內(nèi)科疾病的神經(jīng)系統(tǒng)損害培訓(xùn)課件

Wegener’s肉芽腫華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科崔梅概述Wegener肉芽腫的診斷首次在1936年被一個德國病理學(xué)家提出，本病是一種少見的可危及生命的主要累及中小血管的壞死性，肉芽腫性，系統(tǒng)性血管炎。本病的病因目前還不清楚，其發(fā)病機制主要是由于血管壁炎癥性改變引起的全身各器官的血流灌注不足，從而導(dǎo)致的組織器官損傷。本病主要累及上，下呼吸道及腎臟。少數(shù)情況下亦可累及眼，耳，皮膚，關(guān)節(jié)，心臟，及神經(jīng)系統(tǒng)。本病可在任何年齡發(fā)病，但以40—60歲為多見。男女發(fā)病比例基本相等。臨床表現(xiàn)

Wegener肉芽腫最見的首發(fā)癥狀為上呼吸道癥狀，可伴有發(fā)熱，乏力，疲勞感，體重下降，盜汗，關(guān)節(jié)及肌肉疼痛。隨著疾病的進(jìn)展，上呼吸道癥狀可逐漸加重并出現(xiàn)其他系統(tǒng)受累的癥狀。（一）上呼吸道幾乎所有的Wegener肉芽腫病人都會出現(xiàn)上呼吸道癥狀，包括鼻竇炎，流血性或無色鼻涕及其他感冒癥狀，常規(guī)治療無效并進(jìn)行性加重流涕多由鼻炎或鼻竇炎所致。另外可出現(xiàn)鼻中隔塌陷，咽鼓管堵塞后的慢性耳聾，鼻旁竇疼痛，牙齦腫脹，扁桃腺炎等（二）肺盡管少數(shù)病人可以不出現(xiàn)肺部癥狀，但絕大多數(shù)患者都會出現(xiàn)肺部表現(xiàn)：包括，咳嗽，咳血，呼吸急促，胸部不適。胸片多表現(xiàn)為雙側(cè)多發(fā)的結(jié)節(jié)影或結(jié)節(jié)伴有空洞。（三）腎臟大約有3/4的病人伴有腎臟損傷，但絕大多數(shù)不出現(xiàn)臨床癥狀。而僅有實驗室檢查的異常。（六）皮膚患者可出現(xiàn)較小的紅色或紫色的斑丘疹或皰疹，可以伴或不伴有疼痛。（七）神經(jīng)系統(tǒng)約有1/3的患者伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，多表現(xiàn)為周圍神經(jīng)或顱神經(jīng)癥狀。可分為三類：多數(shù)單神經(jīng)炎，遠(yuǎn)端對稱的單神經(jīng)炎，不能分類的周圍神經(jīng)損傷。少數(shù)患者可出現(xiàn)多顱神經(jīng)受損的表現(xiàn)。（八）其他可出現(xiàn)氣道狹窄（風(fēng)管征）表現(xiàn)為聲音嘶啞，呼吸困難，咳嗽等。

分類Generalizedtype:各系統(tǒng)廣泛受累Limitedtype:主要累計呼吸道，腎臟不受損傷。Verylimitedtype:只有眼部受損的表現(xiàn)診斷病史及臨床表現(xiàn)體格檢查對一般的治療方法及抗生素?zé)o效實驗室檢查（1）貧血（紅細(xì)胞計數(shù)下降），白細(xì)胞及血小板計數(shù)上升，血沉增快。（2）腎臟損傷的實驗室表現(xiàn)（3）中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）增高ANCA（1）通過ELISA方法所測得的ANCA濃度，對Wegener肉芽腫診斷的特異性可達(dá)到99%.其敏感性因疾病的活動度不同而異。在廣泛型的患者其敏感性可達(dá)96%，局限性的患者可達(dá)67%，而恢復(fù)期的患者只有32%（2）ANCA有兩種亞型：胞漿抗體（c-ANCA）和核周抗體（P-ANCA）。c-ANCA對Wegener肉芽腫的特異性更高。（3）少數(shù)Wegener肉芽腫病人的ANCA為陰性影像學(xué)檢查胸片或肺部CT可見雙側(cè)的多發(fā)的結(jié)節(jié)影活檢是目前唯一可以確診的手段，可在鼻腔，肺部，腎臟取組織病理檢查，顯微鏡下可發(fā)現(xiàn)血管炎和肉芽腫性改變。

