全科醫(yī)學(xué) 第八章(1).以預(yù)防為先導(dǎo)的健康照顧學(xué)習(xí)課件

第八章以預(yù)防為先導(dǎo)的健康照顧

杭州師范大學(xué)全科醫(yī)學(xué)教研室

學(xué)習(xí)目標(biāo)：

1、通過學(xué)習(xí),使學(xué)生熟悉全科醫(yī)生樹立預(yù)防醫(yī)學(xué)觀念的重要性。

2、了解公共衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容、健康行為、健康教育、健康促進(jìn)、自我保健的概念和內(nèi)容。

3、掌握健康危險(xiǎn)因素評價(jià),了解預(yù)防接種與計(jì)劃免疫.

4、掌握一、二、三級預(yù)防與策略。

5、掌握自我保健的基本方法，了解全科醫(yī)生在自我保健中的作用。

第八章以預(yù)防為先導(dǎo)的健康照顧

預(yù)防醫(yī)學(xué)：是以人群為對象，研究環(huán)境因素對健康的影響、疾病在人群中的分布規(guī)律，以及制訂預(yù)防與控制疾病、增進(jìn)健康、延長壽命的對策和措施的一門綜合性學(xué)科。

第一節(jié)全科醫(yī)生的預(yù)防醫(yī)學(xué)觀念全科醫(yī)生提供的預(yù)防服務(wù)不同于公衛(wèi)人員，具體包括以下方面：

1、將同個人及其家庭的每一次接觸都看成是提供預(yù)防服務(wù)的良好時機(jī)。

2、將預(yù)防服務(wù)落實(shí)在日常醫(yī)療服務(wù)中

3、將以預(yù)防為先導(dǎo)的病史記錄和健康檔案作為健康照顧的基本工具

主要包括：①疾病預(yù)防計(jì)劃②周期性健康檢查③家庭健康維護(hù)計(jì)劃④社區(qū)干預(yù)計(jì)劃

4、將個體與群體結(jié)合起來5、將連續(xù)性、綜合性和協(xié)調(diào)性健康照顧整合到個體化服務(wù)上。6、將醫(yī)學(xué)實(shí)踐的目標(biāo)直接指向提高全體居民的健康水平二、全科醫(yī)生提供預(yù)防服務(wù)的優(yōu)勢1、利用地域優(yōu)勢提供預(yù)防服務(wù)。提供首診服務(wù)，以社區(qū)為范圍，與社區(qū)人員接觸廣泛。2、基于連續(xù)性服務(wù)提供預(yù)防服務(wù)，有利于幫助個體或家庭改變不良行為和生活方式。

3、基于相對固定的人群提供預(yù)防服務(wù)。以家庭為單位，提供連續(xù)、協(xié)調(diào)和綜合性衛(wèi)生服務(wù)(了解個體家庭完整的背景和健康）.4、基于全科醫(yī)學(xué)獨(dú)特的教育理念。全科醫(yī)生服務(wù)觀念較強(qiáng)，專業(yè)知識較為全面，采取三級預(yù)防。便于發(fā)現(xiàn)早期健康問題，5、利用全科醫(yī)生的特殊角色提供預(yù)防服務(wù)（人際溝通、預(yù)防觀念）。6、利用全科醫(yī)生的協(xié)調(diào)能力提供預(yù)防服務(wù)。

三、三級預(yù)防原則與策略

（一）第一級預(yù)防稱病因預(yù)防、發(fā)病前期預(yù)防。即采取各種措施以控制或消除致病因素對健康人群的危害。

一級預(yù)防1、建立和培養(yǎng)良好的生活方式。2、保持良好的社會心理狀態(tài)。3、合理營養(yǎng)，平衡膳食。4、創(chuàng)造良好的勞動條件和生活條件5、適量的體育鍛煉一級預(yù)防具體措施

特殊預(yù)防措施：

1、健康教育

2、預(yù)防接種和計(jì)劃免疫

3、婦女與兒童保健保?。ㄇ啻浩?、經(jīng)期、圍婚期、圍產(chǎn)期、更年期）

4、高危人群保護(hù)

5、環(huán)境保護(hù)與環(huán)境污染治理

6、執(zhí)行工業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，做好職業(yè)人群健康監(jiān)護(hù)。

7、執(zhí)行生活環(huán)境衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。

（二）第二級預(yù)防

稱臨床前期預(yù)防、發(fā)病期預(yù)防。即在疾病的臨床前期做到早發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。

