,手套)，藥物溶液及呼吸治療裝置污染，醫(yī)務(wù)人員局限性，經(jīng)胸種植原發(fā)性菌血癥等原因?qū)е孪兰?xì)菌定植，胃腸道細(xì)菌移位，細(xì)菌誤吸。

防止措施：

一：切斷外源性傳播途徑

防止措施1.洗手醫(yī)護(hù)人員的手是傳播VAP病原菌的重要途徑。調(diào)查發(fā)現(xiàn)不少醫(yī)護(hù)人員的手常有革蘭陰性桿菌和金黃色葡萄球菌的定植，醫(yī)護(hù)人員在護(hù)理、檢查重癥感染的患者后手上所帶病原菌的量可達(dá)103～105cfu/cm2，若不洗手就接觸另一患者，極有也許導(dǎo)致病原菌在患者之間的傳播定植，并可通過(guò)吸痰或其他操作致使細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道引起VAP。防止措施2.共用器械的消毒滅菌污染的器械如呼吸機(jī)，纖支鏡，霧化器等是VAP發(fā)生的又一重要傳播途徑。纖支鏡檢查后并發(fā)肺部感染的發(fā)生率約0.5%～3.0%，部分與纖支鏡消毒不徹底有關(guān)。呼吸機(jī)管道的污染是VAP病原體的重要來(lái)源。這重要是醫(yī)務(wù)人員在常規(guī)更換呼吸機(jī)管道時(shí)，污染了管道系統(tǒng)，從而傳播來(lái)源于其他患者或醫(yī)務(wù)人員的病原體。防止措施2.共用器械的消毒滅菌呼吸機(jī)霧化器及氧化濕化瓶的污染也是VAP發(fā)病的一種重要感染源。呼吸機(jī)濕化器是應(yīng)用熱濕化原理，溫度應(yīng)在50℃左右。較高的溫度可防止幾乎所有病原菌在濕化器中的定植和生長(zhǎng)。但許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的濕化器溫度常偏低。一般應(yīng)保持在45℃～50℃之間為宜。防止措施3.患者及病原體攜帶者的隔離呼吸道合胞病毒（RSV）傳播可引起爆發(fā)流行，易累及患者和醫(yī)務(wù)人員，并較難控制。對(duì)該病毒感染患者應(yīng)采用隔離措施，即便無(wú)條件也應(yīng)給患者戴口罩，帽子，穿無(wú)菌隔離衣，此法可有效制止部分外源性醫(yī)院內(nèi)病毒性肺炎的流行。防止措施4.病室管理由于患者氣管插管或氣管切開(kāi)后，下呼吸道與外界直接相通，喪失了上呼吸道的濕化，溫化，過(guò)濾作用。外界環(huán)境中的異常菌群易侵入下呼吸道而并發(fā)感染。因此，將病人安頓在單人監(jiān)護(hù)病房，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病房應(yīng)衣帽穿戴整潔；嚴(yán)格控制探視，必要時(shí)家眷應(yīng)穿隔離衣，戴口罩、帽子，換拖鞋，防止交叉感染。防止措施4.病室管理病房定期開(kāi)窗通風(fēng)，每日空氣消毒2次，地面用含CLB消毒液拖擦3次。由于潮濕是多種細(xì)菌孳生的良好環(huán)境。醫(yī)院環(huán)境，尤其是重癥監(jiān)護(hù)室均應(yīng)保持干爽，監(jiān)護(hù)室內(nèi)不應(yīng)設(shè)洗手池，放置鮮花和寄存拖把等物。防止措施：

