《國外重大起飛階段飛行事故探析》9500字（論文）

國外重大起飛階段飛行事故分析目錄TOC\o"1-2"\h\u19955國外重大起飛階段飛行事故分析 1276051.1艾維特航空324號(hào)班機(jī)事故 16381.1.1事故概述 1142841.1.2事故分析 234451.2西班牙航空J(rèn)K5022航班空難 4182881.2.1事故概述 4218981.1.2事故分析 4287431.3雅羅斯拉夫爾空難 795681.3.1事故概述 7145471.3.2事故分析 7241141.4特內(nèi)里費(fèi)空難 9100121.4.1事故概述 9227131.4.2事故分析 10144681.5英國航空2276號(hào)班機(jī)事故 12118271.5.1事故概述 12299901.5.2事故分析 12129891.5.3機(jī)組應(yīng)急措施執(zhí)行分析 12過往的飛行事故中汲取經(jīng)驗(yàn)，對(duì)未來的飛行安全工作有明確的指導(dǎo)意義。對(duì)近期發(fā)生的飛行事故進(jìn)行分析對(duì)現(xiàn)在更有指導(dǎo)意義，而中國民用航空現(xiàn)在已經(jīng)實(shí)現(xiàn)安全飛行10年有余。因此本文選取了在2009年發(fā)生的艾維特航空324號(hào)班機(jī)空難，在2008年發(fā)生的西班牙航空J(rèn)K5022航班，在2011年發(fā)生的雅羅斯拉夫爾空難，在1977年發(fā)生的特內(nèi)里費(fèi)空難以及在2015年發(fā)生的英國航空2276號(hào)班機(jī)事故共5起事故進(jìn)行陳述，分析并闡述發(fā)生該事故的原因。這5起案例中，前面4起案例中，機(jī)組人員處置不當(dāng)，最后機(jī)毀人亡；而最后一起案例中，機(jī)組處置得當(dāng)，挽回了許多人寶貴的生命。1.1艾維特航空324號(hào)班機(jī)事故1.1.1事故概述一架注冊(cè)編號(hào)為Z-BAV的艾維特航空的McDonnellDouglasMD-11貨機(jī)，于2009年11月28日早上8點(diǎn)12分北京時(shí)間，在上海浦東機(jī)場起飛時(shí)沖出35右跑道（跑道全長4000米）并且起火爆炸。這架貨機(jī)當(dāng)時(shí)正在執(zhí)行從上海浦東機(jī)場飛往吉爾吉斯斯坦比什凱克瑪納斯機(jī)場的Z3-324航班。飛機(jī)上共有7名機(jī)組成員，所有成員都受到不同程度的傷害，均被送往醫(yī)院救治。其中3人不治身亡，其余4名幸存者3人重傷，第4人傷情更為嚴(yán)重但情況穩(wěn)定。1.1.2事故分析起飛時(shí),機(jī)組并沒有正確設(shè)置推力桿，因此引擎沒有輸出應(yīng)有的起飛推力。飛機(jī)在到達(dá)跑道末尾時(shí)速度沒有到達(dá)Vr即抬前輪速度，所以無法升空。造成此次事故的主要因素是人為因素，次要因素為設(shè)備因素，有以下5點(diǎn)：1.MD-11設(shè)計(jì)缺陷根據(jù)MD-11的設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)，機(jī)組需要將至少兩個(gè)推力桿推到超過60度的位置才可以使自動(dòng)油門脫離鉗制狀態(tài)去調(diào)節(jié)推力至預(yù)先設(shè)置好的起飛推力，同時(shí)伺服馬達(dá)會(huì)將自動(dòng)油門調(diào)整的推力反饋到推力桿上，在起飛時(shí)的具體表現(xiàn)為推力桿會(huì)前移。在這個(gè)事故中，由于左邊的飛行員沒有將至少兩個(gè)推力桿推到超過60度，盡管自動(dòng)油門已經(jīng)啟用，但是處于鉗制狀態(tài)，所以無法調(diào)節(jié)推力至預(yù)先設(shè)置好的起飛推力。1.機(jī)組情景意識(shí)喪失在上述情況下，一個(gè)合格的機(jī)組應(yīng)該會(huì)察覺到這次起飛有很多異常點(diǎn)。