（三）第三級預(yù)防

稱臨床預(yù)防、發(fā)病后期預(yù)防，即對患者采取及時治療措施，防止疾病惡化，預(yù)防并發(fā)癥和病殘。

、第二節(jié)、臨床預(yù)防醫(yī)學(xué)服務(wù)臨床預(yù)防醫(yī)學(xué)有效地彌合了臨床醫(yī)學(xué)與預(yù)防醫(yī)學(xué)間的斷痕，通過降低健康危險(xiǎn)因素來達(dá)到維護(hù)與促進(jìn)健康的目的服務(wù)內(nèi)容包括：

1、健康咨詢2、疾病篩檢

3、免疫預(yù)防與化學(xué)預(yù)防

一、臨床預(yù)防醫(yī)學(xué)服務(wù)的意義1、貫徹國家衛(wèi)生工作的方針，能產(chǎn)生“一分投入，十分”回報(bào)的效果。2、降低疾病的發(fā)現(xiàn)病率和死亡率3、有效改善生命質(zhì)量4、促進(jìn)?？漆t(yī)生加強(qiáng)預(yù)防意識5、提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量與水平二、臨床預(yù)防醫(yī)學(xué)的一般原則

1、選擇適宜技術(shù)降低人群發(fā)病率、傷殘率及死亡率是臨床預(yù)防服務(wù)基本原則（重點(diǎn)做好一、二級預(yù)防）

2、選擇適合干預(yù)的危險(xiǎn)因素，對危險(xiǎn)因素的選擇參照以下標(biāo)準(zhǔn)：

1）危險(xiǎn)因素在人群中的流行情況

2）危險(xiǎn)因素對疾病影響的大小

一個危險(xiǎn)因素相對弱、流行范圍廣要比危險(xiǎn)因素相對強(qiáng)但流行范圍小的更值得關(guān)注。3、選擇適當(dāng)?shù)募膊￠_展臨床預(yù)防工作

1）將疾病的嚴(yán)重性和危害性作為優(yōu)先考慮的因素。

2）將疾病的預(yù)防是否具有確切的效果作為參考指標(biāo)。

4、遵循個體化原則

5、健康咨詢與健康教育優(yōu)先原則6、醫(yī)患雙方共同決策的原則。7、效果與效益兼顧的原則。對臨床預(yù)防服務(wù)的實(shí)施效果進(jìn)行評價(jià)（運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)）早期診斷是全科醫(yī)生必須掌握的極其重要的臨床預(yù)防手段三、臨床預(yù)防醫(yī)學(xué)服務(wù)的內(nèi)容與方法（一）國內(nèi)外臨床預(yù)防服務(wù)指南

臨床預(yù)防醫(yī)學(xué)通過在臨床場所對疾病發(fā)病和損傷危險(xiǎn)因素的評價(jià)和預(yù)防干預(yù)來實(shí)現(xiàn)。

1979年，加拿大預(yù)防保健工作組（CTFPHC）研究證實(shí)：

1、用年齡別周期性健康檢查方法取代效果不確定的年度健康體檢。

2、1984年，組建美國預(yù)防服務(wù)工作組USPSTF）3、近30年來，該工作組USPSTF）提供了心臟病、癌癥感染性疾病等臨床預(yù)防服務(wù)建議。

（二）健康咨詢

是對咨詢對象應(yīng)健康和疾病相關(guān)問題提供的醫(yī)學(xué)服務(wù)指導(dǎo)。健康咨詢主要面向健康人和針對健康危險(xiǎn)因素。

咨詢內(nèi)容：a、傳授知識，b、關(guān)注其對健康的疾病的認(rèn)知和態(tài)度，c、采取行動落實(shí)計(jì)劃的能力。1、咨詢的原則和方法（1）根據(jù)咨對象的健康觀念和態(tài)度確定咨詢的內(nèi)容和方式（了解患者的健康信念、期望和擔(dān)憂）（2）充分告知干預(yù)措施的目的、預(yù)期效果和產(chǎn)生效果的時間。（3）有限目標(biāo)，逐步推進(jìn)。（4）行動方案具體化。（5）形成新的健康行為，通常建立新的行為比消除已有的行為更容易。（6）營造建立健康行為的環(huán)境（7）恰當(dāng)運(yùn)用醫(yī)生的權(quán)威性（應(yīng)該做什么、不應(yīng)該做什么，目標(biāo)是什么、如何做，多長時間能取得效果。（8）獲得咨詢對象明確的承諾（9）體現(xiàn)人性化的咨詢方案——綜合運(yùn)用多種教育。（10）團(tuán)隊(duì)協(xié)作的工作方法——溫馨的環(huán)境和融洽的團(tuán)隊(duì)有利于獲得咨詢對象的信任。（11）隨訪與監(jiān)測健康咨詢的具體方法

