蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)課件

內(nèi)蒙古自治區(qū)蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價方法暨評價標準解讀劉嘉吉蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)

第一部分：內(nèi)蒙古自治區(qū)蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價方法蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)醫(yī)院評價主題安全、質(zhì)量、服務(wù)、管理、績效蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)等級醫(yī)院評價標準內(nèi)容內(nèi)蒙古自治區(qū)蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準各醫(yī)療機構(gòu)貫徹實施等級管理的依據(jù)

內(nèi)蒙古自治區(qū)蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準考核細則等級醫(yī)院評價過程中評委考核手冊蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)一、管理組：由2人組成，抽取在醫(yī)院從事管理工作的人員，如：醫(yī)務(wù)科長、質(zhì)控辦主任等，盡量少抽取院領(lǐng)導(dǎo)（帶隊除外）二、臨床組：由2-3人組成，抽取在醫(yī)院從事西醫(yī)、蒙醫(yī)、中醫(yī)臨床工作的人員，并顧及內(nèi)外科。三、護理組：由2人組成，盡量抽取護理部工作人員。四、院感組：由2人組成，抽取感染管理科工作人員。五、醫(yī)技組：由2人組成，抽取檢驗（病理）、影像工作人員。六、藥事組：抽取藥事工作人員1名。七、后勤組：抽取總務(wù)科長1名。八、財務(wù)績效組：抽取財務(wù)科長1名。九、另設(shè)領(lǐng)隊1人、專家組組長1人（兼職），負責評價工作的組織、領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)及評價結(jié)果的匯總、反饋。十、各組至少有1名專家熟悉計算機操作。等級醫(yī)院評價工作專家分組蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)等級醫(yī)院評價專家組工作注意事項一定注意工作方法和工作態(tài)度,考核交流要謙虛對同一問題堅持一把尺度,嚴則嚴到底,寬則寬到底專家組嚴格按照評價標準內(nèi)容考核,切忌以專家個人觀點及各醫(yī)院做法為標準原則上要求小組內(nèi)各成員明確分工,互相之間不串通,醫(yī)院之間成績不比較切忌專家組成員以個人觀點發(fā)表或透漏任何與評價有關(guān)的內(nèi)容不允許專家擅自外出會友或把同學(xué)邀請到醫(yī)院相聚評價結(jié)束后,首先由各小組分別匯總,計算所轄單元達標率,找出亮點和存在的主要問題.再由組長分別向?qū)＜医M組長匯報.專家組組長負責最后匯總,并利用多媒體形式向被檢醫(yī)院反饋蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)

評價標準考核單元劃分

（三級醫(yī)院70個考核單元、二級醫(yī)院62個考核單元）

一、管理組:16個單元規(guī)模與功能、依法執(zhí)業(yè)、組織管理、人力資源管理、醫(yī)療管理、教學(xué)科研管理、“三基三嚴”考試、法律法規(guī)考試、信息管理、院務(wù)公開、質(zhì)量管理與持續(xù)改進、新技術(shù)準入、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)德醫(yī)風、職工問卷、患者問卷蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)二、臨床組：三級醫(yī)院21個單元，二級醫(yī)院17個單元1.臨床科室管理：三級醫(yī)院10個（院內(nèi)重點?？?個、院內(nèi)一般科室5個）二級醫(yī)院6個（院內(nèi)重點專科3個、院內(nèi)一般科室3個）2.病歷質(zhì)量(４單元)：運行、出院、門診、急診留觀3.技術(shù)項目(2單元)：重點項目、一般項目4.其它(5單元)：病案管理、門診、急診、重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)麻醉蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)三、護理組：三級醫(yī)院11個單元、二級醫(yī)院7個單元護理管理（護理部）：1個臨床護理：評價時與臨床組對應(yīng)三級醫(yī)院10個（院內(nèi)重點專科5個、院內(nèi)一般科室5個）二級醫(yī)院6個（院內(nèi)重點?？?個、院內(nèi)一般科室3個）四、醫(yī)院感染控制組:5個單元職能部門（醫(yī)院感染管理科）1個、重點部門感染控制4個蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)五、醫(yī)技和治療組:9個單元病理、影像、檢驗輸血、功能科、藥事4個、治療科室（醫(yī)用氧艙、血液凈化、理療科）六、后勤安全組:4個單元設(shè)備管理、后勤管理、突發(fā)事件管理、醫(yī)院安全七、財務(wù)組:4個單元財務(wù)管理、績效（工作量指標、效益指標、藥品管理指標）蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)

評價考核辦法1、自治區(qū)所有蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院均應(yīng)填寫自治區(qū)衛(wèi)生廳統(tǒng)一制定下發(fā)的醫(yī)院等級評價申請書，上報所屬盟市衛(wèi)生局，由各盟市衛(wèi)生行政部門組織初評、認定，并按照要求將評價結(jié)果及醫(yī)院等級評價申請書上報自治區(qū)衛(wèi)生廳，再由自治區(qū)衛(wèi)生廳組織評價。2、鑒于上述原因，評價標準中“規(guī)模與功能”考核單元三級醫(yī)院與二級醫(yī)院分別獨立設(shè)置；其它考核單元三級醫(yī)院與二級醫(yī)院相同，最后由自治區(qū)衛(wèi)生廳按照總達標率高低確定醫(yī)院等級。

蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)

評價考核辦法3、該評價標準考核細則不設(shè)分數(shù)，只設(shè)考核點，每個“有□、無□”或“是□、否□”即代表一個考核點，劃“——”處為統(tǒng)計指標，不計入考核點。4、考核時，對每個考核點打√，也可打半√，兩個半√算完成一個考核點。

5、考核后，需分別計算各考核單元的達標率。將各單元完成考核點數(shù)除以考核點數(shù)，再乘以%即為各單元達標率。達標率保留小數(shù)點后兩位數(shù)。蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)

評價考核辦法6、考慮到蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展導(dǎo)向及考核內(nèi)容的權(quán)重，每個考核單元均有加權(quán)考核點，對加權(quán)的考核點應(yīng)將考核結(jié)果乘以加權(quán)倍數(shù)。7、加“▲

”符號的內(nèi)容，為單項否決條款，即達不到此項要求不能晉三級甲等醫(yī)院（或二級甲等醫(yī)院）8、法律法規(guī)及“三基”考試成績?yōu)楠毩⒖己藛卧?，只計各自的總平均分，總平均分?shù)乘以%即為該單元達標率%

。蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)

評價考核辦法9、調(diào)查問卷為兩個獨立的考核單元，其平均滿意度即為考核達標率。10、對闕如的必設(shè)考核單元，分子以0分計，分母加1。11、二級醫(yī)院可設(shè)重癥監(jiān)護室代替重癥醫(yī)學(xué)科。但按照重癥醫(yī)學(xué)科標準進行考核。12、二級醫(yī)院可設(shè)血庫代替輸血科。但按照輸血科標準進行考核。蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)

評價考核辦法13、部分醫(yī)院因后勤服務(wù)社會化未建鍋爐房，但相應(yīng)條件能滿足醫(yī)院需求，對相應(yīng)部分不再進行考核，也不計入醫(yī)院考核總達標率（計算時將考核點數(shù)從分子、分母均祛除）。14、對太平房已劃歸民政部門管理的醫(yī)院，對其相應(yīng)部分不再進行考核，也不計入醫(yī)院考核總達標率（計算時將考核點數(shù)從分子、分母均祛除）。蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)