首先是在聽覺上，機(jī)組應(yīng)該會(huì)發(fā)現(xiàn)引擎的聲音比以往小了；在視覺上應(yīng)該會(huì)感覺到飛機(jī)的速度比平常慢；在觸覺上，會(huì)感覺到由加速度產(chǎn)生的對(duì)座椅靠背的壓力比平常小。再到飛機(jī)的信息反饋也會(huì)與正常起飛不同。在正常情況下，“T/OTHRUST”（起飛推力）的信息會(huì)出現(xiàn)在飛行顯示器上；當(dāng)推力桿受自動(dòng)油門調(diào)節(jié)到達(dá)起飛推力時(shí)，會(huì)發(fā)出“咔嗒”的聲音，同時(shí)推力桿會(huì)前移，如果飛行員把手放在推力桿上的話會(huì)明顯感覺得到。但以上事件在座艙里都沒有發(fā)生，這說明了自動(dòng)油門沒有脫離鉗制模式。然而機(jī)組沒有留意到上述所有異常點(diǎn)中的一個(gè)。從黑匣子里提取的信息得知，曾有一名機(jī)組成員認(rèn)為飛機(jī)有點(diǎn)重，并沒有人認(rèn)為是推力桿設(shè)置有問題。在飛機(jī)接近跑道盡頭時(shí)，有以下兩種選項(xiàng)是可行的：關(guān)掉油門，中止起飛；將油門推到最大，繼續(xù)起飛并立即抬前輪。PM（pilotmonitoring）報(bào)“抬前輪”，然后機(jī)長操縱飛機(jī)抬前輪。這說明了機(jī)組雖然認(rèn)識(shí)到了異常情況，但是沒有快速辨別出推力桿沒有正確設(shè)置的錯(cuò)誤，都只是在靠本能行動(dòng)。正如在模擬器驗(yàn)證中所驗(yàn)證的那樣，抬前輪的決策是錯(cuò)誤的決策，由于飛機(jī)尚未到達(dá)Vr，因此飛機(jī)抬前輪時(shí)無法升空。模擬器驗(yàn)證表明，如果機(jī)組人員在識(shí)別出異常情況時(shí)將推力桿推至最大推力，則他們可以在跑道盡頭前670米的位置將飛機(jī)安全地起飛。驗(yàn)證還表明，如果機(jī)組人員當(dāng)時(shí)終止起飛，飛機(jī)將會(huì)在跑道盡頭之前停下。3.機(jī)組沒有按照標(biāo)準(zhǔn)程序操作機(jī)組人員沒有遵循標(biāo)準(zhǔn)的操作程序來控制起飛推力。機(jī)組操作手冊(cè)規(guī)定，左座駕駛員將推力桿推進(jìn)至EPR1.1或70％N1（取決于發(fā)動(dòng)機(jī)類型），并通知右座駕駛員啟動(dòng)自動(dòng)油門。PF(pilotflying)隨即將推力桿向前推動(dòng)，并驗(yàn)證它們是否在伺服馬達(dá)的推動(dòng)下向前移動(dòng)，PM驗(yàn)證自動(dòng)油門是否按預(yù)期工作，并達(dá)到起飛推力設(shè)置。在這種情況下，左座駕駛員不僅沒有繼續(xù)向前推動(dòng)推力桿，而且還在沒有證實(shí)已經(jīng)達(dá)到設(shè)定起飛推力的情況下無故報(bào)出“推力已設(shè)置”。副駕駛員（右邊座椅）為事故發(fā)生時(shí)的PF。因此，機(jī)長沒有根據(jù)公司的手冊(cè)負(fù)責(zé)管理起飛推力和操縱推力桿。一名幸存的觀察員在事故發(fā)生后的采訪中告訴調(diào)查部門，機(jī)長正在填寫表格，在飛行的關(guān)鍵階段未能監(jiān)視飛機(jī)和副駕駛的行為。4.疲勞該機(jī)組在上一個(gè)任務(wù)中工作了16個(gè)小時(shí)。此外，一名機(jī)組人員需要從歐洲出發(fā)經(jīng)過11個(gè)小時(shí)才能到達(dá)上一航段的出發(fā)點(diǎn)（肯尼亞內(nèi)羅畢），兩名機(jī)組人員需要從美國出發(fā)經(jīng)過19個(gè)小時(shí)到達(dá)上一個(gè)航段的出發(fā)點(diǎn)。這些因素導(dǎo)致了所有機(jī)組人員進(jìn)入疲勞的狀態(tài)。副駕駛年齡為61歲，病理檢查表明他患有高血壓和心血管動(dòng)脈粥樣硬化。他的體力和基本健康狀況可能會(huì)影響其對(duì)疲勞的耐受性。所有機(jī)組人員都在三天內(nèi)跨了多個(gè)時(shí)區(qū)。