1）個體教育法2）群體教育法

3）文字教育法4）形象化教育法（實(shí)物、示范）

5）電子化教育法

2、健康咨詢的內(nèi)容重點(diǎn)在于改變咨詢對象不良行為和生活方式降低疾病和損傷的危險(xiǎn)因素。

常見慢性非傳染性疾病的預(yù)防咨詢內(nèi)容詳見P117頁

（三）篩檢試驗(yàn)*

是指應(yīng)用快速簡便的試驗(yàn)檢查，將人群中外表健康而實(shí)際可能患病或有缺陷者識別出來。

1、篩檢試驗(yàn)的原則

1）慎重考慮篩檢疾病的嚴(yán)重性和發(fā)病率

2）擬篩檢疾病的自然史是明確的（要有足夠長的易感期、發(fā)病前期或潛伏期）。

3）要有適宜的篩檢試驗(yàn)技術(shù)（考慮經(jīng)濟(jì)、安全、方便、有效的方法）

4)要有明確的篩檢效益

周期性健康檢查定義：是針對來就診的病人而由醫(yī)生根據(jù)其年齡、性別職業(yè)等健康危險(xiǎn)因素為個體設(shè)計(jì)的健康檢查計(jì)劃。特點(diǎn)：突出針對性和個性化為主要著眼點(diǎn)，同時兼顧下一次健康檢查的時間和項(xiàng)目。

周期性健康檢查的優(yōu)點(diǎn)：

1）有針對性和個性化的設(shè)計(jì)，效率高、效果好。

2）利用病人就診時實(shí)施，省時、省力，還可以節(jié)約醫(yī)療經(jīng)費(fèi)。

3）普及性強(qiáng)，能應(yīng)用到社區(qū)的每一位居民

4)問題處理及時

5）健康檢查的結(jié)果可以豐富病人的病史資料。

2、常見慢性非傳染性疾病的篩檢（1）高血壓篩檢

①對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年第一次來就診應(yīng)測血壓

②對第一次血壓≥140mmHg和（舒張壓）≥90mmHg，排除可能引進(jìn)血壓高原因后預(yù)約復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓

③建議高危人群第半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)生衛(wèi)生宣教。高血壓高危人群包括：①收縮壓力130—139mmHg和（或）舒張壓85-89mmHg②超重（BMI24-27.9kg/㎡).腹型肥胖：男性腰圍≥90㎝，女性腰圍≥85㎝.

③一、二級親屬中有高血壓病史④長期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml

⑤年齡大于55歲⑥長期膳食高鹽

（2）2型糖尿病篩檢國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）建議：在社區(qū)2型糖尿病高危人群每年至少測量1次空腹血糖，建議2型糖尿病加做口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）。

2型糖尿病高危人群包括：①年齡≥45歲，有糖耐量受損史②超重、肥胖（BMI≥24kg/㎡),男性腰圍≥90㎝，女性腰圍≥85㎝.③2期糖尿病的一級親屬④高危種族，有巨大兒（出生體重≥4kg）生產(chǎn)史。

⑤妊娠糖尿病史，高血壓（血壓≥140/90mmHg或正在接受降壓治療。⑥血脂異常（HDL-C≤0.91mmol/L,TG≥2.22mmol/L)⑦心腦血管疾病者⑧有一過性糖皮質(zhì)激素誘發(fā)糖尿病病史者⑨BMI≥28kg/㎡的多囊卵巢綜合癥者⑩嚴(yán)重精神病或長期接受抗抑郁治療，靜坐生活方式者（3）血脂異常篩檢

中國成人血脂異常防治指南（2007版）建議：20歲以上的成年人至少每5年測量1次空腹血脂。血脂異常的高危人群：①已有冠心病、腦血管病或周圍動脈粥樣硬化者②有高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者③有冠心病、動脈粥樣硬化家族史者④有皮膚黃色瘤者⑤有家庭性高脂血癥者（4）骨質(zhì)疏松癥篩檢骨質(zhì)疏松癥臨床多用超聲骨密度檢測或采用人骨質(zhì)疏松癥自我篩查工具（OSTA).

目前雙能X線吸收法測量骨密度值是公認(rèn)的骨質(zhì)疏松癥金標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)我國2011版原發(fā)骨質(zhì)疏松癥診治指南，建議對以下人進(jìn)行篩檢：

①女性65歲以上，男性70歲以上，無論是否有其他骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素。

②女性65歲以下和男性70歲以下，有一個或多個骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素。③有脆性骨折史和（或）脆性骨折家族史的男女成年人。④各種原因引起性激素水平低下的男女成年人。⑤有影響骨代謝疾病或使用影響骨代謝藥物。

