《國外重大起飛階段飛行事故探析》9500字（論文）

國外重大起飛階段飛行事故分析目錄TOC\o"1-2"\h\u19955國外重大起飛階段飛行事故分析 1276051.1艾維特航空324號班機事故 16381.1.1事故概述 1142841.1.2事故分析 234451.2西班牙航空JK5022航班空難 4182881.2.1事故概述 4218981.1.2事故分析 4287431.3雅羅斯拉夫爾空難 795681.3.1事故概述 7145471.3.2事故分析 7241141.4特內里費空難 9100121.4.1事故概述 9227131.4.2事故分析 10144681.5英國航空2276號班機事故 12118271.5.1事故概述 12299901.5.2事故分析 12129891.5.3機組應急措施執(zhí)行分析 12過往的飛行事故中汲取經(jīng)驗，對未來的飛行安全工作有明確的指導意義。對近期發(fā)生的飛行事故進行分析對現(xiàn)在更有指導意義，而中國民用航空現(xiàn)在已經(jīng)實現(xiàn)安全飛行10年有余。因此本文選取了在2009年發(fā)生的艾維特航空324號班機空難，在2008年發(fā)生的西班牙航空JK5022航班，在2011年發(fā)生的雅羅斯拉夫爾空難，在1977年發(fā)生的特內里費空難以及在2015年發(fā)生的英國航空2276號班機事故共5起事故進行陳述，分析并闡述發(fā)生該事故的原因。這5起案例中，前面4起案例中，機組人員處置不當，最后機毀人亡；而最后一起案例中，機組處置得當，挽回了許多人寶貴的生命。1.1艾維特航空324號班機事故1.1.1事故概述一架注冊編號為Z-BAV的艾維特航空的McDonnellDouglasMD-11貨機，于2009年11月28日早上8點12分北京時間，在上海浦東機場起飛時沖出35右跑道（跑道全長4000米）并且起火爆炸。這架貨機當時正在執(zhí)行從上海浦東機場飛往吉爾吉斯斯坦比什凱克瑪納斯機場的Z3-324航班。飛機上共有7名機組成員，所有成員都受到不同程度的傷害，均被送往醫(yī)院救治。其中3人不治身亡，其余4名幸存者3人重傷，第4人傷情更為嚴重但情況穩(wěn)定。1.1.2事故分析起飛時,機組并沒有正確設置推力桿，因此引擎沒有輸出應有的起飛推力。飛機在到達跑道末尾時速度沒有到達Vr即抬前輪速度，所以無法升空。造成此次事故的主要因素是人為因素，次要因素為設備因素，有以下5點：1.MD-11設計缺陷根據(jù)MD-11的設計標準，機組需要將至少兩個推力桿推到超過60度的位置才可以使自動油門脫離鉗制狀態(tài)去調節(jié)推力至預先設置好的起飛推力，同時伺服馬達會將自動油門調整的推力反饋到推力桿上，在起飛時的具體表現(xiàn)為推力桿會前移。在這個事故中，由于左邊的飛行員沒有將至少兩個推力桿推到超過60度，盡管自動油門已經(jīng)啟用，但是處于鉗制狀態(tài)，所以無法調節(jié)推力至預先設置好的起飛推力。1.機組情景意識喪失在上述情況下，一個合格的機組應該會察覺到這次起飛有很多異常點。首先是在聽覺上，機組應該會發(fā)現(xiàn)引擎的聲音比以往小了；在視覺上應該會感覺到飛機的速度比平常慢；在觸覺上，會感覺到由加速度產(chǎn)生的對座椅靠背的壓力比平常小。再到飛機的信息反饋也會與正常起飛不同。