治療

（1）經(jīng)過正確的治療多數(shù)患者的預(yù)后較好。NIH進(jìn)行的臨床試驗包括158例Wegener肉芽腫的患者，經(jīng)過激素和環(huán)磷酰胺治療后，90%得到緩解，80%得以存活。（2）目前推薦糖皮質(zhì)激素與細(xì)胞毒性藥物聯(lián)合應(yīng)用。（3）大約有50%的患者在停藥后的二年內(nèi)復(fù)發(fā)，亦有少數(shù)病人在治療期內(nèi)復(fù)發(fā)。（4）注意用藥產(chǎn)生的副作用（一）強的松(1)劑量：1mg/kg/day（2）用藥3—4個月后，若癥狀有所改善改為隔日口服（3）逐漸減量，療程為6—12個月（4）副作用主要包括：肥胖，應(yīng)激性潰瘍，電解質(zhì)紊亂，類固醇肌病，骨質(zhì)疏松，腎上腺皮質(zhì)功能不全等。（二）環(huán)磷酰胺(1）初始劑量取決于患者的體重和腎功能。用藥期間注意監(jiān)測血常規(guī)

（2）常用劑量為2mg/kg/day,清晨頓服。治療療程為一年（3）一年后逐漸減量或改為其他免疫抑制劑如：氨甲蝶呤或硫唑嘌呤（4）副作用主要包括：骨髓移植作用，脫發(fā)，帶狀皰疹，出血性膀胱炎（三）氨甲蝶呤（1）與強的松聯(lián)合應(yīng)用于活動的但無生命危險的Wegener肉芽腫患者（2）劑量為20--30mg每周一次口服或肌肉或靜脈注射（3）用藥1—2年后逐漸減量至停藥（4）嚴(yán)重肝腎功能損傷者禁用（四）硫唑嘌呤（1）用于已經(jīng)使用CTX并得到緩解的病人（2）劑量：50mgtidpo(3)療程1—2年后逐漸減量。（4）副作用主要包括：骨髓抑制，胃腸道癥狀，肝功能損害和高熱。病例：患者，女，歲。主因：“全身性麻木無力伴咳嗽20個月”入院患者2001年11月起無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)顏面部麻木，手觸摸時有戴面罩感。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按面神經(jīng)炎治療無效。半個月后出現(xiàn)反復(fù)咳嗽，但無咳痰，咳血，發(fā)熱等癥狀。胸片提示有間質(zhì)性肺炎。經(jīng)青霉素治療（劑量不祥）咳嗽癥狀暫時好轉(zhuǎn)。但面部麻木感逐漸加重，并伴有面部針刺樣疼痛。2002年4月中旬起，逐漸出現(xiàn)右側(cè)面部麻木，吞咽嗆咳，并伴有雙下肢麻木無力伴自發(fā)性疼痛，左上肢麻木，無力。與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查頸椎片，頭顱MRI未見異常，診斷為“多發(fā)性周圍神經(jīng)炎，肺部感染”。給于地塞米松20mg治療，癥狀稍有好轉(zhuǎn)，出院后強的松維持治療7個月。癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。2003年5月起出現(xiàn)右手麻木，無力?？人约巴萄蕟芸劝Y狀加重。伴低熱，盜汗，體溫波動于37.5度左右?；颊咴鴳?yīng)用多種抗生素，但癥狀仍進(jìn)行性加重。自發(fā)病以來，體重減輕約20多公斤。大小便正常。既往體健，患者否認(rèn)基礎(chǔ)疾病史查體：生命體征平穩(wěn)，有腋下可觸及腫大的淋巴結(jié)。雙肺呼吸音粗。心臟律齊，無雜音及額外心音。腹平軟，肝脾肋下未及。?？撇轶w：雙側(cè)眼瞼無下垂，瞳孔右側(cè)4.5mm，左側(cè)3.0mm，對光反射稍遲鈍。右眼視力稍差，眼球各方向活動正常。頭面部各種感覺均消失，雙側(cè)角膜反射消失，左側(cè)鼻唇溝變淺。伸舌偏右，張口下頜偏右，頸軟，抬頭肌力2度，四肢肌力3度，肌張力降低，腱反射消失，雙側(cè)病理征陰性。四肢各種感覺均消失，以遠(yuǎn)端為重，軀干部感覺減退，感覺消失及感覺過敏并存。肢體末梢可見營養(yǎng)不良。共濟(jì)動作因肢力差無法查。EEG:基本電活動為9—10Hz的α節(jié)律，未見癇樣放電骨穿：未提示血液系統(tǒng)腫瘤EMG+NCV:周圍神經(jīng)損害，感覺和運動神經(jīng)都受累，感覺神經(jīng)損害更明顯。頭顱MRI：未見明顯異常PET:雙肺野，右側(cè)肺門淋巴結(jié)，縱隔淋巴結(jié)FDG代謝異常增高，考慮惡性病變可能。輔助檢查：IFE（固定電泳）IgG,IgAIgM未見異常。未見M蛋白腦脊液：蛋白102，氯化物108，糖3.1細(xì)胞數(shù)10（外院結(jié)果)CEA<0.2CA153:30.3CA199:30.6CA125:16.4ESR:31BUN:2.4(2.