絕經(jīng)后婦女使用雌激素預(yù)防骨質(zhì)疏松癥和心臟病

骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率

50~60歲約30%60~70歲約60%

骨質(zhì)疏松癥最危險(xiǎn)的因素是婦女進(jìn)入更年期后，體內(nèi)雌激素水平急劇下降骨質(zhì)流失加劇血中膽固醇升高

雌激素替代療法，可以有效地提高骨質(zhì)無機(jī)鹽的含量，降低骨質(zhì)疏松性骨折和缺血性心臟病的患病率。日常生活中的大豆內(nèi)有豐富的雌激素（因大豆異黃酮結(jié)構(gòu)與雌激素相似。(5)乳腺癌自查和篩檢成年已婚女性每月一次進(jìn)行乳腺癌自查，檢查時間一般在月經(jīng)周期來潮后7—10自查。美國預(yù)防醫(yī)學(xué)專家組建議50—74歲女性每2年接受一次乳腺X線檢查。中國抗癌協(xié)會乳癌診治指南與規(guī)范（2011版）對一般婦女乳癌篩查建議：

①20—39歲，不推薦對非高危人群進(jìn)行乳癌篩查。②40—49歲，每年一次乳腺X線檢查，推薦與臨床體檢聯(lián)合；對致密型乳腺推薦與B超檢查聯(lián)合。③50—69歲，建議每1-2年進(jìn)行一次乳腺癌篩查④70歲或以上，每2年1次乳腺癌篩查。對于乳癌高危人群建議采用臨床體檢、B超、乳房X線檢查以及MBI影像學(xué)檢查手段。

乳癌高危人群包括：①有明顯的乳腺癌遺傳傾向②既往有乳腺導(dǎo)管或小葉中重度不典型增生或小葉原位癌患者。③既往行胸部放療的淋巴瘤患者

（6）宮頸癌篩檢我國子宮頸癌篩查及早診早治建議：①任何有3年以上性行為或21歲以上有性行為的婦女都應(yīng)進(jìn)行子宮頸癌篩查②一般不主張對65歲以上的婦女進(jìn)行子宮頸癌篩查，因該年齡患癌危險(xiǎn)性極低。③一般人群每年進(jìn)行一次篩檢，連續(xù)2次宮頸巴氏細(xì)胞學(xué)涂片正常可改至3年后復(fù)查。在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，婦女篩查起始年齡可考慮在25—30歲，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，篩查起始年齡可放在35—40歲。高危人群篩查的起始年齡應(yīng)適當(dāng)提前（7）結(jié)直腸癌篩查目前常用方法是糞便潛血試驗(yàn)（FOBT)或結(jié)腸鏡檢查。直腸癌高危人群：①有便血，大便次數(shù)增多、大便帶粘液、腹痛等腸道癥狀的人群。②大腸癌高發(fā)區(qū)的中老年人。③大腸腺瘤患者④有大腸癌病史者⑤大腸癌患者的家庭成員。⑥家族性大腸腺瘤?、邼冃越Y(jié)腸炎⑧克羅恩病⑨有盆腔放射治療史動物脂肪及動物蛋白攝入過多，新鮮蔬菜及纖維素?cái)z入不足以及體力活動缺乏。

（8）前列腺癌篩查主要通過直腸指檢（DRE)和前列腺特異性抗原（PSA)鑒于DRE可能影響PSA值，應(yīng)在抽血檢查PSA后再進(jìn)行DRE.

我國前列腺癌診斷治療指南建議：

1、對50歲以上有下尿路癥狀的男性進(jìn)行常規(guī)PSA和DRE檢查。

2、對有前列腺家族史的男性，應(yīng)從45歲開始定期檢查、隨訪。

3、對DRE異常，有骨痛、骨折等或影像學(xué)檢查異常的男性也應(yīng)行PSA檢查。

3、篩檢的方法周期性健康檢查：是運(yùn)用格式化的健康篩選表格，針對不同年齡、性別、職業(yè)等健康危險(xiǎn)因素為個體設(shè)計(jì)的健康檢查計(jì)劃。

參考受檢者主要健康危險(xiǎn)因素（年齡、性別、職業(yè)）特點(diǎn)：突出針對性和個性化為主要著眼點(diǎn)，同時兼顧下一次健康檢查的時間和項(xiàng)目。

周期性健康檢查的優(yōu)點(diǎn)：

1）有針對性和個性化的設(shè)計(jì)，效率高、效果好。

2）利用病人就診時實(shí)施，省時、省力，還可以節(jié)約醫(yī)療經(jīng)費(fèi)。

3）普及性強(qiáng)，能應(yīng)用到社區(qū)的每一位居民

4)問題處理及時

5）健康檢查的結(jié)果可以豐富病人的病史資料。

（2）病例發(fā)現(xiàn)*定義：是對就診病人實(shí)施的一種檢查、測試或問卷形式的調(diào)查，有時也稱為機(jī)會性就診，目的是發(fā)現(xiàn)病人就診以外的其它疾病。

