護理評估技能實訓 課件 模塊二 項目三任務三 心臟評估

護理評估護理技能實訓系列教材心臟評估目錄CONTENTS目的01準備02實施03問題探究04目的01........................................................目的視：心前區(qū)外形，心尖搏動，心前區(qū)異常搏動。觸：心前區(qū)搏動，震顫，心包摩擦感。叩：心濁音界。聽：心率、心律、心音和額外心音、雜音及心包摩擦音。準備02........................................................環(huán)境要求：安靜、溫暖，光線最好源于左側(cè)。被評估者的準備：臥位或坐位，充分暴露胸部。實施03........................................................心臟視診011．心前區(qū)外形

心前區(qū)平坦，雙側(cè)胸廓對稱：正常人心前區(qū)隆起：先心病或兒童期患風心病伴右心室增大者。心前區(qū)外觀飽滿：大量心包積液。........................................................心臟視診012．心尖搏動

(1)位置：胸骨左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5～1.Ocm處，搏動范圍的直徑為2.0～2.5cm。心尖搏動的位置、強弱、范圍、節(jié)律和頻率受生理和病理情況的影響。

(2)心尖搏動的改變：主要表現(xiàn)在位置、強弱和范圍。........................................................心臟視診023．常見心前區(qū)異常搏動：胸骨左緣第3、4肋間搏動見于右心室肥大或瘦弱者；劍突下搏動可能是右心室收縮期搏動，也可由腹主動脈搏動產(chǎn)生；胸骨左緣第2肋間搏動多見于肺動脈擴張或肺動脈高壓；胸骨右緣第2肋間搏動，多為主動脈弓動脈瘤或升主動脈擴張。........................................................觸診心臟03先用右手全手掌置于心前區(qū)開始評估，然后逐漸縮小到手掌尺側(cè)（小魚際）或示指和中指并攏以指腹進行觸診，注意心尖搏動的位置、強度，有無震顫和心包摩擦感。........................................................觸診心臟04心尖搏動及心前區(qū)搏動：觸診能更準確地判斷心尖搏動或其他搏動的位置、強弱和范圍，尤其是視診不能發(fā)現(xiàn)的心尖搏動及心前區(qū)搏動。心尖搏動位置同視診，搏動范圍為2cm。先用全手掌在左鎖骨中線第5或第4肋間觸診心尖搏動范圍及有無抬舉感，再用示指和中指指腹確定其位置和強度。........................................................觸診心臟05

異常心尖搏動：心尖搏動減弱多見于急性心肌梗死、擴張型心肌病、心包積液、左側(cè)胸腔大量積液。心尖搏動增強生理情況下可見于劇烈運動、情緒激動等；病理情況下見于發(fā)熱、貧血、甲狀腺功能亢進等。........................................................觸診心臟06震顫是用手觸診時感覺到的一種細微振動，又稱貓喘。是器質(zhì)性心血管病的特征性體征之一。見于心臟瓣膜狹窄等。心包摩擦感

是一種與胸膜摩擦感相似的心前區(qū)摩擦震動感,見于心包膜炎癥。以胸骨左緣第4肋間處，坐位前傾或呼氣末最明顯。當心包滲液增多時，摩擦感消失。........................................................叩診心臟07心臟叩診用于確定心臟的大小、形狀及其在胸腔中的位置。心臟不含氣，叩診呈絕對濁音(實音)，但心左、右緣被肺遮蓋的部分叩診則呈相對濁音。心相對濁音界反映的是心臟的實際大小。........................................................叩診心臟08叩診方法：指指叩診法。叩診順序：先叩左界，后叩右界；由下而上，由外而內(nèi)。

被評估者取坐位時,評估者板指與肋間垂直。被評者仰臥位時,評估者板指與肋間平行。........................................................叩診心臟09心濁音界改變：心濁音界的大小、形態(tài)、位置可因心臟本身因素或心外因素而發(fā)生改變。心臟因素：左心室增大(靴型心)：見于主動脈瓣關(guān)閉不全。右心室增大：心濁音界向左擴大但不向下,顯著增大時,心濁音界向左右擴大。左心房與肺動脈擴大：心腰部飽滿或膨出，心濁音界呈梨形。見于二尖瓣狹窄。心包積液：心濁音界向兩側(cè)擴大，并隨體位改變而改變。........................................................叩診心臟10心外因素：大量胸腔積液和氣胸：心界叩不出，健側(cè)心界向外移位。肺實變、肺腫瘤或縱隔淋巴結(jié)腫大，如與心濁音界重疊：心濁音界叩不出。肺氣腫：心濁音界縮小或叩不出。腹腔大量積液或巨大腫瘤，使膈肌上抬，心臟呈橫位：心界擴大。........................................................叩診心臟115靴型心梨形心心包積液........................................................聽診心臟12心臟各瓣膜開閉時產(chǎn)生的聲音，沿血流方向傳導至胸壁不同部位，于體表聽診最清楚處即為該瓣膜聽診區(qū)。通常有5個聽診區(qū)，即二尖瓣區(qū)、肺主動脈區(qū)、主動脈瓣區(qū)、主動脈瓣第二聽診區(qū)、三尖瓣區(qū)聽診區(qū)。聽診順序：二尖瓣區(qū)→肺動脈瓣區(qū)→主動脈瓣第一聽診區(qū)→主動脈瓣第二聽診區(qū)→三尖瓣區(qū)........................................................聽診心臟13聽診內(nèi)容：心率、心律、心音和額外心音、雜音及心包摩擦音。聽診內(nèi)容

心率：是指每分鐘心搏數(shù)。

正常成人心率范圍為60～100次／min。

成人心率超過100次／min，嬰幼兒心率超過150次／min，

稱竇性心動過速。

心率低于60次／min稱竇性心動過緩。........................................................聽診心臟14聽診內(nèi)容