盡管在其生物節(jié)律周期中處于清醒期，但是該周期已經(jīng)處于低谷期，導(dǎo)致疲勞增加。5.近期飛行經(jīng)驗(yàn)不足在過去的6個(gè)月中，機(jī)長在具有完全不同的自動(dòng)油門操作方式的進(jìn)行了300個(gè)小時(shí)的飛行，空客A340飛機(jī)的推力桿不會(huì)隨著自動(dòng)推力的動(dòng)力變化而移動(dòng)，這可能導(dǎo)致機(jī)長忽略了MD-11推力桿的信息。右側(cè)座位上的副駕駛曾是MD-11機(jī)長約7年，但沒有飛行MD-11一年。他們都是為艾維特航空公司進(jìn)行第一次飛行。此外，觀察員座位上的兩名飛行員在過去六個(gè)月中的飛行時(shí)間均為零。1.2西班牙航空J(rèn)K5022航班空難1.1.1事故概述一架注冊(cè)編號(hào)為EC-HFP的西班牙航空的McDonnellDouglasMD-80客機(jī)，于2008年8月20日當(dāng)?shù)貢r(shí)間下午14點(diǎn)25分，在西班牙馬德里巴拉哈斯機(jī)場起飛時(shí)沖出36L跑道并且起火爆炸。這架客機(jī)當(dāng)時(shí)正在執(zhí)行從馬德里巴拉哈斯機(jī)場飛往加那利群島大加那利機(jī)場（AeropuertodeGranCanaria）的定期國內(nèi)航班。飛機(jī)上共有6名機(jī)組成員和172名乘客，其中154人死亡，18名乘客生還。1.1.2事故分析起飛時(shí)，機(jī)組由于一系列的錯(cuò)誤和疏忽沒有正確設(shè)置起飛構(gòu)型，而且起飛警告系統(tǒng)（TOWStakeoffwarningsystem）沒有正常工作，飛機(jī)的襟翼以及縫翼沒有展開。因此，飛機(jī)在起飛離地后便進(jìn)入失速狀態(tài)，然后失控墜地爆炸起火。導(dǎo)致這起事故的因素主要為人為因素，然后是設(shè)備因素，主要有以下3點(diǎn)：1.機(jī)組沒有落實(shí)檢查單操作機(jī)組沒有按照檢查單上的流程正確設(shè)置起飛構(gòu)型，當(dāng)起飛前準(zhǔn)備由于意外中斷時(shí)，機(jī)組違反了程序，終止了檢查單的執(zhí)行。由CVR記錄的數(shù)據(jù)還原了事故前機(jī)組人員在執(zhí)行檢查單時(shí)的疏忽。在14時(shí)09分01秒，發(fā)動(dòng)機(jī)開始啟動(dòng)，機(jī)組人員討論了是否進(jìn)行手動(dòng)起飛。14時(shí)12分08秒，發(fā)動(dòng)機(jī)啟動(dòng)完成，機(jī)組人員執(zhí)行“AfterStart”檢查單。但是他們省略了檢查襟翼/縫翼的項(xiàng)目，因?yàn)榕c此同時(shí)，機(jī)長要求副駕駛請(qǐng)求空中交通管制的許可，請(qǐng)求滑行至36L跑道。圖1.1在西班牙航空公司運(yùn)行手冊(cè)中的“正常啟動(dòng)后”檢查單在發(fā)動(dòng)機(jī)啟動(dòng)后（正常）檢查單的最后一個(gè)項(xiàng)目，“flaps/slatsSET&CHECKED”具體是要求機(jī)組操作控制襟翼/縫翼的控制桿到起飛的位置，并且要檢查操縱桿的位置或襟翼/縫翼指示燈的狀態(tài)。襟翼指示器由垂直線性刻度組成，刻度從UP/RET到40°，并帶有用于左邊和右邊襟翼的獨(dú)立指示器。該指示是通過每側(cè)兩行水平的燈光信號(hào)來提供的。這些燈的顏色從紅色變?yōu)榫G色，以在刻度上指示襟翼的位置?？p翼指示器具有四個(gè)指示燈，分別為T/O，DISAG，AUTO和LAND，分別為藍(lán)色，琥珀色，藍(lán)色和綠色。圖1.2在西班牙航空公司運(yùn)行手冊(cè)中的“滑行”檢查單圖1.2在西班牙航空公司運(yùn)行手冊(cè)中的“即將起飛”檢查單在滑行和即將起飛兩個(gè)檢查單中的最后一項(xiàng)T/OBriefing與FinalItems，都包含了關(guān)于起飛時(shí)襟翼與縫翼位置的內(nèi)容。