評價考核辦法15、對于未設(shè)置產(chǎn)科、新生兒科、導(dǎo)管室等科室的醫(yī)院，對相應(yīng)醫(yī)院感染控制部分不再進行考核，也不計入醫(yī)院考核總達標率（計算時將考核點數(shù)從分子、分母均祛除）。16、對于評價標準中單獨設(shè)立的考核單元，如：急診科、病理科等，為必須考核單元，不得不計入考核。17、將所有考核單元（三級醫(yī)院70個，二級醫(yī)院62個）的達標率分別相加，再除以單元數(shù)（三級蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)

評價考核辦法醫(yī)院70個，二級醫(yī)院62個），其結(jié)果即為被檢醫(yī)院的總達標率，按各醫(yī)院總達標率排名，由自治區(qū)衛(wèi)生廳確定醫(yī)院等級。18、此次醫(yī)院等級評價不按照復(fù)審和晉級分別分組排名，而是統(tǒng)一排名。19、專家組組長要將各醫(yī)院的突出亮點和主要問題匯總，在評價結(jié)束時以多媒體形式向受檢醫(yī)院做反饋。蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)管理組考核1、組織“三基三嚴”理論考試、法律法規(guī)考試，應(yīng)由被檢醫(yī)院抽取醫(yī)生及護理人員各10名，法律法規(guī)試題為應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容；醫(yī)生考試題為蒙醫(yī)、中醫(yī)專業(yè)基礎(chǔ)類，護士考試題為西醫(yī)類；考試時間為1小時。2、問卷調(diào)查包括職工問卷和患者問卷兩部分內(nèi)容，應(yīng)由評價組人員發(fā)放、統(tǒng)計，不得交由被檢醫(yī)院職工發(fā)放、統(tǒng)計。兩種問卷各發(fā)放20份，其中：患者問卷分別向住院患者和門診患者各發(fā)放10份。蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)臨床組考核臨床科室管理

三級醫(yī)院：考核10個臨床科室(即10個病區(qū)),其中:5個院內(nèi)重點?？疲ㄓ舍t(yī)院自定）,5個一般科室.重點專科至少應(yīng)有2個蒙醫(yī)中醫(yī)內(nèi)科,1個蒙醫(yī)中醫(yī)外科

二級醫(yī)院：考核6個臨床科室(即6個病區(qū)),其中:3個院內(nèi)重點?？疲ㄓ舍t(yī)院自定）,3個一般科室.重點?？浦辽賾?yīng)有1個蒙醫(yī)中醫(yī)內(nèi)科,1個蒙醫(yī)中醫(yī)外科蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)臨床組考核對于幾個專業(yè)共同組成的病區(qū),考核科室管理時視為一個科室.技術(shù)項目可以按所設(shè)專業(yè)分別考核院內(nèi)重點?？茟?yīng)考核一般技術(shù)項目和重點技術(shù)項目;院內(nèi)一般科室只考核一般技術(shù)項目技術(shù)項目查近三年的病歷,每項查3份,外請專家每完成一例按0.5例計。技術(shù)項目病歷應(yīng)由專家隨機抽取，但不得檢查此類病歷的書寫質(zhì)量蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)分別計算一般項目、重點項目的完成比例即為其達標率查近期歸檔、運行、門診、急診留觀病歷各10份,按評價標準附件二：病歷質(zhì)量考核細則分別給每份病歷打分,再計算歸檔、運行、門診、急診留觀病歷各自總平均分,乘以%即為各自達標率%醫(yī)療、護理、后勤組須聯(lián)合對急診進行夜查,主要考核院內(nèi)急會診和醫(yī)護人員急救知識及操作掌握情況.并考核后勤維修保障情況蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)護理組考核護理組與醫(yī)療組對應(yīng)考核護理單元（三級醫(yī)院10個，其中：5個院內(nèi)重點?？?、5個一般科室；二級醫(yī)院6個，其中：3個院內(nèi)重點專科、3個一般科室）。按照要求，除考核護理單元管理外，還要進行護理操作考核和護理理論隨機提問由于考核內(nèi)容有交叉，護理組和院感組要分工協(xié)作，院感的部分考核內(nèi)容由護理組完成蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)績效指標（3個考核單元）工作量指標(6項)

門急診增長率%、出院病人增長率%、平均住院日

(天）、床位使用率%、手術(shù)例數(shù)增長率%、甲級（乙級）手術(shù)率%藥品管理指標(6項)藥品比例%、門診人均藥費、住院人均藥費、門診處方率%、抗生素使用率%、前十位藥品占比例%效益指標(6項)業(yè)務(wù)收入增長率%、人均業(yè)務(wù)收入、凈資產(chǎn)增長率%資產(chǎn)負債率%、門診人均費用、住院人均費用注：以上指標均采用上一年度數(shù)據(jù)，填寫統(tǒng)計表蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)

第二部分：評價標準及考核細則內(nèi)容解讀蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)規(guī)模與功能符合區(qū)域規(guī)劃具備一定規(guī)模要求床位數(shù)量設(shè)定每床面積強調(diào)床人比例配置基本設(shè)備重視學(xué)科建設(shè)保證支持系統(tǒng)突出?？铺厣珡娀瘜２￠T診承擔緊急救援

開展教學(xué)科研完成下鄉(xiāng)幫扶開展雙向轉(zhuǎn)診

單項否決項目：▲

三甲醫(yī)院：具有自治區(qū)領(lǐng)先學(xué)科或重點學(xué)科；至少10個護理單元；臨床一級蒙醫(yī)中醫(yī)科室占全院臨床科室比例≥70%▲二甲醫(yī)院：至少6個護理單元；臨床一級蒙醫(yī)中醫(yī)科室占全院臨床科室比例≥70%蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)依法執(zhí)業(yè)嚴格執(zhí)行衛(wèi)生法規(guī)建立各項規(guī)章制度完善各類崗位職責執(zhí)行診療規(guī)范常規(guī)核準診療科目登記醫(yī)院科室命名規(guī)范專業(yè)人員持證執(zhí)業(yè)具備相應(yīng)崗位資格按規(guī)申請機構(gòu)校驗發(fā)布合法醫(yī)療廣告醫(yī)院管理應(yīng)急管理管理組織財務(wù)物價后勤保障人力資源信息系統(tǒng)設(shè)備管理院務(wù)公開蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)依法執(zhí)業(yè)組織機構(gòu)設(shè)置合理職能劃分科學(xué)明晰制定工作計劃規(guī)劃強調(diào)質(zhì)量安全服務(wù)實行院長負責制度建立任期目標責任主要精力用于管理深入科室解決問題科室實行目標管理淡化經(jīng)濟強化質(zhì)量院科領(lǐng)導(dǎo)接受監(jiān)督職工代表定期評議評審進行問卷調(diào)查了解員工知曉情況應(yīng)急管理財務(wù)物價人力資源信息系統(tǒng)后勤保障設(shè)備管理組織管理蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)依發(fā)執(zhí)業(yè)管理組織人員配置建立標準制定配置方案衛(wèi)技人員配比合理滿足臨床需求中蒙醫(yī)護符合要求強調(diào)?？铺厣厥鈲徫辉O(shè)立標準保證醫(yī)院功能技術(shù)人員職務(wù)聘任實行準入管理梯隊建設(shè)人才培養(yǎng)制定發(fā)展規(guī)劃技術(shù)考評完善內(nèi)容建立技術(shù)檔案外請專家健全制度考評準入資料勞動保護教育培訓(xùn)建立考核制度職業(yè)損傷造冊登記保護雙方利益功能任務(wù)應(yīng)急管理財務(wù)物價信息系統(tǒng)后勤保障設(shè)備管理人力資源蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)功能任務(wù)依發(fā)執(zhí)業(yè)管理組織財務(wù)物價人力資源管理人員培訓(xùn)制定具體規(guī)劃部門職能清晰建立協(xié)調(diào)程序