在正常情況下，“T/OTHRUST”（起飛推力）的信息會出現(xiàn)在飛行顯示器上；當推力桿受自動油門調節(jié)到達起飛推力時，會發(fā)出“咔嗒”的聲音，同時推力桿會前移，如果飛行員把手放在推力桿上的話會明顯感覺得到。但以上事件在座艙里都沒有發(fā)生，這說明了自動油門沒有脫離鉗制模式。然而機組沒有留意到上述所有異常點中的一個。從黑匣子里提取的信息得知，曾有一名機組成員認為飛機有點重，并沒有人認為是推力桿設置有問題。在飛機接近跑道盡頭時，有以下兩種選項是可行的：關掉油門，中止起飛；將油門推到最大，繼續(xù)起飛并立即抬前輪。PM（pilotmonitoring）報“抬前輪”，然后機長操縱飛機抬前輪。這說明了機組雖然認識到了異常情況，但是沒有快速辨別出推力桿沒有正確設置的錯誤，都只是在靠本能行動。正如在模擬器驗證中所驗證的那樣，抬前輪的決策是錯誤的決策，由于飛機尚未到達Vr，因此飛機抬前輪時無法升空。模擬器驗證表明，如果機組人員在識別出異常情況時將推力桿推至最大推力，則他們可以在跑道盡頭前670米的位置將飛機安全地起飛。驗證還表明，如果機組人員當時終止起飛，飛機將會在跑道盡頭之前停下。3.機組沒有按照標準程序操作機組人員沒有遵循標準的操作程序來控制起飛推力。機組操作手冊規(guī)定，左座駕駛員將推力桿推進至EPR1.1或70％N1（取決于發(fā)動機類型），并通知右座駕駛員啟動自動油門。PF(pilotflying)隨即將推力桿向前推動，并驗證它們是否在伺服馬達的推動下向前移動，PM驗證自動油門是否按預期工作，并達到起飛推力設置。在這種情況下，左座駕駛員不僅沒有繼續(xù)向前推動推力桿，而且還在沒有證實已經(jīng)達到設定起飛推力的情況下無故報出“推力已設置”。副駕駛員（右邊座椅）為事故發(fā)生時的PF。因此，機長沒有根據(jù)公司的手冊負責管理起飛推力和操縱推力桿。一名幸存的觀察員在事故發(fā)生后的采訪中告訴調查部門，機長正在填寫表格，在飛行的關鍵階段未能監(jiān)視飛機和副駕駛的行為。4.疲勞該機組在上一個任務中工作了16個小時。此外，一名機組人員需要從歐洲出發(fā)經(jīng)過11個小時才能到達上一航段的出發(fā)點（肯尼亞內羅畢），兩名機組人員需要從美國出發(fā)經(jīng)過19個小時到達上一個航段的出發(fā)點。這些因素導致了所有機組人員進入疲勞的狀態(tài)。副駕駛年齡為61歲，病理檢查表明他患有高血壓和心血管動脈粥樣硬化。他的體力和基本健康狀況可能會影響其對疲勞的耐受性。所有機組人員都在三天內跨了多個時區(qū)。盡管在其生物節(jié)律周期中處于清醒期，但是該周期已經(jīng)處于低谷期，導致疲勞增加。5.近期飛行經(jīng)驗不足在過去的6個月中，機長在具有完全不同的自動油門操作方式的進行了300個小時的飛行，空客A340飛機的推力桿不會隨著自動推力的動力變化而移動，這可能導致機長忽略了MD-11推力桿的信息。右側座位上的副駕駛曾是MD-11機長約7年，但沒有飛行MD-11一年。他們都是為艾維特航空公司進行第一次飛行。此外，觀察員座位上的兩名飛行員在過去六個月中的飛行時間均為零。1.2西班牙航空JK5022航班空難1.1.1事故概述一架注冊編號為EC-HFP的西班牙航空的McDonnellDouglasMD-80客機，于2008年8月20日當?shù)貢r間下午14點25分，在西班牙馬德里巴拉哈斯機場起飛時沖出36L跑道并且起火爆炸。這架客機當時正在執(zhí)行從馬德里巴拉哈斯機場飛往加那利群島大加那利機場（AeropuertodeGranCanaria）的定期國內航班。