外周動脈疾病的抗血栓治療

外周動脈疾病的抗血栓治療

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PAD—嚴重危害人類健康的疾病抗血小板治療是防治PAD的重要措施

PAD抗血小板治療—循證與指南小結外周動脈疾病嚴重威脅人類健康外周動脈疾病（PeripheralArterialDisease,PAD）1.EurJVascEndovascSurg2000;19(suppla):S1-S250.2.JournalofVascularSurgery,August2006;44(2):333-338.3.Heart2007;93;303-308北美西歐近3000萬人，發(fā)病率20-30%北京60歲以上老年人，發(fā)病率約20%。PAD危及各年齡段人群健康1.SelvinE,ErlingerTP.Circulation.2004;110:738-743.2.CriquiMH,etal.Circulation.1985;71:510-515.

3.DiehmC,etal.Atherosclerosis.2004;172:95-105.4.MeijerWT,etal.ArteriosclerThrombVascBiol.1998;18:185-192.5.HirschAT,etal.JAMA.2001;286:1317-1324.20%15%10%5%0%25%30%NHANES1年齡>40歲SanDiego2平均年齡66歲NHANES1年齡70歲Rotterdam3年齡>55歲Diehm4年齡65歲年齡大于70歲的人群3人中有1人患病4.3%11.7%14.5%19.1%19.8%29%PARTNERS5年齡>70歲，或50-69歲有糖尿病史/吸煙PAD患者死亡率高1.CriquiMH.VascMed2001;6(suppl1):3–7.2.McKennaMetal.Atherosclerosis1991;87:119–28.3.RiesLAGetal.(eds).SEERCancerStatisticsReview,1973–1997.US:NationalCancerInstitute;2000.4.AmericanDiabetesAssociation’sScientificSessionsJune199980%60%40%20%0%100%肺癌嚴重PAD結腸直腸癌霍奇金淋巴瘤乳腺癌86%44%38%18%15%各種疾病的5年死亡率（%）嚴重PAD患者5年死亡率高于乳腺癌與直腸結腸癌目錄

PAD—嚴重危害人類健康的疾病抗血小板治療是防治PAD的重要措施

PAD抗血小板治療—循證與指南小結動脈粥樣硬化是PAD患者

的主要病因動脈粥樣硬化外周動脈血栓形成PAD患者血栓性疾病發(fā)生率

顯著增高8642010MI的增加風險卒中的增加風險心梗和卒中的風險分別增高4倍和2~3倍PAD患者梗死后患者卒中后患者*與普通人群MI和卒中的風險相比1.Criculation.1994;89:1333-1435.2.JCardiovascRisk.1994;1:333-339.3.ArchNeurol.1992;49:857-863.4.NEnglJMed.1992;326:381-386.增加風險的倍數(shù)42~35~73~42~39血栓性疾病是PAD患者的

主要死亡原因

的PAD患者死于心腦血管事件AmJCardiol2001;87(suppl):3D-13D其他血管事件9%腦血管事件11%心血管事件55%非血管事件25%75%抗血小板治療

-----PAD治療的重要措施不穩(wěn)定性心絞痛心肌梗死缺血性中風/TIA嚴重下肢缺血心血管死亡抗血小板治療目錄

PAD—嚴重危害人類健康的疾病抗血小板治療是防治PAD的重要措施

PAD抗血小板治療—循證與指南小結PAD患者抗血小板治療的常用藥物GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血小板腎上腺素PAF凝血酶ADPTXA2膠原纖維蛋白原氯吡格雷阿司匹林腺苷ADPAMP前列環(huán)素西洛他唑攝取血小板活化途徑與常用抗血小板藥物抗血小板治療有效防治PAD患者

血栓性事件AntithromboticTrialist'sCollaboration.BMJ.2002;324:71-86.8%6%4%2%0%抗血小板治療組未抗血小板治療組P<0.0016.4%7.9%5.4%6.5%2.5%3.6%5.8%7.1%間歇性跛行外周血管介入所有實驗血栓性事件發(fā)生率（%）2002年ATC中42個實驗共9214人關于PAD抗血小板治療抗栓最新指南ACCP8：

PAD患者推薦抗血小板治療與無抗血小板治療比較，臨床表現(xiàn)為冠狀動脈或腦血管疾病（IA）或無冠狀動脈或腦血管疾病臨床表現(xiàn)（IB）的外周動脈疾病患者，建議終身抗血小板治療。中國專家建議2007抗血小板聚集治療可以減少下肢動脈粥樣硬化性疾?。↙EAD）患者發(fā)生心肌梗死、卒中或血管性死亡的風險（IA）。-----LEAD診治中國專家建議（2007）PAD抗血小板藥物阿司匹林GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血小板腎上腺素PAF凝血酶ADPTXA2膠原纖維蛋白原氯吡格雷阿司匹林腺苷ADPAMP前列環(huán)素西洛他唑攝取血小板活化途徑與常用抗血小板藥物366名外周動脈疾病患者*2007CLIPS研究進一步強化