在“滑行”清單上的“起飛簡報(bào)”項(xiàng)目中，他們省略了對(duì)襟翼和縫翼的檢查；執(zhí)行“即將起飛”檢查清單上的“最終項(xiàng)目”時(shí)進(jìn)行的目視檢查時(shí)沒有檢查襟翼和縫翼真正的位置，是否如在駕駛艙的儀表上顯示的那樣。1.情景意識(shí)喪失機(jī)組在起飛后沒有識(shí)別到飛機(jī)處于即將失速的狀態(tài)，導(dǎo)致飛機(jī)失控墜地。起飛離地后，失速警告操作桿振動(dòng)器被激活，以及空氣動(dòng)力學(xué)失速的喇叭和合成語音警告在座艙內(nèi)響起。副駕駛用詢問的語氣說：“引擎失效？”。然而機(jī)長卻大聲詢問如何關(guān)閉警告聲。當(dāng)時(shí)飛機(jī)速度為168KCAS，無線電高度為25英尺，俯仰角為15.5°，右傾斜角為4.4°。在這種情況下，機(jī)組應(yīng)該要操縱飛機(jī)從失速的狀態(tài)改出：減少俯仰角，增加油門，修正傾斜角。但在事故中，機(jī)組不但沒有減少俯仰角和修正傾斜角，反而任其發(fā)展，還一度減少油門。飛機(jī)的右傾角最大增加到20°。從那一刻起，座艙內(nèi)就聽到增強(qiáng)地面接近警告系統(tǒng)（EGPWS）發(fā)出的“傾斜角”警告，以及駕駛艙中交替發(fā)出的喇叭和聲音失速警告。直到第一次與地面碰撞，失速警告桿振動(dòng)器一直保持活動(dòng)狀態(tài)。最終，飛機(jī)以俯仰10.4°，右傾斜5.3°的姿態(tài)，154節(jié)的速度與地面相撞。機(jī)組沒有識(shí)別失速警告，起飛后也沒有糾正上述情況。而且他們暫時(shí)減少了發(fā)動(dòng)機(jī)的推力，增加了俯仰角，并且沒有校正傾斜角，從而導(dǎo)致失速狀況惡化。3.MD-80的TOWS沒有正常工作在事故發(fā)生前，該航班曾嘗試起飛過一次，由于機(jī)組人員檢測到?jīng)_壓空氣溫度RAT(ramairtemperature)探頭溫度過高，于是放棄了起飛。飛機(jī)返回停機(jī)坪，停在航站樓T2停車區(qū)的遠(yuǎn)端R11上。機(jī)組停止了發(fā)動(dòng)機(jī)，并要求維修技術(shù)人員協(xié)助解決該問題。機(jī)械師確認(rèn)了ATLB（aircrafttechnicallogbook）中描述的故障，檢查了最低設(shè)備清單（MEL）的RAT探針加熱部分，并打開了連接加熱元件的電路斷路器。（允許飛機(jī)在沒有RAT探針加熱器下飛行，因?yàn)樵陲w行過程中不會(huì)結(jié)冰。）然后嘗試再次起飛，在此期間發(fā)生了事故。MD-80具有TOWS，應(yīng)具有提醒飛行員，飛機(jī)的起飛配置不正確的功能。但是，在事故時(shí)，根據(jù)CRV（cabinvoicerecorder）的數(shù)據(jù)表明，TOWS沒有發(fā)出警告。在第一個(gè)滑行階段，機(jī)組人員注意到高溫，表明探針加熱器在地面上通電。但是，該系統(tǒng)僅設(shè)計(jì)用于在飛機(jī)飛行時(shí)加熱探頭。飛機(jī)檢測飛機(jī)是在地面上還是在空中的方式是通過前起落架中的電子開關(guān)進(jìn)行的。當(dāng)前起落架腿上的撐桿被壓縮且起落架已經(jīng)放下并被鎖定時(shí)（即當(dāng)飛機(jī)在地面上時(shí)），這些開關(guān)將閉合為一組繼電器通電的電路，該信號(hào)將提供地面模式指示。當(dāng)前起落架腿上的撐桿伸出時(shí)（前輪未接地），開關(guān)斷開電路，使繼電器斷電，這時(shí)飛機(jī)處于空中模式。許多系統(tǒng)都要靠這些繼電器發(fā)出的空中或地面模式信號(hào)來正常工作。根據(jù)制造商的《接線圖手冊(cè)》（manufacturer’sWiringDiagramManual），R2-5繼電器將電流傳送到RAT探針加熱器，這樣當(dāng)飛機(jī)在空中時(shí)電路便會(huì)閉合，飛機(jī)在地面上時(shí)電路便會(huì)斷開。