飛機上共有6名機組成員和172名乘客，其中154人死亡，18名乘客生還。1.1.2事故分析起飛時，機組由于一系列的錯誤和疏忽沒有正確設置起飛構型，而且起飛警告系統(tǒng)（TOWStakeoffwarningsystem）沒有正常工作，飛機的襟翼以及縫翼沒有展開。因此，飛機在起飛離地后便進入失速狀態(tài)，然后失控墜地爆炸起火。導致這起事故的因素主要為人為因素，然后是設備因素，主要有以下3點：1.機組沒有落實檢查單操作機組沒有按照檢查單上的流程正確設置起飛構型，當起飛前準備由于意外中斷時，機組違反了程序，終止了檢查單的執(zhí)行。由CVR記錄的數(shù)據(jù)還原了事故前機組人員在執(zhí)行檢查單時的疏忽。在14時09分01秒，發(fā)動機開始啟動，機組人員討論了是否進行手動起飛。14時12分08秒，發(fā)動機啟動完成，機組人員執(zhí)行“AfterStart”檢查單。但是他們省略了檢查襟翼/縫翼的項目，因為與此同時，機長要求副駕駛請求空中交通管制的許可，請求滑行至36L跑道。圖1.1在西班牙航空公司運行手冊中的“正常啟動后”檢查單在發(fā)動機啟動后（正常）檢查單的最后一個項目，“flaps/slatsSET&CHECKED”具體是要求機組操作控制襟翼/縫翼的控制桿到起飛的位置，并且要檢查操縱桿的位置或襟翼/縫翼指示燈的狀態(tài)。襟翼指示器由垂直線性刻度組成，刻度從UP/RET到40°，并帶有用于左邊和右邊襟翼的獨立指示器。該指示是通過每側兩行水平的燈光信號來提供的。這些燈的顏色從紅色變?yōu)榫G色，以在刻度上指示襟翼的位置?？p翼指示器具有四個指示燈，分別為T/O，DISAG，AUTO和LAND，分別為藍色，琥珀色，藍色和綠色。圖1.2在西班牙航空公司運行手冊中的“滑行”檢查單圖1.2在西班牙航空公司運行手冊中的“即將起飛”檢查單在滑行和即將起飛兩個檢查單中的最后一項T/OBriefing與FinalItems，都包含了關于起飛時襟翼與縫翼位置的內容。在“滑行”清單上的“起飛簡報”項目中，他們省略了對襟翼和縫翼的檢查；執(zhí)行“即將起飛”檢查清單上的“最終項目”時進行的目視檢查時沒有檢查襟翼和縫翼真正的位置，是否如在駕駛艙的儀表上顯示的那樣。1.情景意識喪失機組在起飛后沒有識別到飛機處于即將失速的狀態(tài)，導致飛機失控墜地。起飛離地后，失速警告操作桿振動器被激活，以及空氣動力學失速的喇叭和合成語音警告在座艙內響起。副駕駛用詢問的語氣說：“引擎失效？”。然而機長卻大聲詢問如何關閉警告聲。當時飛機速度為168KCAS，無線電高度為25英尺，俯仰角為15.5°，右傾斜角為4.4°。在這種情況下，機組應該要操縱飛機從失速的狀態(tài)改出：減少俯仰角，增加油門，修正傾斜角。但在事故中，機組不但沒有減少俯仰角和修正傾斜角，反而任其發(fā)展，還一度減少油門。飛機的右傾角最大增加到20°。從那一刻起，座艙內就聽到增強地面接近警告系統(tǒng)（EGPWS）發(fā)出的“傾斜角”警告，以及駕駛艙中交替發(fā)出的喇叭和聲音失速警告。直到第一次與地面碰撞，失速警告桿振動器一直保持活動狀態(tài)。最終，飛機以俯仰10.4°，右傾斜5.3°的姿態(tài)，154節(jié)的速度與地面相撞。機組沒有識別失速警告，起飛后也沒有糾正上述情況。而且他們暫時減少了發(fā)動機的推力，增加了俯仰角，并且沒有校正傾斜角，從而導致失速狀況惡化。