阿司匹林對PAD患者療效隨機化分組0隨訪期24月阿司匹林100mg/d；n=185;安慰劑，n=181;JInternMed2007;261:276–284.CLIPS（下肢嚴重缺血預防研究）研究概況血管事件：心肌梗死、卒中和肺栓塞JInternMed2007;261:276–284.CLIPS研究---阿司匹林預防PAD患者

心血管事件安全有效0051015202530安慰劑組阿司匹林組事件發(fā)生數(shù)目（例）血管事件血管事件或嚴重肢體缺血心肌梗死出血207281211204P=0.02P=0.01P=0.01P=0.99ACE研究---小劑量阿司匹林有效

減少PAD患者心血管事件Lancet。1999；353：2179-2184.0024681012低劑量組高劑量組P=0.002P=0.00023.7%8.2%4.2%10.0%心腦血管事件發(fā)生率（%）Stroke1993;24;1125-1128未完全康復卒中事件數(shù)安慰劑組阿司匹林組70112P=0.03P=0.01阿司匹林顯著降低

血管移植閉塞率OR95%CIArfvidsson0.950.41-2.21Becquemin0.370.21-0.67Donaldson0.260.08-0.85Goldman0.240.07-0.79Harjola0.220.08-0.58Kretshmer-19920.260.07-1.05Kretshmer-19860.440.20-0.97Lassila0.350.17-0.73Mccollum0.720.49-1.06Satiani1.270.44-3.71RandomCombined(10)0.460.32-0.660.010.1110100利于抗栓治療利于安慰劑阿司匹林降低心血管事件發(fā)生率

和死亡率，不增加出血風險研究數(shù)OR95%CI全因死亡50.70.51-0.95腦血管事件30.850.48-1.51心梗30.690.21-2.25截肢30.450.16-1.27出血41.820.43-7.73利于安慰劑利于抗栓治療0.010.1110100AmJMed.2004Jul15;117(2):93-9指南推薦PAD患者使用阿司匹林動脈粥樣硬化性外周動脈疾病患者，阿司匹林75-325mg/d可降低心梗、卒中等心血管事件發(fā)生風險，是安全有效的抗血小板藥物

（IA）-----2006AHA/ACCPAD指南LEAD患者每天口服阿司匹林75~325mg可減少發(fā)生心肌梗死、卒中或血管性死亡的風險，其效果確切、安全（IA）。-----中國專家建議2007指南推薦PAD抗血小板藥物氯吡格雷GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血小板腎上腺素PAF凝血酶ADPTXA2膠原纖維蛋白原氯吡格雷阿司匹林腺苷ADPAMP前列環(huán)素西洛他唑攝取血小板活化途徑與常用抗血小板藥物氯吡格雷可降低PAD患者心血管

事件發(fā)生風險0369121518212427303336192404080120160587753事件率/1,000患者/年（每年心肌梗死,腦卒中,血管性死亡）率氯吡格雷組與阿司匹林組療效差異小，事件減少5‰安慰劑組阿司匹林組氯吡格雷組時間(月)1.AntiplateletTrialists’Collaboration.BMJ1994;308:81-106,2.CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329-1339.氯吡格雷療效可能被高估

-----2006年ESC指南由于阿司匹林劑量（325mg）并不是其最佳療效劑量(75-150mg)，CAPRIE研究中氯吡格雷的療效可能被高估（over-estimated）。-----2006ESC冠心病指南氯吡格雷經(jīng)濟效益學欠佳604020阿司匹林基本降壓治療強化降壓治療他汀氯吡格雷預防一例心血管事件費用（1000英鎊）3.512.618.360.161.4每預防1例事件費用阿司匹林最低*Coronaryheartdiseaseprevention:insightsfrommodellingincrementalcosteffectiveness，BMJ，327;1264。*10年心血管事件風險為10％的人群2008ACCPPAD指南推薦

阿司匹林優(yōu)于氯吡格雷對于無冠狀動脈或腦血管疾病臨床表現(xiàn)的PAD患者，建議應用阿司匹林（75~100mg/d）優(yōu)于氯吡格雷（2B）。對阿司匹林不耐受患者，氯吡格雷優(yōu)于抵克力得（1B）PAD抗血小板藥物西洛他唑GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血小板腎上腺素PAF凝血酶ADPTXA2膠原纖維蛋白原氯吡格雷阿司匹林腺苷ADPAMP前列環(huán)素西洛他唑攝取血小板活化途徑與常用抗血小板藥物西洛他唑可提高PAD患者

步行距離JAmGeriatrSoc2000;50:1939–19466項研究的薈萃分析JAmGeriatrSoc2000;50:1939–1946P<0.0001P<0.0001P<0.0001P<0.0001最大步行距離步行距離步行速度健康狀況西洛他唑安慰劑提高率（%）4020342121850運動康復訓練療效優(yōu)于西洛他唑-----ACCP8在輕度間歇性跛行患者中應用西洛他唑對于延長步