（四）免疫預(yù)防

是一種已證實(shí)的可以控制甚至消滅疾病的第一級預(yù)防措施，通過將疫苗、免疫血清等接種于人體使其產(chǎn)生主動免疫或被動免疫。

1、兒童免疫預(yù)防

2007年，我國政府實(shí)施擴(kuò)大國家免疫規(guī)劃，增加兒童免疫規(guī)劃疫苗種類2、成人免疫預(yù)防擴(kuò)大國家免疫規(guī)劃也從兒童擴(kuò)展到了成人。一些傳染病有明顯的年齡高移現(xiàn)象，主要有：

1、結(jié)核

2、SARS禽流感等。我國目前已研究出流感和肺炎等疫苗。（2）麻疹、腮腺炎、風(fēng)疹（MMR)疫苗凡50歲以上的成人均應(yīng)注射MMR1針，50歲以下者成人應(yīng)注射MMR1~2針，除非有醫(yī)學(xué)禁忌、已接種過不止1次麻疹疫苗，或有其他證據(jù)顯示對麻疹已有免疫力者。（3）水痘疫苗所有易感成人青少年均需接種，特別是與免疫功能不全者有密切接觸者應(yīng)特別注意預(yù)防接種。（4）流行性感冒疫苗接種對象為2歲以上所有人群，特別是50歲以上老年人，慢性心、肺、支氣管疾病患者對于49歲以下的健康、非孕高危人群可以通過鼻內(nèi)吸入流感減毒活苗進(jìn)行免疫接種。最佳接種時間是在9~10月。（5）肺炎球菌多糖疫苗對肺炎球菌感染的總保護(hù)率高達(dá)75%，接種對象主要包括65歲或以上人群（患有慢性心肺疾病、慢性肝病、糖尿病、免疫缺陷等。（6）乙肝疫苗接種對象為所有成年人及一些重點(diǎn)人群（傳染病科醫(yī)護(hù)人員、財(cái)務(wù)人員檢驗(yàn)人員等）（7）甲肝疫苗接種對象為所有想獲得對甲肝免疫力的人（8）腦膜炎球菌多糖疫苗接種對象包括在集體宿舍居住的大學(xué)新生、患有某些功能缺陷者前往流行區(qū)的人等。

（9）其他疫苗從事獸醫(yī)馴獸、動物飼養(yǎng)的工作人員，被狗、貓、豬等家畜咬傷者應(yīng)注狂犬病疫苗。從事環(huán)境衛(wèi)生工人應(yīng)接種白喉、破傷風(fēng)二聯(lián)菌苗。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)：

阿司匹林還能預(yù)防腫瘤和降低妊娠高血壓的發(fā)病。

本品對S180腫瘤生長及血管生長相關(guān)因子表達(dá)的抑制作用

3、抗氧化劑類維生素用于腫瘤的預(yù)防（1）維生素A類：動物實(shí)驗(yàn)表明：維生素A對亞硝胺多環(huán)芳烴誘發(fā)的小鼠胃癌、膀胱癌、結(jié)腸癌、乳腺癌，大鼠的肺癌、鼻咽癌等均有明顯的抑制作用。（2）維生素C和維生素E類：維生素C是水溶性的抗氧化劑，維生素E是脂溶性抗氧化劑，維生素C、E均有消除氧自由基的作用，能起到防癌的作用。

（3）無機(jī)鹽（微量元素硒為最主要）

研究表明：人群中的硒攝入量、血清中硒水平，均與人類各種癌癥的率呈負(fù)相關(guān)。細(xì)胞培養(yǎng)表明：亞硒酸鈉可抑制食管癌、胃癌、肝癌、口腔癌細(xì)胞的生長。

硒是人群預(yù)防肝癌癌前病變藥物的重要組成成分。作用機(jī)理：清除自由基，保護(hù)細(xì)胞和線粒體膜的結(jié)構(gòu)的功能。

（二）免疫接種疫苗的種類

（預(yù)防類生物制品疫苗分為兩類）

第一類疫苗：*

指由政府組織向公民提供的納入國家免疫規(guī)劃或省級增加的疫苗和或者其縣級以上各級人民政府或者其衛(wèi)生主管部門，為了預(yù)防、控制傳染病的發(fā)生的流行，組織開展應(yīng)急接種或者群體性預(yù)防接種使用的疫苗。包括：

1、納入國家免疫規(guī)劃的預(yù)防性生物制品。

2、納入省級免疫規(guī)劃的預(yù)防性生物制品。

3、衛(wèi)生主管部門或者疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)提出明確接種率目標(biāo)的預(yù)防性生物制品。