專設(shè)投訴機構(gòu)防范醫(yī)療事故優(yōu)化投訴流程完善投訴記錄捕捉異常信息及時協(xié)調(diào)處理應(yīng)對突發(fā)事件制定應(yīng)急預(yù)案編制應(yīng)急流程定期組織演練完善核心制度突出管理重點信息系統(tǒng)后勤保障設(shè)備管理醫(yī)療管理蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)異常信息送來醫(yī)院的“三無患者”患者、陪人的不良政治傾向在醫(yī)院內(nèi)搞封建迷信活動在醫(yī)院內(nèi)搞非法傳銷活動患者走失、突發(fā)精神失常患者或陪人自殺、安全意外事件醫(yī)院范圍發(fā)現(xiàn)棄嬰醫(yī)院范圍發(fā)現(xiàn)醫(yī)托醫(yī)院環(huán)境發(fā)生詐騙事件蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)對應(yīng)急流程圖的要求應(yīng)急流程圖要簡約、直觀、實用、全面。要根據(jù)醫(yī)院所在地域特點，分別制作常見災(zāi)害事故和突發(fā)公共衛(wèi)生事件流程圖。由醫(yī)院統(tǒng)一印制應(yīng)急流程圖，在急診科、醫(yī)務(wù)科、總值班室醒目位置張貼。應(yīng)急流程圖涉及的相關(guān)部門、人員聯(lián)系方式另附。蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)對應(yīng)急預(yù)案與應(yīng)急演練要求應(yīng)急預(yù)案應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組——工作職責常設(shè)辦公機構(gòu)——工作職責醫(yī)療救護小組——工作職責疫情檢測小組——工作職責專業(yè)培訓(xùn)小組——工作職責消毒滅菌小組——工作職責宣傳報道小組——工作職責物資保障小組——工作職責紀檢督察小組——工作職責應(yīng)急響應(yīng)機制——響應(yīng)分級應(yīng)急響應(yīng)程序——啟動過程應(yīng)急演練設(shè)計記錄表格標明演練時間模擬突發(fā)事件確定事發(fā)地點通知參演人員準備救護車輛現(xiàn)場實戰(zhàn)救治記錄操作過程查找存在問題制定整改措施留存影像資料蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度1.首診負責制度2.三級醫(yī)師查房制度3.疑難、危重病例討論制度4.死亡病例討論制度5.危重患者搶救制度6.會診制度7.術(shù)前討論制度8.交接班制度9.手術(shù)分級管理制度10.查對制度11.分級護理制度12.臨床用血審核制度13.病歷書寫基本規(guī)范與管理制度蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)三級醫(yī)師查房制度明確高級（主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師）、中級（主治醫(yī)師）、初級（住院醫(yī)師）三級醫(yī)師對本科室住院病人進行查房的時間及頻次對于高級醫(yī)師配置不足的科室，由主任代替高級醫(yī)師查房對于中、初級醫(yī)師配置不足的科室，管床醫(yī)師即使是高級或中級專業(yè)技術(shù)職務(wù)，均視為初級醫(yī)師，還需由其他中、高級醫(yī)師進行查房實行該辦法既解決了三級醫(yī)師配置不足的問題，也有效防止了醫(yī)療差錯事故的發(fā)生蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)手術(shù)分級管理制度衛(wèi)生部醫(yī)政司關(guān)于征求《全國醫(yī)院工作制度與人員崗位職責（第二稿）》意見的通知

衛(wèi)醫(yī)療便函〔2008〕150號1.省級衛(wèi)生行政部門根據(jù)本轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生資源的情況，對各科手術(shù)按照其技術(shù)難度、風險程度等劃分為三級、二級以及一級，三個檔次與醫(yī)院等級相對應(yīng)，此等級分類與醫(yī)師職稱無關(guān)。2.分級管理范圍應(yīng)包括各類手術(shù)、麻醉、介入診療等有創(chuàng)操作項目。蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)3.三級醫(yī)院可以實施三級及以下等級手術(shù)；二級醫(yī)院可以實施二級及以下等級手術(shù)，禁止實施三級手術(shù)；一級醫(yī)院僅可實施一級手術(shù)，禁止實施二級及以上等級手術(shù)。4.醫(yī)院實行手術(shù)分級管理范圍應(yīng)與其醫(yī)院的等級、功能、任務(wù)，與匹配的技術(shù)能力相一致，具備衛(wèi)生行政部門核準的相應(yīng)的診療科目。

5.醫(yī)院應(yīng)設(shè)立由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療職能部門和專家組成醫(yī)院手術(shù)管理組織。負責制定和定期更新本單位的手術(shù)權(quán)限目錄，各級醫(yī)師的授權(quán)、定期技能評價及資格變更，審定新技術(shù)的療效、安全性、可行性等。6.醫(yī)院應(yīng)根據(jù)外科手術(shù)技術(shù)操作常規(guī)確定出手術(shù)級別，建立手術(shù)準入管理、執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術(shù)授權(quán)管理及手術(shù)分類細則。并且對重大、疑難、毀容致殘、特殊身份病人等特殊手術(shù)建立起相應(yīng)審批和申報程序，各類探查性（如：腹部等）手術(shù)原則上應(yīng)由副主任醫(yī)師承擔。蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)院手術(shù)分級管理規(guī)范（試行）一、手術(shù)分類1、甲類手術(shù)：三級醫(yī)院（核定床位500張以上）實施；二級甲等醫(yī)院有條件的可開展部分甲類手術(shù)。由科主任審批，報醫(yī)務(wù)科備案，高年資副主任醫(yī)師及以上人員可以實施。2、乙類手術(shù)：三級醫(yī)院及二級醫(yī)院（核定床位在100~499張）可以實施。由科主任審批，報醫(yī)務(wù)科備案，高年資副主任醫(yī)師及以上人員實施。3、丙類手術(shù)：三級醫(yī)院及二級醫(yī)院可以實施。由科主任審批，高年資主治醫(yī)師及以上人員實施。4、丁類手術(shù)：三級醫(yī)院、二級醫(yī)院及一級醫(yī)院（核定床位20~99張）可以實施。由主治醫(yī)師審批實施。5、超范圍手術(shù)需經(jīng)主管衛(wèi)生行政部門審批。6、急診或緊急情況下，為搶救患者生命，經(jīng)治醫(yī)師在向上級醫(yī)師和總值班匯報后，可緊急施行手術(shù)。蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)科研教學(xué)應(yīng)急管理醫(yī)院管理

單項否決項目：▲三級甲等醫(yī)院近五年至少有一項省部級三等獎或自治區(qū)醫(yī)學(xué)會二等獎。加權(quán)重項目：國家級一等獎、二等獎；省部級一等獎承擔國家級科研課題、承擔省部級科研課題