3.MD-80的TOWS沒有正常工作在事故發(fā)生前，該航班曾嘗試起飛過一次，由于機組人員檢測到?jīng)_壓空氣溫度RAT(ramairtemperature)探頭溫度過高，于是放棄了起飛。飛機返回停機坪，停在航站樓T2停車區(qū)的遠端R11上。機組停止了發(fā)動機，并要求維修技術人員協(xié)助解決該問題。機械師確認了ATLB（aircrafttechnicallogbook）中描述的故障，檢查了最低設備清單（MEL）的RAT探針加熱部分，并打開了連接加熱元件的電路斷路器。（允許飛機在沒有RAT探針加熱器下飛行，因為在飛行過程中不會結冰。）然后嘗試再次起飛，在此期間發(fā)生了事故。MD-80具有TOWS，應具有提醒飛行員，飛機的起飛配置不正確的功能。但是，在事故時，根據(jù)CRV（cabinvoicerecorder）的數(shù)據(jù)表明，TOWS沒有發(fā)出警告。在第一個滑行階段，機組人員注意到高溫，表明探針加熱器在地面上通電。但是，該系統(tǒng)僅設計用于在飛機飛行時加熱探頭。飛機檢測飛機是在地面上還是在空中的方式是通過前起落架中的電子開關進行的。當前起落架腿上的撐桿被壓縮且起落架已經(jīng)放下并被鎖定時（即當飛機在地面上時），這些開關將閉合為一組繼電器通電的電路，該信號將提供地面模式指示。當前起落架腿上的撐桿伸出時（前輪未接地），開關斷開電路，使繼電器斷電，這時飛機處于空中模式。許多系統(tǒng)都要靠這些繼電器發(fā)出的空中或地面模式信號來正常工作。根據(jù)制造商的《接線圖手冊》（manufacturer’sWiringDiagramManual），R2-5繼電器將電流傳送到RAT探針加熱器，這樣當飛機在空中時電路便會閉合，飛機在地面上時電路便會斷開。值得注意的是，R2-5繼電器同時還會向TOWS提供控制信號。在正常運行期間，飛機在地面上時，信號會通過R2-5繼電器傳送到TOWS。飛機在飛行中，該信號被中斷。飛機在地面上的高溫指示以及起飛期間TOWS未能發(fā)出警告可能與R2-5繼電器可能的故障有關，該繼電器已從事故現(xiàn)場尋回并進行分析。分析結果顯示RAT在地面期間過高是由于觸點C2和C3在R2-5繼電器上熔合而導致其加熱器通電所致，但無法確定這種故障是否能讓TOWS正常工作。1.3雅羅斯拉夫爾空難1.3.1事故概述一架注冊編號為RA-42434的雅克服務航空的雅克-42（Як-42）于2011年9月7日當?shù)貢r間16:05（UTC+4），在雅羅斯拉夫爾圖諾什納機場起飛后失控撞到了跑道區(qū)外的信標臺天線，在距離跑道1公里處墜毀。這架飛機當時正從雅羅斯拉夫爾圖諾什納機場飛往明斯克一號國際機場。飛機上共有8名機組成員，乘客37名，乘客均為雅羅斯拉夫爾火車頭冰球隊的成員，當時他們正前往明斯克參加大陸冰球聯(lián)盟2011-12賽季首場比賽。42人當場罹難，其余兩人中一名機組人員生還，另外一名乘客重傷送院后不治身亡。1.3.2事故分析起飛時，由于機組啟動了剎車以及過早抬前輪，飛機在超出跑道400米后才開始離地，未能爬升到安全高度，撞到了跑道區(qū)外的信標臺天線。在抬前輪時，機組過度拉桿且使用了過度的平衡補償片，導致飛機在起飛離地后便進入失速狀態(tài)，然后失控墜地爆炸起火。促成該重大事故發(fā)生的最主要是人為因素。主要有以下6點：1.