第二類疫苗*指公民根據(jù)自愿的原則自費(fèi)接種的疫苗。包括：

1、第一類預(yù)防性生物制品以外的由受種者個人根據(jù)自愿接種的預(yù)防性生物制品

2、省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生主管部門根據(jù)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告的傳染病監(jiān)測信息、預(yù)測結(jié)果，建議接種的預(yù)防性生物制品。3、與國家和省級免疫規(guī)劃中的預(yù)防生物制品屬于同一品種的其他預(yù)防性生物制品。

第一類免疫接種屬于免費(fèi)接種接種第二類疫苗由受種者或監(jiān)護(hù)人自愿選擇，并由受者個人承擔(dān)費(fèi)用。

3、抗氧化劑類維生素用于腫瘤的預(yù)防（1）維生素A類：動物實(shí)驗(yàn)表明：維生素A對亞硝胺多環(huán)芳烴誘發(fā)的小鼠胃癌、膀胱癌、結(jié)腸癌、乳腺癌，大鼠的肺癌、鼻咽癌等均有明顯的抑制作用。（2）維生素C和維生素E類：維生素C是水溶性的抗氧化劑，維生素E是脂溶性抗氧化劑，維生素C、E均有消除氧自由基的作用，能起到防癌的作用。

（3）無機(jī)鹽（微量元素硒為最主要）

研究表明：人群中的硒攝入量、血清中硒水平，均與人類各種癌癥的率呈負(fù)相關(guān)。細(xì)胞培養(yǎng)表明：亞硒酸鈉可抑制食管癌、胃癌、肝癌、口腔癌細(xì)胞的生長。

硒是人群預(yù)防肝癌癌前病變藥物的重要組成成分。作用機(jī)理：清除自由基，保護(hù)細(xì)胞和線粒體膜的結(jié)構(gòu)的功能。

（五）化學(xué)預(yù)防

化學(xué)預(yù)防是指對無癥狀的人使用藥物、營養(yǎng)素（無機(jī)鹽）生物制劑或其他天然物質(zhì)作為第一級預(yù)防措施，提高人群抵抗疾病的能力，以防止某些疾病.

育齡婦女或孕婦補(bǔ)充含鐵物質(zhì)降低缺鐵性貧血的罹患率

孕期婦女補(bǔ)充葉酸降低神經(jīng)管畸形嬰兒出生的危險(xiǎn)性。

1、阿司匹林預(yù)防心血管疾病的利弊

腦卒中以及可能的腫瘤一級、二級預(yù)防,預(yù)防心肌梗死及腦卒中的最適當(dāng)劑量約為160mg/d.

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)：

阿司匹林還能預(yù)防腫瘤和降低妊娠高血壓的發(fā)病。

本品對S180腫瘤生長及血管生長相關(guān)因子表達(dá)的抑制作用

（1）所有患者使用阿司匹林前均因仔細(xì)權(quán)衡獲益—出血風(fēng)險(xiǎn)比。（2）阿司匹林75～100mg/d作為以下人群的心血管疾病一級預(yù)防措施：①40歲以上的糖尿病患者，或30歲以上伴有1項(xiàng)其他心血管病危險(xiǎn)因素。

②高血壓且血壓控制到150/90mmHg以下，同時有下列情況之一者:年齡大于＞50歲，有靶器官損害、糖尿病。③未來10年心血管事件危險(xiǎn)＞10%④合并下述3項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素的患者：血脂異常、吸煙、肥胖、＞50歲、早發(fā)心血管病家族史。

（3）30歲以下人群缺乏用阿斯匹林進(jìn)行一級預(yù)防證據(jù)，不推薦使用。（4）80歲以上老人獲益增加，但胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)也明顯增高，應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡獲益——出血風(fēng)險(xiǎn)比

（5）胃腸道出血高?；颊叻冒⑺蛊チ?，應(yīng)使用質(zhì)子泵抵制劑。奧美拉唑20mg/d，4周愈合率仍達(dá)80%。通過高效快速抑制胃酸分泌和清除幽門螺旋桿菌達(dá)到快速治愈潰瘍。

（6）對阿斯匹林過敏且不能耐受或有禁忌者，建議用氯吡格雷75mg/d替代。2、癌癥化學(xué)預(yù)防的利弊由于癌癥的發(fā)生是一個多步驟、多階段以及多基因參與的過程，從細(xì)胞到癌變的推進(jìn)，需要較長的時期。

詳見P121頁

第三節(jié)以預(yù)防為先導(dǎo)的社區(qū)居民自我保健一、自我保健

二個方面

個體

家庭一、社區(qū)居民的自我保健的組織與管理

1、推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)，加強(qiáng)監(jiān)督指導(dǎo)

2、有針對性開展自我保健知識宣傳

3、多渠道綜合開展

4、循序漸進(jìn)、持之以恒二、社區(qū)居民自我保健內(nèi)容與方法1、生理調(diào)節(jié)