SCI論文（英文檢索）：《中華醫(yī)學(xué)雜志》、《中國藥理學(xué)》、《細胞研究》近三年每名主任醫(yī)師在核心期刊發(fā)表論文≥1篇主任醫(yī)師及返聘人員近三年繼續(xù)教育學(xué)分達標蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)依發(fā)執(zhí)業(yè)功能任務(wù)信息管理管理組織人力資源制定信息系統(tǒng)發(fā)展規(guī)劃應(yīng)用軟件符合有關(guān)規(guī)范HIS系統(tǒng)覆蓋管理層面逐步完善PACS、LIS系統(tǒng)滿足臨床醫(yī)技工作需要完善規(guī)章制度強化管理遵守操作規(guī)程穩(wěn)定運行數(shù)據(jù)異地備份保障安全用戶權(quán)限分級堵塞漏洞應(yīng)急預(yù)案明確替代程序適時收集整理分析反饋財務(wù)物價后勤保障設(shè)備管理院務(wù)公開蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)信息中心HIS系統(tǒng)藥事系統(tǒng)LIS系統(tǒng)掛號系統(tǒng)醫(yī)生站醫(yī)生站住院藥房護士站庫存物資管理病案資料患者就診流向劃價診療處方掛號門診系統(tǒng)財務(wù)系統(tǒng)住院系統(tǒng)PACS系統(tǒng)管理系統(tǒng)查詢系統(tǒng)信息急診藥房門診藥房中蒙藥房分裝司藥記費查詢醫(yī)囑醫(yī)囑查閱病歷檢查治療臨床用藥患者信息一日清單診查結(jié)果醫(yī)學(xué)統(tǒng)計院長查詢患者藥師咨詢住院處門急診量手術(shù)人次住院人數(shù)收入出院人次工作量質(zhì)量住院收費門診收費其他收入財務(wù)結(jié)算醫(yī)保結(jié)算藥品收入醫(yī)療收入資金管理成本核算系統(tǒng)管理欠費警戒用戶權(quán)限災(zāi)難恢復(fù)數(shù)據(jù)備份退費控制遠程會診人員培訓(xùn)維護維修管理日志應(yīng)急預(yù)案操作規(guī)程網(wǎng)上圖書信息管理要點住院收費蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)功能任務(wù)信息管理依發(fā)執(zhí)業(yè)管理組織人力資源落實法規(guī)制度統(tǒng)一規(guī)范管理加強內(nèi)部審計嚴禁帳外有帳規(guī)范決策機制重大項目討論執(zhí)行連審會簽實行責任追究杜絕科室承包嚴禁直接掛鉤藥品收支分開不準參與分配服務(wù)價格公示收費規(guī)范透明執(zhí)行分項劃價提供每日清單滿足患者查詢處理價格投訴《會計法》《審計法》《價格法》《醫(yī)院會計制度》《醫(yī)院財務(wù)制度》院務(wù)公開財務(wù)管理設(shè)備管理蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)功能任務(wù)院務(wù)公開信息管理依發(fā)執(zhí)業(yè)管理組織人力資源財務(wù)物價后勤保障設(shè)備管理健全管理組織規(guī)章制度崗位職責大型設(shè)備招標配置許可使用許可按照有關(guān)規(guī)定甲類乙類合理配置技術(shù)資料完整驗收文件成本分析大型設(shè)備完好專門部門專人管理保障運行良好定期維護及時檢修關(guān)鍵設(shè)備完好急救設(shè)備重點科室應(yīng)急管理規(guī)范全院調(diào)配待機狀態(tài)蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)功能任務(wù)信息管理依發(fā)執(zhí)業(yè)管理組織人力資源財務(wù)物價健全后勤管理組織制度重點部門崗位驗收合格供電供水要求雙路配置供氧供暖須有應(yīng)急措施廢物污水處理符合規(guī)定物流配送保障下送下收餐飲滿足患者員工需要安全保衛(wèi)完善人防技防

設(shè)備管理后勤保障蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)科研教學(xué)應(yīng)急管理醫(yī)院管理災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理

編制應(yīng)急管理手冊制定應(yīng)急管理預(yù)案組織應(yīng)急狀態(tài)演練考核應(yīng)急處置能力配置院內(nèi)應(yīng)急設(shè)施儲備應(yīng)急物品器材簽署應(yīng)急供貨協(xié)議具備批量收治條件蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)功能任務(wù)信息管理依發(fā)執(zhí)業(yè)管理組織人力資源財務(wù)物價設(shè)備管理院務(wù)公開院務(wù)公開組織領(lǐng)導(dǎo)小組相關(guān)機構(gòu)明確院務(wù)公開內(nèi)容形式時間程序醫(yī)院內(nèi)外監(jiān)督自查記錄來信來訪社會公開內(nèi)容概況環(huán)境行風服務(wù)患者公開內(nèi)容服務(wù)告知價格收費職工公開內(nèi)容三重一大其它要務(wù)蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組及相關(guān)機構(gòu)1.成立醫(yī)院黨政領(lǐng)導(dǎo)人為主要負責人的組織管理機構(gòu)。2.明確院務(wù)公開的承辦部門。3.制定院務(wù)公開實施方案和工作制度。4.設(shè)院務(wù)公開協(xié)調(diào)辦公室。5.成立以紀委和工會等部門和社會監(jiān)督員組成的院務(wù)公開監(jiān)督小組向社會公開的信息

1.醫(yī)院概況2.醫(yī)院環(huán)境3.行風建設(shè)4.醫(yī)院服務(wù)預(yù)約掛號——來院、電話、短信、網(wǎng)絡(luò)院務(wù)公開相關(guān)內(nèi)容蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)向患者公開的信息1.服務(wù)告知2.服務(wù)價格與收費考核向職工公開的信息1.以多種形式公開有關(guān)醫(yī)院改革發(fā)展的重大事項決策。2.以多種形式公開醫(yī)院院科兩級干部等重要人事任免。3.以多種形式公開重要項目安排情況。4.以多種形式公開大額度資金使用情況。

院務(wù)公開相關(guān)內(nèi)容蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)

質(zhì)量、安全管理組織體系

必備質(zhì)量管理組織

1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會——職責、工作記錄、會議記錄

2、護理質(zhì)量管理委員會——職責、工作記錄、會議記錄

3、藥事管理委員會——職責、工作記錄、會議記錄

4、病案質(zhì)量管理委員會——職責、工作記錄、會議記錄

5、醫(yī)院感染質(zhì)管理委員會——職責、工作記錄、會議記錄

6、輸血質(zhì)量管理委員會——職責、會議記錄

7、醫(yī)學(xué)倫理委員會——職責、會議記錄，要求組成合理

蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)

危重病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作等

特殊病人外賓，華僑，港、澳、臺同胞；特殊保健對象如：高級干部、著名學(xué)者、知名人士及民主黨派負責人；本院職工等重大手術(shù)特殊病人的手術(shù)；各種原因?qū)е職莼蛑職埖模豢赡芤鹚痉m紛的；同一病人24小時內(nèi)需再次手術(shù)的；高風險手術(shù)；外院醫(yī)師來院參加手術(shù)的；大器官移植等蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準入管理遵循新技術(shù)新業(yè)務(wù)法律依據(jù)建立新技術(shù)新業(yè)務(wù)審核組織制定新技術(shù)新業(yè)務(wù)管理制度界定新技術(shù)新業(yè)務(wù)基本概念明確新技術(shù)新業(yè)務(wù)準入內(nèi)容規(guī)范新技術(shù)新業(yè)務(wù)申請程序分析新技術(shù)新業(yè)務(wù)開展效益進行新技術(shù)新業(yè)務(wù)風險評估完善新技術(shù)新業(yè)務(wù)保障措施建立新技術(shù)新業(yè)務(wù)應(yīng)急預(yù)案設(shè)定新技術(shù)新業(yè)務(wù)批準權(quán)限監(jiān)督新技術(shù)新業(yè)務(wù)實施過程開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)效果評價蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法