值得注意的是，R2-5繼電器同時(shí)還會(huì)向TOWS提供控制信號(hào)。在正常運(yùn)行期間，飛機(jī)在地面上時(shí)，信號(hào)會(huì)通過R2-5繼電器傳送到TOWS。飛機(jī)在飛行中，該信號(hào)被中斷。飛機(jī)在地面上的高溫指示以及起飛期間TOWS未能發(fā)出警告可能與R2-5繼電器可能的故障有關(guān)，該繼電器已從事故現(xiàn)場尋回并進(jìn)行分析。分析結(jié)果顯示RAT在地面期間過高是由于觸點(diǎn)C2和C3在R2-5繼電器上熔合而導(dǎo)致其加熱器通電所致，但無法確定這種故障是否能讓TOWS正常工作。1.3雅羅斯拉夫爾空難1.3.1事故概述一架注冊(cè)編號(hào)為RA-42434的雅克服務(wù)航空的雅克-42（Як-42）于2011年9月7日當(dāng)?shù)貢r(shí)間16:05（UTC+4），在雅羅斯拉夫爾圖諾什納機(jī)場起飛后失控撞到了跑道區(qū)外的信標(biāo)臺(tái)天線，在距離跑道1公里處墜毀。這架飛機(jī)當(dāng)時(shí)正從雅羅斯拉夫爾圖諾什納機(jī)場飛往明斯克一號(hào)國際機(jī)場。飛機(jī)上共有8名機(jī)組成員，乘客37名，乘客均為雅羅斯拉夫爾火車頭冰球隊(duì)的成員，當(dāng)時(shí)他們正前往明斯克參加大陸冰球聯(lián)盟2011-12賽季首場比賽。42人當(dāng)場罹難，其余兩人中一名機(jī)組人員生還，另外一名乘客重傷送院后不治身亡。1.3.2事故分析起飛時(shí)，由于機(jī)組啟動(dòng)了剎車以及過早抬前輪，飛機(jī)在超出跑道400米后才開始離地，未能爬升到安全高度，撞到了跑道區(qū)外的信標(biāo)臺(tái)天線。在抬前輪時(shí)，機(jī)組過度拉桿且使用了過度的平衡補(bǔ)償片，導(dǎo)致飛機(jī)在起飛離地后便進(jìn)入失速狀態(tài)，然后失控墜地爆炸起火。促成該重大事故發(fā)生的最主要是人為因素。主要有以下6點(diǎn)：1.機(jī)組在起飛滑跑時(shí)啟動(dòng)剎車與所有大型飛機(jī)一樣，雅克-42的車輪制動(dòng)器也通過踏板在兩個(gè)飛行員的腳部空間內(nèi)激活。在起飛過程中，如果決定中止飛行，飛行員應(yīng)該適當(dāng)?shù)胤胖闷淠_，以便立即踩剎車。但是，雅克-40（兩位飛行員經(jīng)驗(yàn)最豐富的飛機(jī)）的制動(dòng)踏板設(shè)計(jì)有所不同。在包括雅克-42在內(nèi)的大多數(shù)飛機(jī)上，飛行員的腳后跟都擱在地板上，而腳掌碰到踏板。這樣，地板可以支撐飛行員腿部的重量，然后他們可以向前推動(dòng)腳來激活剎車。但是在許多雅克-40上，踏板都包含一個(gè)內(nèi)置的“杯”，用來固定飛行員的腳后跟，其功能與Yak-42的地板相同。因此，如果飛行員在飛行雅克-42時(shí)像在雅克-40上那樣放腳，他們的腳后跟將直接靠在制動(dòng)踏板上，從而有可能無意識(shí)地踩下它們。經(jīng)過詳盡的調(diào)查，包括大量的模擬和實(shí)際起飛，空難調(diào)查小組得出一個(gè)結(jié)論：有人或有物在大約170km/h的速度的時(shí)候開始剎車。在完全調(diào)查過剎車系統(tǒng)后，剎車系統(tǒng)沒有任何問題。因此，啟動(dòng)剎車的就只有坐在駕駛位上的兩人了。1.機(jī)組在起飛前沒有計(jì)算好起飛參數(shù)通常情況下，飛行員必須仔細(xì)計(jì)算平衡補(bǔ)償片在升空所需的角度；起飛所需的跑道距離；抬前輪速度（VR）；以及中止起飛時(shí)的最大速度（V1）。但是，機(jī)組人員都沒有做這件事，副機(jī)長只是簡單地讀出了檢查單中的內(nèi)容，而不進(jìn)行任何計(jì)算（在檢查單中是要求機(jī)組進(jìn)行計(jì)算的）。而機(jī)長則根據(jù)他駕駛雅克-42的經(jīng)驗(yàn)來估算這些值。盡管機(jī)長設(shè)置了正確的平衡補(bǔ)償片，但并沒有關(guān)注V1，而且估測的抬前輪速度比正確值低了15km/h（8節(jié)）。