機組在起飛滑跑時啟動剎車與所有大型飛機一樣，雅克-42的車輪制動器也通過踏板在兩個飛行員的腳部空間內激活。在起飛過程中，如果決定中止飛行，飛行員應該適當?shù)胤胖闷淠_，以便立即踩剎車。但是，雅克-40（兩位飛行員經(jīng)驗最豐富的飛機）的制動踏板設計有所不同。在包括雅克-42在內的大多數(shù)飛機上，飛行員的腳后跟都擱在地板上，而腳掌碰到踏板。這樣，地板可以支撐飛行員腿部的重量，然后他們可以向前推動腳來激活剎車。但是在許多雅克-40上，踏板都包含一個內置的“杯”，用來固定飛行員的腳后跟，其功能與Yak-42的地板相同。因此，如果飛行員在飛行雅克-42時像在雅克-40上那樣放腳，他們的腳后跟將直接靠在制動踏板上，從而有可能無意識地踩下它們。經(jīng)過詳盡的調查，包括大量的模擬和實際起飛，空難調查小組得出一個結論：有人或有物在大約170km/h的速度的時候開始剎車。在完全調查過剎車系統(tǒng)后，剎車系統(tǒng)沒有任何問題。因此，啟動剎車的就只有坐在駕駛位上的兩人了。1.機組在起飛前沒有計算好起飛參數(shù)通常情況下，飛行員必須仔細計算平衡補償片在升空所需的角度；起飛所需的跑道距離；抬前輪速度（VR）；以及中止起飛時的最大速度（V1）。但是，機組人員都沒有做這件事，副機長只是簡單地讀出了檢查單中的內容，而不進行任何計算（在檢查單中是要求機組進行計算的）。而機長則根據(jù)他駕駛雅克-42的經(jīng)驗來估算這些值。盡管機長設置了正確的平衡補償片，但并沒有關注V1，而且估測的抬前輪速度比正確值低了15km/h（8節(jié)）。3.機組沒有使用整條跑道進行起飛在雅羅斯拉夫爾圖諾什納機場的滑行道與跑道的交接處設置在了離跑道起點/終點的300米處。從滑行道進入跑道時，機長沒有滑行到跑道起點,而是直接轉向跑道終點，從滑行道與跑道的交接處開始起飛，因為機長認為跑道寬度不足以使飛機180度轉向，但是模擬器證實了調頭是可行的。這項決定將可使用的跑道總長度減少了約300米，使剩余跑道長度略低于起飛時發(fā)動機故障時所需的長度，但是由于機組沒有進行任何起飛距離計算，因此機組也不知道這一點。4.機組抬前輪時輸入了過量操作導致這種情況的原因有三個：（1）由于機組估測的抬前輪速度比正確值低了15km/h（8節(jié)），機長過早地抬前輪，飛機沒有離地的趨勢，機長繼續(xù)更大力地拉桿。（2）在起飛滑跑時激活了剎車。當對主起落架施加制動力時，飛機底部的額外阻力會產(chǎn)生機頭向下的力矩，從而圍繞阻力源旋轉飛機并將機頭更牢固地植入跑道。為了克服這種力矩并離開地面，飛行員將需要比平常更加用力地向上拉。因此，當機頭無法響應機長的操作抬頭時，機長只是更加大力地往后拉桿。機長在控制桿上施加更大的力量時，將不得不用雙腿支撐自己，這會給踏板增加更多的壓力，使得剎車效果進一步增加，更加降低飛機的速度，還會增加需要克服的低頭力矩。這就形成了一個正反饋循環(huán)，最終機長向操縱桿施加了60千克（132磅）的力。（3）在嘗試抬前輪失敗的時候，副駕駛提出平衡補償片的設置可能有錯誤，于是機長便調節(jié)補償片，增加了幾度抬頭的補償。綜合以上3點，由于剎車而產(chǎn)生的低頭力矩在離地后就會消失，飛機在起飛離地后便進入失速失控狀態(tài)。5.機組內部不協(xié)調在機長用盡全力嘗試抬前輪失敗后，機長停止了拉桿，控制桿回復到了中立位。機組里的工程師看到這個動作后，以為機長準備中止起飛，便減少了油門，降低了發(fā)動機功率，飛機的速度下降。