（征求意見稿）

概念：本辦法所稱醫(yī)療技術(shù)是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員以診斷和治療疾病為目的而采取的措施。醫(yī)療技術(shù)包括診斷性技術(shù)和治療性技術(shù)。醫(yī)療技術(shù)分類、分級管理第七條醫(yī)療技術(shù)分為三類：第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機構(gòu)通過常規(guī)管理能夠保證其安全性、有效性的技術(shù)。第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。第三類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性尚需進一步驗證或者安全性、有效性確切，涉及重大倫理問題或者高風險，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當加以嚴格控制管理的醫(yī)療技術(shù)。第八條衛(wèi)生部負責第三類醫(yī)療技術(shù)以及費用昂貴等其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理工作。具體目錄由衛(wèi)生部另行制定公布。蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)第九條省級衛(wèi)生行政部門負責第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理工作。具體目錄由省級衛(wèi)生行政部門根據(jù)本轄區(qū)情況制定并公布，報衛(wèi)生部備案。第十條第一類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)功能、任務(wù)、技術(shù)能力實施嚴格管理。第十一條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當依法準予醫(yī)務(wù)人員實施與其專業(yè)能力相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)。蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)第十二條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立手術(shù)分級管理制度。根據(jù)風險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級：一級手術(shù)是指風險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)；二級手術(shù)是指風險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；三級手術(shù)是指有一定風險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；四級手術(shù)是指風險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)。蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)會議記錄——記錄醫(yī)院召開的各種會議內(nèi)容，科室召開的各種會議內(nèi)容質(zhì)控記錄——記錄科室質(zhì)量安全管理小組進行自查發(fā)現(xiàn)的問題及獎懲與改進措施，至少每月一次業(yè)務(wù)學(xué)習培訓(xùn)記錄——記錄院、科兩級各種技術(shù)培訓(xùn)、考核、演練、業(yè)務(wù)學(xué)習等方面的內(nèi)容政治學(xué)習記錄——記錄院、科兩級各種法律法規(guī)培訓(xùn)、學(xué)習、考核、競賽等方面的內(nèi)容交接班記錄——分別記錄各班次醫(yī)護人員對本科室住院患者的病情進行交接的內(nèi)容醫(yī)療護理差錯記錄——記錄本科室醫(yī)護人員在臨床醫(yī)療護理工作中發(fā)生的差錯事故等方面的內(nèi)容臨床用藥不良反應(yīng)記錄——記錄患者在用藥過程中發(fā)生的各種不良反應(yīng)醫(yī)院感染監(jiān)測、控制記錄——記錄科室消毒、滅菌、院感監(jiān)測等內(nèi)容出院病人登記本——記錄本科室出院病人的個人基本信息及診療信息臨床科室管理主要記錄蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)臨床科室管理主要材料核心制度及與本科室工作相關(guān)的各種規(guī)章制度具有本科室專業(yè)特點的醫(yī)療、護理操作規(guī)程及規(guī)范具有本科室專業(yè)特點的質(zhì)量安全管理措施防止發(fā)生醫(yī)療、護理差錯事故的控制措施根據(jù)醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案相關(guān)內(nèi)容制定的應(yīng)急管理措施、應(yīng)急流程科室（包括護理）年度計劃、總結(jié)護理工作記錄醫(yī)院轉(zhuǎn)發(fā)、印發(fā)的各類文件上述所列舉的各種原始記錄蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)手術(shù)科室內(nèi)科系統(tǒng)要求必須全部落實手術(shù)分級管理手術(shù)分級審批預(yù)防用藥合理輸血科學(xué)合理術(shù)前:術(shù)前診斷明確術(shù)前討論充分術(shù)式選擇合理完成簽署手續(xù)術(shù)中:麻醉準備充分手術(shù)操作規(guī)范意外處理得當術(shù)式改變告知術(shù)后:復(fù)蘇全程觀察異常盡早發(fā)現(xiàn)治療科學(xué)合理出院定期隨訪

內(nèi)科管理醫(yī)療質(zhì)量外科管理圍手術(shù)期管理蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)急診管理外科管理內(nèi)科管理重癥監(jiān)護醫(yī)療質(zhì)量手術(shù)麻醉布局流程合理符合感控要求人員配比達標手術(shù)臺數(shù)適宜隔離手術(shù)另設(shè)麻醉復(fù)蘇專設(shè)制度崗責健全操作常規(guī)熟練學(xué)習法律法規(guī)知曉處理程序成立質(zhì)控小組負責科內(nèi)考核加強院感監(jiān)測強化無菌觀念制定應(yīng)急預(yù)案定期組織演練術(shù)前麻醉討論麻醉知情同意麻醉意外處理術(shù)后麻醉復(fù)蘇認真進行交接確保病人安全蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)外科管理醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)科管理

非手術(shù)科室病房標準配置單元必備設(shè)施學(xué)習法律法規(guī)知曉處理程序成立質(zhì)控小組負責科內(nèi)考核落實核心制度保證醫(yī)療安全住院診療計劃突出專科特色兼顧支持系統(tǒng)保障會診急救診斷及時準確用藥合理規(guī)范運行病歷監(jiān)管提高診療質(zhì)量高難有創(chuàng)操作履行知情同意強化三基培訓(xùn)規(guī)避醫(yī)療風險緊急意外處理定期培訓(xùn)演練蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)布局合理、設(shè)施完善、設(shè)備完好藥房檢驗、放射超聲、鄰近設(shè)置必備設(shè)備、保持完好、補充及時人員固定、專門培訓(xùn)、操作熟練綠色通道、標識醒目、快捷順暢學(xué)習法規(guī)、知曉程序、規(guī)避風險科室質(zhì)控、突出重點、杜絕差錯核心制度、常抓不懈、保證安全突發(fā)事件、定期演練、必要儲備特殊情況、緊急搶救、護士處置留觀病人、合理分診、縮短時間文書規(guī)范、及時完整、溝通充分手術(shù)麻醉外科管理內(nèi)科管理重癥監(jiān)護醫(yī)療質(zhì)量急診管理蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)手術(shù)麻醉外科管理內(nèi)科管理急診管理重癥醫(yī)學(xué)布局合理設(shè)備齊全床位設(shè)置科學(xué)配比人員固定比例適宜相對固定培訓(xùn)準入學(xué)習相關(guān)法律法規(guī)知曉事故處理程序核心制度落實到位保證安全防止差錯強化理論技能培訓(xùn)緊急搶救護士處置規(guī)范患者全程管理嚴密觀察及時處理嚴格入出病房標準實行危重程度評分謝絕家屬探視陪護強化病房感染管理

蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)重癥醫(yī)學(xué)科（重癥監(jiān)護室）人力資源