3.機(jī)組沒有使用整條跑道進(jìn)行起飛在雅羅斯拉夫爾圖諾什納機(jī)場的滑行道與跑道的交接處設(shè)置在了離跑道起點(diǎn)/終點(diǎn)的300米處。從滑行道進(jìn)入跑道時(shí)，機(jī)長沒有滑行到跑道起點(diǎn),而是直接轉(zhuǎn)向跑道終點(diǎn)，從滑行道與跑道的交接處開始起飛，因?yàn)闄C(jī)長認(rèn)為跑道寬度不足以使飛機(jī)180度轉(zhuǎn)向，但是模擬器證實(shí)了調(diào)頭是可行的。這項(xiàng)決定將可使用的跑道總長度減少了約300米，使剩余跑道長度略低于起飛時(shí)發(fā)動(dòng)機(jī)故障時(shí)所需的長度，但是由于機(jī)組沒有進(jìn)行任何起飛距離計(jì)算，因此機(jī)組也不知道這一點(diǎn)。4.機(jī)組抬前輪時(shí)輸入了過量操作導(dǎo)致這種情況的原因有三個(gè)：（1）由于機(jī)組估測的抬前輪速度比正確值低了15km/h（8節(jié)），機(jī)長過早地抬前輪，飛機(jī)沒有離地的趨勢，機(jī)長繼續(xù)更大力地拉桿。（2）在起飛滑跑時(shí)激活了剎車。當(dāng)對(duì)主起落架施加制動(dòng)力時(shí)，飛機(jī)底部的額外阻力會(huì)產(chǎn)生機(jī)頭向下的力矩，從而圍繞阻力源旋轉(zhuǎn)飛機(jī)并將機(jī)頭更牢固地植入跑道。為了克服這種力矩并離開地面，飛行員將需要比平常更加用力地向上拉。因此，當(dāng)機(jī)頭無法響應(yīng)機(jī)長的操作抬頭時(shí)，機(jī)長只是更加大力地往后拉桿。機(jī)長在控制桿上施加更大的力量時(shí)，將不得不用雙腿支撐自己，這會(huì)給踏板增加更多的壓力，使得剎車效果進(jìn)一步增加，更加降低飛機(jī)的速度，還會(huì)增加需要克服的低頭力矩。這就形成了一個(gè)正反饋循環(huán)，最終機(jī)長向操縱桿施加了60千克（132磅）的力。（3）在嘗試抬前輪失敗的時(shí)候，副駕駛提出平衡補(bǔ)償片的設(shè)置可能有錯(cuò)誤，于是機(jī)長便調(diào)節(jié)補(bǔ)償片，增加了幾度抬頭的補(bǔ)償。綜合以上3點(diǎn)，由于剎車而產(chǎn)生的低頭力矩在離地后就會(huì)消失，飛機(jī)在起飛離地后便進(jìn)入失速失控狀態(tài)。5.機(jī)組內(nèi)部不協(xié)調(diào)在機(jī)長用盡全力嘗試抬前輪失敗后，機(jī)長停止了拉桿，控制桿回復(fù)到了中立位。機(jī)組里的工程師看到這個(gè)動(dòng)作后，以為機(jī)長準(zhǔn)備中止起飛，便減少了油門，降低了發(fā)動(dòng)機(jī)功率，飛機(jī)的速度下降。在起飛滑跑過程中，面對(duì)飛機(jī)無法起飛這種情況，盡管飛機(jī)速度超過了最大中止起飛速度，機(jī)組也應(yīng)該要中止起飛，而當(dāng)時(shí)沒有任何人提出中止起飛的想法，盲從機(jī)長繼續(xù)起飛的指令。6.違章違規(guī)副駕駛本不應(yīng)該飛行的，原因有二，這兩個(gè)原因也都使他更有可能不小心踩剎車：（1）副駕駛患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病，導(dǎo)致四肢感覺減退，使他更容易在無意識(shí)的情況下踩下制動(dòng)踏板。這種情況下應(yīng)該是禁止飛行的。（2）他的血液樣本的分析還顯示，他有使用過苯巴比妥的痕跡。苯巴比妥，通常用于治療癲癇和其他類型的癲癇發(fā)作的藥物，可能會(huì)導(dǎo)致意識(shí)水平下降，注意力下降，嗜睡，反應(yīng)時(shí)間增加以及其他對(duì)人的飛行能力有害的影響。事實(shí)證明，在沒有航空醫(yī)學(xué)專家或他自己的醫(yī)生知情的情況下，副駕駛一直在自我服用限用藥。