在起飛滑跑過程中，面對飛機無法起飛這種情況，盡管飛機速度超過了最大中止起飛速度，機組也應該要中止起飛，而當時沒有任何人提出中止起飛的想法，盲從機長繼續(xù)起飛的指令。6.違章違規(guī)副駕駛本不應該飛行的，原因有二，這兩個原因也都使他更有可能不小心踩剎車：（1）副駕駛患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病，導致四肢感覺減退，使他更容易在無意識的情況下踩下制動踏板。這種情況下應該是禁止飛行的。（2）他的血液樣本的分析還顯示，他有使用過苯巴比妥的痕跡。苯巴比妥，通常用于治療癲癇和其他類型的癲癇發(fā)作的藥物，可能會導致意識水平下降，注意力下降，嗜睡，反應時間增加以及其他對人的飛行能力有害的影響。事實證明，在沒有航空醫(yī)學專家或他自己的醫(yī)生知情的情況下，副駕駛一直在自我服用限用藥。執(zhí)行航班的兩名飛行員被查出都沒有資格駕駛雅克-42機型，因為他們缺少足夠的文件證明、培訓和檢查：機長的能在低能見度條件下飛行的證明是完全偽造的，非法更改在良好天氣中進行的飛行記錄，以表明它們發(fā)生在云層中。他在雅克-42上的訓練被反復中斷，花了將近兩年的時間才能完成，遠遠超出了正常所需時間。在他被選拔為機長之前，尚未對他的駕駛技能進行任何檢查。他的訓練記錄缺少關鍵評估；講師對所有內容的評價為“優(yōu)秀”，沒有給出任何評論；而且沒有證據(jù)表明他在完成雅克-42的飛行員身份訓練之前完成了理論培訓以外的任何工作。機長缺少2007年的定期培訓的記錄，也缺少與副機長在2000年代中期進行的Yak-42培訓有關的文件。沒有一名飛行員接受過必要的心理檢查。1.4特內里費空難1.4.1事故概述一架注冊編號為PH-BUF的荷蘭皇家航空的波音747-2068客機，于1977年3月27日當?shù)貢r間下午17點06分，在西班牙北非外海自治屬地加那利群島的洛司羅迪歐機場（現(xiàn)為特內里費北部機場）起飛時與另一架注冊編號為N736PA的泛美航空的波音747-121高速相撞爆炸。兩架客機相撞導致荷航客機中248人無人生還，泛美客機396人中僅有61人生還。這是世界上現(xiàn)今第二慘烈的空難。1.4.2事故分析這場空難是在多種巧合的情況下，由荷航機組與塔臺之間交流產(chǎn)生的誤解觸發(fā)的。釀成這場空難的主要因素是人為因素，也有一定的設備因素和環(huán)境因素，主要有以下7點：1.機場內部交通繁忙在事發(fā)當天下午1點，大加那利島機場航站樓發(fā)生爆炸，炸傷8人。隨后不久又接到另一個電話，聲稱在機場有第二枚炸彈。因此，民航當局在爆炸發(fā)生后暫時關閉了機場，所有飛往大加那利島的進出航班已被轉移到特內里費北部機場。特內里費北部機場是一個地區(qū)性機場，無法輕易容納從大加那利機場轉移過來的所有飛機，其中包括五架大型客機。該機場只有一條跑道和一條與之平行的主滑行道，并通過四個短滑行道將兩者連接。在等待大加那利島機場重新開放時，改道的飛機占用了太多空間，塔臺不得不將其停在主滑行道上，所以主滑行道無法用于滑行。取而代之的是，離場飛機需要沿著跑道滑行至跑道起點。因此造成了荷航客機在跑道起點準備起飛，而泛美客機仍在跑道上滑行的局面。1.機場內能見度極低特內里費北部機場位于海拔633米（2,077英尺），與其他許多機場相比，能見度受云層影響的程度大，頻率高。附近海岸上海拔600m（2,000ft）的云層位于LosRodeos的地面層。