1）堅(jiān)持運(yùn)動

2）規(guī)律生活

3）合理營養(yǎng)（量適、質(zhì)優(yōu)、衛(wèi)生）

4）保護(hù)生態(tài)環(huán)境（二）心理調(diào)節(jié)（三）行為矯正（四）自我診斷（五）自我治療（六）自我預(yù)防（二）家庭保健

1、培養(yǎng)健康的生活方式

2、保持家庭心理健康

3、開展家庭健康教育

二、全科醫(yī)生在居民自我保健中的作用（一）了解影響患者選擇自我保健因素

1、健康問題的嚴(yán)重和復(fù)雜程度

2、患者對健康問題的認(rèn)識和經(jīng)驗(yàn)

3、患者的自我保健觀念和能力

4、健康信念以及對癥狀的反應(yīng)

5、家庭可用于自我保健的資源6、醫(yī)療服務(wù)的可用性和可得性7、個人的某些特征如性格、文化程度、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)水平、性別、年齡等。（二）改善自我保健技能不適當(dāng)?shù)淖晕冶＝〈胧┛赡軙诱`病情或掩蓋問題的嚴(yán)重性。（三）自我保健信息傳播

自我保健的信息來源途徑：

1、家庭、朋友或同事對類似健康問題提供驗(yàn)。2、諸如書刊、雜志、科普讀物等出版物中有關(guān)健康知識。（四）組織、領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)社區(qū)自我保健活動

針對社區(qū)主要健康問題制訂自我保健組織計(jì)劃，成立“自助”小組。把有問題的人轉(zhuǎn)變?yōu)榻鉀Q問題的人。

3、電視、廣播、廣告，藥物說明書等。4、非醫(yī)務(wù)人員提供的民間單方、秘方等

以預(yù)防為先導(dǎo)的高血壓病社區(qū)綜合防治

高血壓病社區(qū)綜合防治是社區(qū)常見慢性病預(yù)防控制的主要內(nèi)容（社區(qū)高血壓病例管理規(guī)范）是國家“十五”攻關(guān)重大項(xiàng)目（重大疾病社區(qū)預(yù)防控制適宜技術(shù)研究）的研究成果。

社區(qū)高血壓病管理流程為三個步驟：

1、評估

2、分類

3、處理

以預(yù)防為導(dǎo)向的社區(qū)高血壓病例管理主要體現(xiàn)在以下四個方面：一、早期發(fā)現(xiàn)危重病人尤其是早期發(fā)現(xiàn)高血壓并發(fā)癥

通過測血壓發(fā)現(xiàn)早期高血壓病人并注意患者伴隨的一系列癥狀(做到一看七問）。二、對危重患者早期進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶幚砗图皶r轉(zhuǎn)診要求符合以下情況之一者立即轉(zhuǎn)診：

1）收縮壓≥180mmHg

和/或舒張壓≥110mmHg2)有危險(xiǎn)體征之一

3）血壓高于正常的妊娠或哺乳期婦女

4）有不能處理的其它疾病

（詳見P129頁，社區(qū)高血壓病例管理流程圖）

三、高血壓患者的隨訪和健康教育對不符合轉(zhuǎn)診條件者需要進(jìn)行以下評估：

1、即往是否有高血壓病史，一般情況和近期癥狀。

2、并存的臨床狀態(tài)、生活方式進(jìn)行一般體格檢查，

3、記錄最近一次各項(xiàng)檢查結(jié)果4、根據(jù)血壓測量結(jié)果結(jié)合危險(xiǎn)因素評估結(jié)果對服務(wù)對象進(jìn)行分類

1、高血壓患者的隨訪（分為三種情況）

1）血壓控制滿意無其它異常者，維持目前治療，提醒患者按時服藥，一個月時隨訪

2）血壓控制不滿意無其它異常情況，且為首次出現(xiàn)者應(yīng)查出血壓異?；虺霈F(xiàn)藥物副作用原因、調(diào)整用藥，于兩周時隨訪。3）對于再次藥物副作用或新出現(xiàn)并發(fā)癥或并發(fā)癥加重者，轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后社區(qū)醫(yī)生根據(jù)上級醫(yī)生的建議進(jìn)行治療（兩周時隨訪）

2、高血壓患者的健康教育

有針對性的生活方式指導(dǎo)既是高血壓第一級預(yù)防措施。又是對高血壓患者的非藥物治療，是有效控制血壓、預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵措施之一。（1）合理膳食