心律：指心臟搏動的節(jié)律。

正常人心跳節(jié)律整齊。聽診能發(fā)現(xiàn)的最常見的心律失常是期前收縮和心房顫動。1)期前收縮：是指在規(guī)則心律基礎上提前出現(xiàn)的一次心跳。聽診特點為：①心音提前出現(xiàn)，其后有一較長間歇；②提前出現(xiàn)的那一次心跳第一心音增強，第二音減弱。2)心房顫動：是由于心房內(nèi)異位節(jié)律點發(fā)出異位沖動產(chǎn)生的多個折返所致。聽診特點為：①心室律完全不規(guī)則；②第一心音強弱不等；③室率大于脈率(脈搏短絀)。

........................................................聽診心臟15正常心音：正常心音有四個，按其出現(xiàn)的先后依次命名為S1、S2、S3、和S4。通常只能聽到S1和S2，兒童和青少年期也可聽到S3,S4一般不易聽到,如聽到多數(shù)為病理性。(1)第一心音:標志著心室收縮期的開始，由四種成份組成(主要由二、三尖瓣關(guān)閉，主、肺動脈瓣開放產(chǎn)生振動所引起)。

(2)第二心音：標志著心室舒張期的開始，也由四種成份組成(主要由主、肺動脈瓣關(guān)閉，二、三尖瓣開放產(chǎn)生振動,以及血流在主、肺動脈內(nèi)突然減速所引起)。........................................................聽診心臟16

第一心音

第二心音音調(diào)

較低

較高強度

較響

較S1低性質(zhì)

較鈍

較S1清脆所占時間

較長，持續(xù)約0.1s較短，持續(xù)約0.08s與心尖搏動關(guān)系

同時出現(xiàn)

之后出現(xiàn)聽診部位

心尖部最清晰

心底部最清晰標志意義

心室收縮

心室舒張間隔時間

收縮期時間短

舒張期時間長........................................................聽診心臟17額外心音：在正常S1和S2之外聽到的病理性附加心音，多數(shù)為病理性、且短促，大部分出現(xiàn)在S2之后即舒張期，與原有的S1、S2構(gòu)成三音律，主要有奔馬律、開瓣音和心包叩擊音。1.奔馬律為心室負荷過重致心室壁產(chǎn)生振動，是心肌嚴重受損的重要體征，常與第三心音相似；2.開瓣音為二尖瓣增厚、硬化引起，在第二心音后出現(xiàn)的音調(diào)較高而清脆的心音；3.心包叩擊音為縮窄性心包炎引起較響的短促聲音，在心尖部和胸骨下段左緣最清楚。........................................................聽診心臟18心臟雜音指除心音和額外心音以外，在心臟收縮或舒張過程中出現(xiàn)的，具有不同頻率和強度的異常聲音。正常人心臟未聞及雜音。1.最響部位2.出現(xiàn)時期3.性質(zhì)4.強度5.傳導........................................................聽診心臟19心包摩擦音：心包的臟層與壁層由于發(fā)生炎癥或其他因素致纖維蛋白沉積而粗糙，以致在心臟搏動時產(chǎn)生摩擦而出現(xiàn)的聲音。音質(zhì)粗糙、音調(diào)高、搔抓樣、比較表淺，類似紙張摩擦的聲音。整個心前區(qū)可聞及，但在心前區(qū)或胸骨左緣第3、4肋間最響亮，坐位前傾及呼氣末更明顯。典型心包摩擦音性質(zhì)粗糙，高音調(diào)、呈搔抓樣，與心搏一致，與呼吸無關(guān)，屏氣時摩擦音仍存在，可與胸膜摩擦音區(qū)別。正常人未聞及心包摩擦音。........................................................脈搏評估20評估脈搏主要用觸診，通常用3個手指（示指、中指、環(huán)指）的指腹進行觸診。注意橈動脈搏動頻率、節(jié)律、強弱及對稱性；檢查頸動脈、股動脈、足背動脈搏動的有無及對稱性。........................................................脈搏評估21脈率：脈率的生理及其意義同心率基本一致，正常成人脈率在安靜、清醒的情況下為60～100次／分。老年人偏慢，女性稍快，兒童較快，＜3歲的兒童多在100次／分以上。各種生理、病理情況或藥物影響也可使脈率增快或減慢。此外，除脈率快慢外，還應觀察脈率與心率是否一致。脈搏短絀時脈率少于心率。........................................................脈搏評估22脈律：脈搏的節(jié)律可反映心臟的節(jié)律。正常人脈律規(guī)則，有竇性心律不齊者的脈律可隨呼吸改變，吸氣時增快，呼氣時減慢。二度房室傳導阻滯者可有脈搏脫漏，稱脫落脈。........................................................脈搏評估23強弱：脈搏的強弱與心搏出量、脈壓和外周血管阻力相關(guān)。脈搏減弱而振幅低是由于心搏量少、脈壓小和外周阻力增高所致，見于心力衰竭、主動脈瓣狹窄與休克等。........................................................脈搏評估24動脈管壁的彈性：管壁光滑、柔軟，有一定的彈性。問題探究04........................................................【問題探究】01男性，61歲，胸悶、氣促一周。查體∶體溫38.2℃，心前區(qū)飽滿，叩心濁音界明顯增大且隨體位改變而改變，最可能的疾病是

A.心肌病

B.高心病

C.風心病

D.大量心包積液

E.主動脈瓣關(guān)閉不全........................................................【問題探究】02女，52歲，心悸、呼吸困難2個月。查體∶心尖搏動明顯減弱，心濁音界向兩側(cè)擴大，且隨