不同密度的云的移動會導致能見度很大程度的變化，前一刻能見度還不受阻礙，到下一刻就有可能低于最小值。兩部飛機的碰撞就發(fā)生在高密度的云中。泛美航空機組人員一進入跑道，就發(fā)現(xiàn)自己所處的位置能見度不佳，而且還在迅速降低。根據(jù)報告，當泛美飛機滑行至跑道時，能見度約為500m（1600英尺）。在他們進入跑道后不久，它減少到了不到100m（330ft）。與此同時，荷航飛機的能見度依然很高，但是云從跑道上向著他們吹來。飛機在相對晴朗的天氣下完成了180度的轉彎，并在30號跑道上隨時準備起飛。而在等待起飛的過程中，跑道被云霧覆蓋，能見度急劇下降，因此塔臺、泛美機組與荷航機組除了無線電外，沒有其它辦法能獲取相互之間的信息。無線電通訊負載陡增，為后面無線電通訊被干擾埋下了伏筆。3.機場指示標志失效機場當時只有在地面上涂畫了跑道出口的標記，但機場處于能見度較差的狀態(tài)，泛美航空機組人員似乎一直不確定他們在跑道上的位置，直到在第四條滑行道（C-4）的交叉路口附近發(fā)生碰撞為止。泛美機組被指示沿著同一條跑道跟隨荷航，從其左側的第三個出口離開，然后使用平行滑行道。機組開始滑行，并在到達岔路口時使用機場圖來識別未標記的滑行道。機組人員成功地識別出前兩個滑行道（C-1和C-2），但是他們在座艙中的討論表明他們沒有看到塔臺指示使用的第三個滑行道（C-3）。泛美飛機在跑道上滑行較久，若能在C-3及時離開跑道，這場空難便不會發(fā)生。4.荷航機組與塔臺之間存在誤解在跑道起點等待起飛時，荷航機長將引擎推力調整到準起飛狀態(tài)，隨后副駕駛向塔臺請求起飛許可。然而塔臺向荷航機組傳達的是航線航行許可，并非起飛許可，盡管塔臺使用了“起飛”一詞，實際上荷航并未獲準起飛。荷航副駕駛回讀航線航行許可后，補充說明了他們正在起飛“Wearenowattakeoff”，塔臺隨后回答“OK”這一非標準術語，誤會隨之產(chǎn)生。荷航機組將此理解為他們已經(jīng)獲準起飛。塔臺之所以回答“OK”是因為塔臺誤解了荷航“Wearenowattakeoff”一句的含義，將其解讀成荷航機組會在原地等待直到收到起飛許可，而不是荷航飛機正在起飛滑跑的過程中。5.無線電通訊受到干擾前面提到，由于能見度極低，塔臺無法看到荷航客機開始起飛滑跑，荷航客機也無法看到正在跑道滑行的泛美客機。此外，該機場沒有配備地面雷達，在這種情況下，無線電通訊是唯一的能獲取信息的方法。然而無線電通訊有一個缺陷，就是在同一頻道同一時間內只能有一方傳達信息。若多方同時發(fā)出信息，無線電信號會被干擾，在接收者聽來只會是一段毫無意義嘈雜的電波。因此在通常情況下，在同一個頻道內的機組與空中管制人員的交流是比較簡短高效的。在無線電通訊繁忙的時候，在一方傳達信息停止時開始2秒內沒有補充，則可以視為信息傳達完畢，下一方可以開始傳達信息。塔臺在回復荷航“OK”兩秒后，又補充“Standbyfortakeoff,Iwillcallyou”（“原地等待起飛，等我聯(lián)系”）。泛美機組聽到荷航機組與塔臺的對話后，認為荷航被允許起飛，在聽到“OK”兩秒后，無線電靜默，于是開始發(fā)言警告“We’restilltaxiingdowntherunway”（“我們仍在跑道滑行”）。塔臺與泛美機組同時在頻道里發(fā)出兩則能夠阻止空難發(fā)生的信息，無線電被干擾，在荷航機組聽來，只是一段刺耳的電波聲。6.荷航機組情景意識喪失荷