執(zhí)行航班的兩名飛行員被查出都沒有資格駕駛雅克-42機(jī)型，因?yàn)樗麄內(nèi)鄙僮銐虻奈募C明、培訓(xùn)和檢查：機(jī)長的能在低能見度條件下飛行的證明是完全偽造的，非法更改在良好天氣中進(jìn)行的飛行記錄，以表明它們發(fā)生在云層中。他在雅克-42上的訓(xùn)練被反復(fù)中斷，花了將近兩年的時(shí)間才能完成，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了正常所需時(shí)間。在他被選拔為機(jī)長之前，尚未對(duì)他的駕駛技能進(jìn)行任何檢查。他的訓(xùn)練記錄缺少關(guān)鍵評(píng)估；講師對(duì)所有內(nèi)容的評(píng)價(jià)為“優(yōu)秀”，沒有給出任何評(píng)論；而且沒有證據(jù)表明他在完成雅克-42的飛行員身份訓(xùn)練之前完成了理論培訓(xùn)以外的任何工作。機(jī)長缺少2007年的定期培訓(xùn)的記錄，也缺少與副機(jī)長在2000年代中期進(jìn)行的Yak-42培訓(xùn)有關(guān)的文件。沒有一名飛行員接受過必要的心理檢查。1.4特內(nèi)里費(fèi)空難1.4.1事故概述一架注冊(cè)編號(hào)為PH-BUF的荷蘭皇家航空的波音747-2068客機(jī)，于1977年3月27日當(dāng)?shù)貢r(shí)間下午17點(diǎn)06分，在西班牙北非外海自治屬地加那利群島的洛司羅迪歐機(jī)場（現(xiàn)為特內(nèi)里費(fèi)北部機(jī)場）起飛時(shí)與另一架注冊(cè)編號(hào)為N736PA的泛美航空的波音747-121高速相撞爆炸。兩架客機(jī)相撞導(dǎo)致荷航客機(jī)中248人無人生還，泛美客機(jī)396人中僅有61人生還。這是世界上現(xiàn)今第二慘烈的空難。1.4.2事故分析這場空難是在多種巧合的情況下，由荷航機(jī)組與塔臺(tái)之間交流產(chǎn)生的誤解觸發(fā)的。釀成這場空難的主要因素是人為因素，也有一定的設(shè)備因素和環(huán)境因素，主要有以下7點(diǎn)：1.機(jī)場內(nèi)部交通繁忙在事發(fā)當(dāng)天下午1點(diǎn)，大加那利島機(jī)場航站樓發(fā)生爆炸，炸傷8人。隨后不久又接到另一個(gè)電話，聲稱在機(jī)場有第二枚炸彈。因此，民航當(dāng)局在爆炸發(fā)生后暫時(shí)關(guān)閉了機(jī)場，所有飛往大加那利島的進(jìn)出航班已被轉(zhuǎn)移到特內(nèi)里費(fèi)北部機(jī)場。特內(nèi)里費(fèi)北部機(jī)場是一個(gè)地區(qū)性機(jī)場，無法輕易容納從大加那利機(jī)場轉(zhuǎn)移過來的所有飛機(jī)，其中包括五架大型客機(jī)。該機(jī)場只有一條跑道和一條與之平行的主滑行道，并通過四個(gè)短滑行道將兩者連接。在等待大加那利島機(jī)場重新開放時(shí)，改道的飛機(jī)占用了太多空間，塔臺(tái)不得不將其停在主滑行道上，所以主滑行道無法用于滑行。取而代之的是，離場飛機(jī)需要沿著跑道滑行至跑道起點(diǎn)。因此造成了荷航客機(jī)在跑道起點(diǎn)準(zhǔn)備起飛，而泛美客機(jī)仍在跑道上滑行的局面。1.機(jī)場內(nèi)能見度極低特內(nèi)里費(fèi)北部機(jī)場位于海拔633米（2,077英尺），與其他許多機(jī)場相比，能見度受云層影響的程度大，頻率高。附近海岸上海拔600m（2,000ft）的云層位于LosRodeos的地面層。不同密度的云的移動(dòng)會(huì)導(dǎo)致能見度很大程度的變化，前一刻能見度還不受阻礙，到下一刻就有可能低于最小值。兩部飛機(jī)的碰撞就發(fā)生在高密度的云中。泛美航空機(jī)組人員一進(jìn)入跑道，就發(fā)現(xiàn)自己所處的位置能見度不佳，而且還在迅速降低。根據(jù)報(bào)告，當(dāng)泛美飛機(jī)滑行至跑道時(shí)，能見度約為500m（1600英尺）。在他們進(jìn)入跑道后不久，它減少到了不到100m（330ft）。