二：減少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入

防止措施：1.氣道管理上呼吸道是呼吸系統(tǒng)非特異性防御功能的重要構(gòu)成部分，能保護(hù)氣管和支氣管黏膜，維持支氣管上皮細(xì)胞的生理功能，增進(jìn)正常的纖毛運(yùn)動(dòng)，清除吸入氣中的塵埃顆粒，微生物，有害物質(zhì)及呼吸道分泌物，在一定程度上起到了防止肺部感染的生理保障作用。正常時(shí)鼻腔，呼吸道黏膜對(duì)吸入氣體有加溫和濕化作用。防止措施：1.氣道管理機(jī)械通氣時(shí)，氣流繞過(guò)大部分上呼吸道，直接進(jìn)入氣管，加上機(jī)械通氣使呼吸道的水分蒸發(fā)增長(zhǎng)。假如濕化局限性，呼吸道黏膜干燥，纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，使分泌物黏稠或形成痰栓，痰痂，不易排出或堵塞氣道。呼吸道引流不暢通，肺的防御功能減少，均易發(fā)生VAP。氣道管理詳細(xì)措施：（1）痰液觀測(cè)：觀測(cè)痰液的量，顏色，氣味，性狀（稀薄，有無(wú)痰痂等）和黏稠度，同步還須觀測(cè)口腔內(nèi)有無(wú)菌斑形成。（2）充足氣道濕化：加強(qiáng)氣道濕化是防止VAP發(fā)生的重要措施之一，加以溫濕化空氣，減少寒冷，干燥的氣體對(duì)呼吸道黏膜的刺激，使氣體進(jìn)入呼吸道后溫度漸升至體溫水平，并可使相對(duì)濕度到達(dá)維持纖毛活動(dòng)的生理規(guī)定，防止氣道水分丟失過(guò)多所致的分泌物黏稠和排出障礙。氣道管理詳細(xì)措施：（2）霧化器是運(yùn)用射流的原理，以壓縮氣源作動(dòng)力將液滴撞擊成微小顆粒，一般低于5μm，輕易沉淀到呼吸道壁，不易進(jìn)入下肺單位；而濕化器產(chǎn)生的水蒸氣以分子構(gòu)造存在于氣體中。霧化器輕易讓病人吸入過(guò)量的水分，而濕化器則不會(huì)。恒溫濕化器與霧化器配合使用，可以互相彌補(bǔ)濕化的局限性。臨床試驗(yàn)成果表明，使用恒溫濕化器配合間斷以壓縮氣源為動(dòng)力霧化吸入，其氣道分泌物的量適中，且分泌物黏稠發(fā)生率、肺部音發(fā)生率及VAP的感染率低。氣道管理詳細(xì)措施：（3）嚴(yán)格無(wú)菌吸痰掌握對(duì)的的吸痰技術(shù)，吸痰時(shí)應(yīng)戴無(wú)菌手套，吸痰管一次一根，吸痰管放入時(shí)勿用負(fù)壓，以旋轉(zhuǎn)方式退出，切忌上下提插，以防止氣道黏膜再損傷。呼吸機(jī)上的管道接頭每隔48h更換一次。協(xié)助患者翻身，拍背，體位引流，及時(shí)清除呼吸道分泌物，做好痰液的微生物學(xué)監(jiān)測(cè)。（4）對(duì)的操作氣囊充盈與放氣，尤其是放氣前應(yīng)充足吸引，以防止咽喉部分泌物在氣囊后誤入氣道，導(dǎo)致窒息或感染加重。防止措施：2.口咽部管理近年來(lái)有學(xué)者提出由于胃管損傷胃腸括約肌的功能且刺激咽部而引起惡心，嘔吐，將胃內(nèi)的細(xì)菌帶至咽部，在由咽部進(jìn)入下呼吸道，即存在胃―咽―下呼吸道逆行感染途徑。也有學(xué)者提出胃內(nèi)細(xì)菌可沿胃壁逆行上移至咽，再進(jìn)入下呼吸道［12］?？谇粌?nèi)細(xì)菌迅速繁殖，氣管導(dǎo)管阻礙會(huì)厭關(guān)閉、細(xì)菌隨口咽分泌物由導(dǎo)管周圍經(jīng)聲門下漏進(jìn)入呼吸道等可導(dǎo)致口咽部細(xì)菌下移而提高VAP的發(fā)生率?？谘什抗芾碓敿?xì)措施：

（1）半臥位的體位，床頭抬高30～45度。（2）鼻飼時(shí)調(diào)整進(jìn)食速度與量，防止返流，防止誤吸，或采用較新插管，使可以到達(dá)幽門而減少返流機(jī)會(huì)。（3）聲門下吸引，清除氣囊上方分泌物。（4）加強(qiáng)口腔護(hù)理，每天至少2次。防止措施：3.保護(hù)胃粘膜（1）盡量的予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，保護(hù)胃粘膜的特性。（2）使用胃粘膜保護(hù)劑，防止消化道出血（3）對(duì)于重癥患者，要保持抗休克及低氧血癥與減少VAP發(fā)生率的平衡，目前使用硫糖鋁來(lái)防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。

防止措施：4.加強(qiáng)機(jī)體免疫防御功能