1.固定的重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師至少應(yīng)占50%2.醫(yī)師均由從事臨床工作二年以上醫(yī)師擔任，并接受過心肺復(fù)蘇訓(xùn)練3.重癥醫(yī)學(xué)科床位與醫(yī)師之比為1：0.84.護士應(yīng)從事臨床護理工作兩年以上5.固定的重癥醫(yī)學(xué)科護士至少應(yīng)占60%6.重癥醫(yī)學(xué)科床位與護士之比：1：37.護士重癥監(jiān)護培訓(xùn)率大于90%8.科主任由副主任醫(yī)師及以上人員擔任(經(jīng)過重癥診治專業(yè)培訓(xùn))9.護士長由主管護師以上人員擔任，在重癥監(jiān)護領(lǐng)域工作3年以上。蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)重癥醫(yī)學(xué)科（重癥監(jiān)護室）設(shè)施配置1.設(shè)置中央護士站。2.設(shè)備完好率100%，應(yīng)有設(shè)備維修、保養(yǎng)記錄。3.重癥醫(yī)學(xué)科床位數(shù)占總床位2-8%，床位使用率以75%為宜，每天至少保留1張空床以備應(yīng)急使用。4.每床單元必備設(shè)施、設(shè)備：壓縮空氣接口2個、負壓吸引接口2個、床頭呼叫系統(tǒng)、氧氣接口2個，電源插座2個，醫(yī)療用電和生活照明用電線路分開，有備用不間斷電力系統(tǒng)（UPS）和漏電保護裝置。每個電源插座在主棉板有獨立電路短路器。床旁監(jiān)護系統(tǒng)、呼吸機、簡易呼吸器、輸液泵、微量注射泵4臺。5.重癥醫(yī)學(xué)科配置便攜式呼吸機和便攜式監(jiān)護儀及一定數(shù)量的腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵。蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)6.其它設(shè)備、設(shè)施：心電圖機、血氣分析儀、纖維支氣管鏡、除顫儀、升降溫設(shè)備、空氣消毒裝置、通風裝置、洗手池、非手觸式出水和干手裝置。三級醫(yī)院須配置血液凈化裝置、血液動力學(xué)與氧代謝監(jiān)測設(shè)備7.心肺復(fù)蘇搶救車：備喉鏡、氣管導(dǎo)管、各種管道接頭、急救藥品及其他搶救用具。8.重癥醫(yī)學(xué)科三區(qū)劃分明確。9.重癥醫(yī)學(xué)科每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米；最少配備1單間病室，使用面積不少于18平方米，用于收治隔離病人。10.重癥醫(yī)學(xué)科位于方便患者轉(zhuǎn)運、檢查、治療區(qū)域，接近手術(shù)室、檢驗科（輸血科）。蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)護理單元護理質(zhì)量護理管理健全護理管理體系，責任明確完善護理工作制度，職責明晰實行護理目標管理，規(guī)劃評價建立質(zhì)量管理組織，監(jiān)督檢查落實護理考核標準，納入質(zhì)控制定護理常規(guī)規(guī)程，組織培訓(xùn)基礎(chǔ)護理?？谱o理，規(guī)范實施制定護理文書樣本，指導(dǎo)檢查學(xué)習相關(guān)法律法規(guī)，防止差錯加強醫(yī)院感染控制，重點措施制定應(yīng)急管理措施，定期演練關(guān)鍵流程質(zhì)量重點，建立追溯蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)護理管理護理質(zhì)量護理單元臨床護理單元

病區(qū)整潔安全，物品陳設(shè)固定護理工作計劃，目標管理內(nèi)容強調(diào)基礎(chǔ)護理，突出?？铺厣⒓夹g(shù)規(guī)范，專業(yè)工作流程掌握專業(yè)理論，熟練操作項目根據(jù)專業(yè)特點，制定感控措施執(zhí)行查對制度，差錯及時報告規(guī)范用藥指導(dǎo)，進行疾病觀察做好健康教育，提供健康干預(yù)履行知情告知，注意隱私保護醫(yī)患簽訂協(xié)議，嚴格探視陪護落實醫(yī)患溝通，座談?wù)髑笠庖娒舍t(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)輸血管理檢驗專業(yè)影像專業(yè)功能科病理科布局設(shè)施流程合理符合感染管理要求制定質(zhì)量管理制度執(zhí)行質(zhì)量安全措施建立標本核對制度嚴格報告審核程序疑難病例集體討論報告及時準確規(guī)范冰凍切片及時準確標本保存檢索方便病理工作滿足臨床蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)功能科輸血管理檢驗專業(yè)病理專業(yè)影像科人員設(shè)備、符合功能要求滿足臨床、全天提供服務(wù)操作規(guī)范、實行質(zhì)量控制學(xué)習法規(guī)、知曉封存程序影像質(zhì)量、清晰準確達標報告及時、嚴格審核制度環(huán)境保護、個人防護達標圖像資料、保存?zhèn)鬏斠?guī)范保護隱私、落實具體措施《放射診療管理規(guī)定》《放射診療許可證》《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》《放射性同位素與射線裝置安全管理條例》蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)輸血管理影像專業(yè)病理專業(yè)功能科檢驗專業(yè)集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享統(tǒng)一標準、統(tǒng)一質(zhì)控、保證質(zhì)量布局合理、流程安全、符合要求開展項目、符合規(guī)定、滿足臨床全面質(zhì)控、文件完整，分析反饋報告及時、準確規(guī)范、嚴格審核操作規(guī)范、定期校對、試劑合格參與會診、病例討論、配合臨床蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)檢驗專業(yè)影像專業(yè)病理專業(yè)功能科輸血管理落實輸血有關(guān)法規(guī)健全質(zhì)量管理組織嚴禁醫(yī)院非法采血嚴格用血管理制度制定臨床用血程序掌握指征合理用血成分輸血達到要求完善輸血登記報批操作規(guī)范控制感染感染反應(yīng)報告處理《獻血法》《臨床用血管理辦法》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)醫(yī)療技術(shù)院科二級全程質(zhì)量輸血管理醫(yī)技質(zhì)量功能科學(xué)習法律法規(guī)嚴格依法執(zhí)業(yè)加強質(zhì)量管理遵守操作規(guī)程熟悉質(zhì)控指標提高診療質(zhì)量嚴格審核制度及時簽發(fā)報告制定具體措施保護患者隱私參與病例討論開展臨床隨訪全天開展工作滿足臨床需求召開聯(lián)席會議征求臨床意見蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)檢驗專業(yè)影像專業(yè)病理專業(yè)輸血管理醫(yī)技質(zhì)量藥事管理貫徹相關(guān)法規(guī)，嚴格依法執(zhí)業(yè)藥事管理組織，定期召開會議開展質(zhì)量控制，保證用藥安全實行招標采購，比例符合要求藥品存儲儲量，達到相關(guān)標準藥品效期監(jiān)控，嚴格認真執(zhí)行藥品質(zhì)量問題，履行招回程序藥品報廢銷毀，嚴格進行監(jiān)管蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)藥房設(shè)置合理，相關(guān)設(shè)施齊備藥品分裝規(guī)范，專人核對登記處方填寫正確，醫(yī)師簽名蓋章處方調(diào)劑核對，發(fā)藥核準交代病區(qū)儲備藥品，藥師定期核對指導(dǎo)臨床用藥，進行藥效評估中藥飲片存儲，符合相關(guān)要求中蒙藥方調(diào)配，配藥煎藥規(guī)范毒麻藥品管理，嚴格實行五專毒麻藥品使用，遵守國家規(guī)定藥品不良反應(yīng)，藥師檢測報告制劑憑證生產(chǎn)，設(shè)置符合要求參與臨床會診，開展臨床藥學(xué)藥事應(yīng)急儲備，建立供應(yīng)網(wǎng)絡(luò)藥事管理蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)醫(yī)改后藥事管理對策建立靜脈配液中心藥品生產(chǎn)廠家投資配置藥品分裝設(shè)備供應(yīng)廠商購置藥盒收取藥事服務(wù)費用納入醫(yī)保報銷范疇彌補藥品差價損失杜絕個體用藥浪費規(guī)范醫(yī)生合理用藥降低患者用藥費用減少病人輸液反應(yīng)安排閑置專業(yè)人員減輕護士事務(wù)負擔保證護理親視服藥蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)血液凈化三區(qū)明確布局合理面積達標設(shè)施設(shè)備環(huán)境管理達到要求執(zhí)業(yè)人員專門培訓(xùn)配置技師質(zhì)量監(jiān)管落實到位保障安全感染控制定期監(jiān)測完善記錄透析設(shè)備透析液體符合規(guī)定嚴格掌握適應(yīng)病癥知情同意急救設(shè)備保持完好熟練操作蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)醫(yī)用氧艙理療科血液凈化治療科室理療科成立質(zhì)量管理小組制定質(zhì)量安全措施熟練掌握操作規(guī)程杜絕發(fā)生差錯事故康復(fù)醫(yī)師擬訂處方主管醫(yī)師相互溝通嚴格篩選適應(yīng)病癥保護隱私措施到位蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)血液凈化理療科治療科室醫(yī)用氧艙