與此同時(shí)，荷航飛機(jī)的能見度依然很高，但是云從跑道上向著他們吹來。飛機(jī)在相對(duì)晴朗的天氣下完成了180度的轉(zhuǎn)彎，并在30號(hào)跑道上隨時(shí)準(zhǔn)備起飛。而在等待起飛的過程中，跑道被云霧覆蓋，能見度急劇下降，因此塔臺(tái)、泛美機(jī)組與荷航機(jī)組除了無線電外，沒有其它辦法能獲取相互之間的信息。無線電通訊負(fù)載陡增，為后面無線電通訊被干擾埋下了伏筆。3.機(jī)場指示標(biāo)志失效機(jī)場當(dāng)時(shí)只有在地面上涂畫了跑道出口的標(biāo)記，但機(jī)場處于能見度較差的狀態(tài)，泛美航空機(jī)組人員似乎一直不確定他們?cè)谂艿郎系奈恢?，直到在第四條滑行道（C-4）的交叉路口附近發(fā)生碰撞為止。泛美機(jī)組被指示沿著同一條跑道跟隨荷航，從其左側(cè)的第三個(gè)出口離開，然后使用平行滑行道。機(jī)組開始滑行，并在到達(dá)岔路口時(shí)使用機(jī)場圖來識(shí)別未標(biāo)記的滑行道。機(jī)組人員成功地識(shí)別出前兩個(gè)滑行道（C-1和C-2），但是他們?cè)谧撝械挠懻摫砻魉麄儧]有看到塔臺(tái)指示使用的第三個(gè)滑行道（C-3）。泛美飛機(jī)在跑道上滑行較久，若能在C-3及時(shí)離開跑道，這場空難便不會(huì)發(fā)生。4.荷航機(jī)組與塔臺(tái)之間存在誤解在跑道起點(diǎn)等待起飛時(shí)，荷航機(jī)長將引擎推力調(diào)整到準(zhǔn)起飛狀態(tài)，隨后副駕駛向塔臺(tái)請(qǐng)求起飛許可。然而塔臺(tái)向荷航機(jī)組傳達(dá)的是航線航行許可，并非起飛許可，盡管塔臺(tái)使用了“起飛”一詞，實(shí)際上荷航并未獲準(zhǔn)起飛。荷航副駕駛回讀航線航行許可后，補(bǔ)充說明了他們正在起飛“Wearenowattakeoff”，塔臺(tái)隨后回答“OK”這一非標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語，誤會(huì)隨之產(chǎn)生。荷航機(jī)組將此理解為他們已經(jīng)獲準(zhǔn)起飛。塔臺(tái)之所以回答“OK”是因?yàn)樗_(tái)誤解了荷航“Wearenowattakeoff”一句的含義，將其解讀成荷航機(jī)組會(huì)在原地等待直到收到起飛許可，而不是荷航飛機(jī)正在起飛滑跑的過程中。5.無線電通訊受到干擾前面提到，由于能見度極低，塔臺(tái)無法看到荷航客機(jī)開始起飛滑跑，荷航客機(jī)也無法看到正在跑道滑行的泛美客機(jī)。此外，該機(jī)場沒有配備地面雷達(dá)，在這種情況下，無線電通訊是唯一的能獲取信息的方法。然而無線電通訊有一個(gè)缺陷，就是在同一頻道同一時(shí)間內(nèi)只能有一方傳達(dá)信息。若多方同時(shí)發(fā)出信息，無線電信號(hào)會(huì)被干擾，在接收者聽來只會(huì)是一段毫無意義嘈雜的電波。因此在通常情況下，在同一個(gè)頻道內(nèi)的機(jī)組與空中管制人員的交流是比較簡短高效的。在無線電通訊繁忙的時(shí)候，在一方傳達(dá)信息停止時(shí)開始2秒內(nèi)沒有補(bǔ)充，則可以視為信息傳達(dá)完畢，下一方可以開始傳達(dá)信息。塔臺(tái)在回復(fù)荷航“OK”兩秒后，又補(bǔ)充“Standbyfortakeoff,Iwillcallyou”（“原地等待起飛，等我聯(lián)系”）。泛美機(jī)組聽到荷航機(jī)組與塔臺(tái)的對(duì)話后，認(rèn)為荷航被允許起飛，在聽到“OK”兩秒后，無線電靜默，于是開始發(fā)言警告“We’restilltaxiingdowntherunway”（“我們?nèi)栽谂艿阑小保?。塔臺(tái)與泛美機(jī)組同時(shí)在頻道里發(fā)出兩則能夠阻止空難發(fā)生的信息，無線電被干擾，在荷航機(jī)組聽來，只是一段刺耳的電波聲。6.荷航機(jī)組情景意識(shí)喪失荷