重點(diǎn)是控制鹽量的攝入，WHO建議食鹽量每天不超過6克，（一啤酒瓶蓋鹽量為6克左右）。攝鹽量與疾病的關(guān)系

極少高高高血高壓高血壓發(fā)病率愛基

極少攝鹽量土者４g４％美國１０％１０g中國日本北海道１４g２７g１３％４０％(%)英國格雷厄姆．麥格雷戈教授研究表明：１、一份四人份的無骨雞肉,平均攝鹽５．２克２、一份含雞翅、比莎蒜蓉面包四人份比莎套餐平均每人攝鹽１２．３克

１０００克海水含３５克鹽

調(diào)查結(jié)果：研究表明日本北海道農(nóng)民高血壓發(fā)病率為全世界之最．

鹽是一種長期毒素．

3、落實(shí)《中國居民膳食指南精神》（該指南適用于6歲以上的一般社區(qū)居民）（1）食物多樣，谷類為主。（2）多吃蔬菜、水果和薯類。（3）常吃奶類、豆類或其制品。（4）經(jīng)常吃適量魚、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉葷油。

平衡膳食寶塔圖

應(yīng)用平衡寶塔圖時要注意以下幾點(diǎn)：

1、確定自己的食物需要。

2、同類互換，調(diào)配豐富多彩的膳食。

3、合理分配三餐食量。

4、因地制宜充分利用當(dāng)?shù)刭Y源。

5、養(yǎng)成習(xí)慣，長期堅(jiān)持。（6）食量、體力活動要平衡，保持適宜體重（7）吃清淡少鹽的膳食。（8）飲酒應(yīng)限量。（9）吃清潔衛(wèi)生、不變質(zhì)的食物。

（2）進(jìn)行有規(guī)律的體育鍛煉鍛煉中應(yīng)堅(jiān)持以下原則：

1）根據(jù)自己的年齡、身體狀況及愛好選擇適宜的運(yùn)動項(xiàng)目。

2）鍛煉的頻率和強(qiáng)度可參照“1、3、5、7方案每天至少活動1次，每次活動30分鐘，每周至少活動5天，活動后心率不超過170-年齡。

理想體重=身高（cm)——105、

（3）控制休重

保持BMI<24kg/m2

男性腰圍<85女性腰圍<80

田平公式：理想體重（kg)=【身高（cm)—100】

理想體重＞20%為肥胖理想體重＜20%以上為消瘦。

應(yīng)注意：

1）減重速度因人而宜（以每周減0.5~1kg為宜）

2）初步減重不超過原體重的15%.

3）BMI在24~27.9之間的患者以控制飲食和增加體力活動為主，BMI在28以上者，如果用非藥物減重效果不理想者，可在醫(yī)生指導(dǎo)下用減肥藥

4）不要采用極度饑餓的方法減重

（4）戒煙

表9~2煙癮程度評估問卷問題

答案分?jǐn)?shù)

3210你早上醒來多久才會吸第一口煙？5分鐘內(nèi)6~30分鐘31~60分鐘>60分鐘你是否感到在不準(zhǔn)吸煙的地方克制是否吸煙是非常困難的？你最不愿意放棄在何時吸的香煙？早上第一口其它所有時間你每天吸多少支煙？≥31支21-30支11-20支≤10支你是否早上起來1小時內(nèi)所吸的煙比其它時間更多？是否當(dāng)你生病不能起床時，你是否會吸煙？是否

評分方法：按部分判斷煙癮程度：

0~2分為極輕;3~4分為較輕;5分為普通;6~7分為較重;≥8極重。煙癮程度等于5分者，因采用尼古丁替代療法。達(dá)到8分者若不采用尼古丁替代療法，幾乎很難達(dá)到戒煙的目的。

對抗戒煙的策略：

1、宣傳戒煙，拖延吸煙的時間

2、與患者打賭

3、煙癮發(fā)作時可飲水、深呼吸，分散患者的注意力

（5）保持良好的心理狀態(tài)對高血壓患者進(jìn)行就醫(yī)和遵醫(yī)行為的指導(dǎo)，如出現(xiàn)急性癥狀者須立即復(fù)診：

四、社區(qū)一般人群的管理

全科醫(yī)生以預(yù)防為導(dǎo)向的健康照顧將社區(qū)中一般人群也納入高血壓管理對象范疇。第一級預(yù)防主要是針對高血壓危險(xiǎn)因素的健康教育和咨詢。第二級預(yù)防措施是早期發(fā)現(xiàn)和及時轉(zhuǎn)診高血壓病人結(jié)合血壓測量器結(jié)果進(jìn)行分類：

1）既往無高血壓的50歲以下的居民每年至少監(jiān)測血壓一次。

2）50歲以上的第半年至少監(jiān)測血壓一次，發(fā)現(xiàn)異常及時就診

3）既往無高血壓本次血壓測量收縮壓≥140mmHg和或舒張壓≥90mmH