醫(yī)用氧艙購置氧艙須經(jīng)批準持證使用人員配置培訓(xùn)合格具備資質(zhì)健全制度明確職責遵守規(guī)程進艙人員著裝合格接受教育應(yīng)急預(yù)案應(yīng)急流程演練知曉應(yīng)急設(shè)備消防器材保持完好蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)重點科室職能部門感染管理

醫(yī)院感染管理落實法規(guī)、健全制度、制定手冊健全組織、明確職責、監(jiān)督指導(dǎo)管理人員、專業(yè)培訓(xùn)、定期進行感染教育、制定計劃、每年一次重點部門、重點崗位、強化教育感染控制、納入質(zhì)控、檢測考核應(yīng)急管理、制定預(yù)案、組織演練優(yōu)化流程、措施監(jiān)管、報告評估蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)重點科室職能部門感染管理

重點科室感染管理布局合理、分區(qū)明確、通道順暢組織健全、制度完善、執(zhí)行認真依據(jù)規(guī)范、完善設(shè)施、防護到位定期監(jiān)測、考核評估、及時反饋重點科室主要包括：

感染科性疾病、檢驗科、病理科內(nèi)窺鏡、口腔科、血液凈化室手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、分娩室、導(dǎo)管室重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒科治療室、處置室、換藥室、注射室蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第1部分：管理規(guī)范》

等6項衛(wèi)生行業(yè)標準一、強制性衛(wèi)生行業(yè)標準（一）WS310.1-2009醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第1部分：管理規(guī)范（二）WS310.2-2009醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范；（三）WS310.3-2009醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第3部分：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準。二、推薦性衛(wèi)生行業(yè)標準（一）WS/T311-2009醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范；（二）WS/T312-2009醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范；（三）WS/T313-2009醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。

以上標準于2009年12月1日起實施。蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心

第1部分:管理規(guī)范主要內(nèi)容

一、管理要求1、醫(yī)院應(yīng)采取集中管理的方式，對所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由CSSD回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。2、將消毒供應(yīng)工作管理納入醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全。3、鼓勵符合要求的醫(yī)院的CSSD為附近醫(yī)療機構(gòu)提供消毒供應(yīng)服務(wù)。4、消毒供應(yīng)中心應(yīng)建立健全崗位職責、操作規(guī)程、消毒隔離、質(zhì)量管理、監(jiān)測、設(shè)備管理、器械管理（包括外來醫(yī)療器械)及職業(yè)安全防護等管理制度和突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。5、消毒供應(yīng)中心應(yīng)建立質(zhì)量管理追溯制度，完善質(zhì)量控制記錄6、消毒供應(yīng)中心應(yīng)建立與相關(guān)科室的聯(lián)系制度7、消毒供應(yīng)中心主動了解各科室專業(yè)特點、常見的醫(yī)院感染及原因，掌握專用器械、用品的結(jié)果、材質(zhì)特點和處理要點。8、消毒供應(yīng)中心對科室關(guān)于滅菌物品的意見有調(diào)查、有反饋，落實持續(xù)改進，并有記錄。蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)二、基本原則1、CSSD的清洗消毒及檢測工作應(yīng)符合WS310.2清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范和WS310.3清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準的規(guī)定。2、診療器械、器具和物品的再處理應(yīng)符合使用后及時清洗、消毒、滅菌的程序，并符合以下要求：1）進入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損的皮膚、粘膜、組織的診療器械、器具和物品，應(yīng)進行滅菌。2）接觸皮膚、粘膜的診療器械、器具和物品應(yīng)進行消毒。3）被朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，應(yīng)執(zhí)行WS310.2中規(guī)定的處理流程。三、人員要求1、醫(yī)院應(yīng)根據(jù)CSSD的工作量及各崗位需求，科學(xué)、合理配置具有職業(yè)資格的護士、消毒員和其他工作人員。2、CSSD的工作人員應(yīng)當接受與其崗位職責相應(yīng)的崗位培訓(xùn)，正確掌握以下知識與技能：1）各類診療器械、器具和物品的清洗、消毒、滅菌的知識與技能。2）相關(guān)清洗、消毒、滅菌設(shè)備的操作規(guī)程。3）職業(yè)安全防護原則和方法。4）醫(yī)院感染預(yù)防與控制的相關(guān)知識。3、建立CSSD工作人員繼續(xù)教育制度，根據(jù)專業(yè)進展，開展培訓(xùn)，更新知識蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)四、建筑要求1、基本原則醫(yī)院CSSD的新建、擴建和改建，應(yīng)遵循醫(yī)院感染預(yù)防與控制的原則，遵守國家法律法規(guī)對醫(yī)院建筑和職業(yè)防護的相關(guān)要求，進行充分論證。2、基本要求1)CSSD宜接近手術(shù)室、產(chǎn)房和臨床科室，或與手術(shù)室有物品直接傳遞專用通道，不宜建在地下室或半地下室。2)周圍環(huán)境應(yīng)清潔、無污染源，區(qū)域相對獨立；內(nèi)部通風、采光良好。3)建筑面積應(yīng)符合醫(yī)院建設(shè)方面的有關(guān)規(guī)定，并兼顧未來發(fā)展規(guī)劃的需要。4)建筑布局應(yīng)分為輔助區(qū)域和工作區(qū)域。5)輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、值班室、辦公室、休息室、衛(wèi)生間等。工作區(qū)域包括去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)(含獨立的敷料制備或包裝間)和無菌物品存放區(qū)。6)工作區(qū)域劃分應(yīng)遵循的基本原則如下:(1)物品由污到潔，不交叉、不逆流。(2)空氣流向由潔到污；去污區(qū)保持相對負壓，檢查、包裝及滅菌區(qū)保持相對正壓(3)工作區(qū)域溫度、相對濕度、機械通風的換氣次數(shù)應(yīng)符合表1要求；照明宜符合表2的要求。蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)工作區(qū)域溫度/（℃）相對濕度/（%）換氣次數(shù)/次/h去污區(qū)16～2130～6010檢查、包裝及滅菌區(qū)20～2330～6010無菌物品存放區(qū)低于24低于704～10工作面/功能最低照度/lux平均照度/lux最高照度/lux普通檢查5007501000精細檢查100015002000清洗池5007501000普通工作區(qū)域200300500無菌物品存放區(qū)域200300500表1工作區(qū)域溫度、相對濕度及機械通風換氣次數(shù)要求表2工作區(qū)域照明要求蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)4)工作區(qū)域設(shè)計與材料要求，應(yīng)符合以下要求：a.去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)之間應(yīng)設(shè)實際屏障。b.去污區(qū)與檢查、包裝及滅菌區(qū)之間應(yīng)設(shè)潔、污物品傳遞通道；并分別設(shè)人員出入緩沖間（帶）。c.緩沖間（帶）應(yīng)設(shè)洗手設(shè)施，采用非手觸式手龍頭開關(guān)。無菌物品存放區(qū)內(nèi)不應(yīng)設(shè)洗手池。d.檢查、包裝及滅菌區(qū)的專用潔具間應(yīng)采用封閉式設(shè)計。e.工作區(qū)域的天花板、墻壁應(yīng)無裂隙，不落塵，便于清洗和消毒；地面與墻面踢腳及所有陰角均應(yīng)為弧形設(shè)計；電源插座應(yīng)采用防水安全型；地面應(yīng)防滑、易清洗、耐腐蝕；地漏應(yīng)采用防返溢式；污水應(yīng)集中至醫(yī)院污水處理系統(tǒng)。六、設(shè)備、設(shè)施1、醫(yī)院應(yīng)根據(jù)CSSD的規(guī)模、任務(wù)及工作量，合理配置清洗消毒設(shè)備及配套設(shè)施。設(shè)備、設(shè)施應(yīng)符合國家相關(guān)標準或規(guī)定。1)應(yīng)配有污物回收器具、分類臺、手工清洗池、壓力水槍、壓力氣槍、超聲清洗裝置、干燥設(shè)備及相應(yīng)清洗用品等。2)宜配備機械清洗消毒設(shè)備。蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)2、檢查、包裝設(shè)備:應(yīng)配有帶光源放大鏡的器械檢查臺、包裝臺、器械柜、敷料柜、包裝材料切割機、醫(yī)用熱封機及清潔物品裝載設(shè)備等。3、滅菌設(shè)備及設(shè)施：應(yīng)配有壓力蒸汽滅菌器、無菌物品裝、卸載設(shè)備等。根據(jù)需要配備滅菌蒸汽發(fā)生器、干熱滅菌和低溫滅菌裝置。各類滅菌設(shè)備應(yīng)符合國家相關(guān)標準，并設(shè)有配套的輔助設(shè)備。4、儲存、發(fā)放設(shè)施：應(yīng)配備無菌物品存放設(shè)施及運送器具等。5、防護用品1)根據(jù)工作崗位的不同需要，應(yīng)配備相應(yīng)的個人防護用品，包括圓帽、口罩、隔離衣或防水圍裙、手套、專用鞋、護目鏡、面罩等。2)去污區(qū)應(yīng)配置洗眼裝置。七、耗材要求1、清潔劑：應(yīng)符合國家相關(guān)標準和規(guī)定。根據(jù)器械的材質(zhì)、污染物種類，選擇適宜的清潔劑。1)堿性清潔劑：pH值≥7.5，應(yīng)對各種有機物有較好的去除作用，對金屬腐蝕性小，不會加快返銹的現(xiàn)象。2)中性清潔劑：pH值6.5～7.5，對金屬無腐蝕。蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)3)酸性清潔劑：pH值≤6.5，對無機固體粒子有較好的溶解去除作用，對金屬物品的腐蝕性小。4)酶清潔劑：含酶的清潔劑，有較強的去污能力，能快速分解蛋白質(zhì)等多種有機污染物。2、消毒劑：應(yīng)選擇取得衛(wèi)生部頒發(fā)衛(wèi)生許可批件的安全、低毒、高效的消毒劑。3、洗滌用水：應(yīng)有冷熱自來水、軟水、純化水或蒸餾水供應(yīng)。自來水水質(zhì)應(yīng)符合GB5749的規(guī)定；純化水應(yīng)符合電導(dǎo)率≤15μS/cm(25℃)。4、滅菌蒸汽用水：應(yīng)為軟水或純化水。5、潤滑劑:應(yīng)為水溶性，與人體組織有較好的相容性。不破壞金屬材料的透氣性、機械性及其他性能。6、包裝材料：包括硬質(zhì)容器、一次性醫(yī)用皺紋紙、紙塑袋、紙袋、紡織品、無紡布等應(yīng)符合GB/T19633的要求。紡織品還應(yīng)符合以下要求:為非漂白織物；包布除四邊外不應(yīng)有縫線，不應(yīng)縫補；初次使用前應(yīng)高溫洗滌，脫脂去漿、去色；應(yīng)有使用次數(shù)的記錄。7、消毒滅菌監(jiān)測材料:應(yīng)有衛(wèi)生部消毒產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件，在有效期內(nèi)使用。自制測試標準包應(yīng)符合《消毒技術(shù)規(guī)范》有關(guān)要求。蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)八、相關(guān)部門管理職責與要求1、護理管理部門、醫(yī)院感染管理部門、人事管理部門、設(shè)備及后勤管理等部門，應(yīng)在各自職權(quán)范圍內(nèi)，對CSSD的管理履行以下職責：1)根據(jù)工作量合理調(diào)配CSSD的工作人員。2)落實崗位培訓(xùn)制度；將消毒供應(yīng)專業(yè)知識和相關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識納入CSSD人員的繼續(xù)教育計劃，并為其學(xué)習、交流創(chuàng)造條件。3)對CSSD清洗、消毒、滅菌工作和質(zhì)量監(jiān)測進行指導(dǎo)和監(jiān)督，定期進行檢查與評價。4)發(fā)生可疑醫(yī)療器械所致的醫(yī)源性感染時，組織、協(xié)調(diào)CSSD和相關(guān)部門進行調(diào)查分析，提出改進措施。5)對CSSD新建、改建與擴建的設(shè)計方案進行衛(wèi)生學(xué)審議；對清洗、消毒與滅菌設(shè)備的配置與質(zhì)量指標提出意見。6)負責設(shè)備購置的審核(合格證、技術(shù)參數(shù))；建立對廠家設(shè)備安裝、檢修的質(zhì)量審核、驗收制度；專人負責CSSD設(shè)備的維護和定期檢修，并建立設(shè)備檔案7)保證CSSD的水、電、壓縮空氣及蒸汽的供給和質(zhì)量，定期進行設(shè)施、管道的維護和檢修。8)定期對CSSD所使用的各類數(shù)字儀表如壓力表、溫度表等進行校驗，并記錄備查。2、物資供應(yīng)、教育及科研等其他部門，應(yīng)在CSSD主管院長或職能部門的協(xié)調(diào)下履行相關(guān)職責，保障CSSD的工作需要。蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)

相關(guān)術(shù)語和定義一、消毒供應(yīng)中心（centralsterilesupplydepartment,CSSD）醫(yī)院內(nèi)承擔各科室所有重復(fù)使用診療器械、器具和物品清洗消毒、滅菌以及無菌物品供應(yīng)的部門。二、去污區(qū)（decontaminationarea）CSSD內(nèi)對重復(fù)使用的診療器械、器具和物品，進行回收、分類、清洗、消毒(包括運送器具的清洗消毒等）的區(qū)域，為污染區(qū)域。三、檢查、包裝及滅菌區(qū)（inspectionandpackingsterilizationarea）CSSD內(nèi)對去污后的診療器械、器具和物品，進行檢查、裝配、包裝及滅菌(包括敷料制作等）的區(qū)域，為清潔區(qū)域。四、無菌物品存放區(qū)（sterilizedarticlesstorearea）CSSD內(nèi)存放、保管、發(fā)放無菌物品的區(qū)域，為清潔區(qū)域。五、去污（decontamination）去除被處理物品上的有機物、無機物和微生物的過程。六、外來醫(yī)療器械（loanerinstrumentation）由醫(yī)療器械生產(chǎn)廠家、公司租借或免費提供給醫(yī)院可重復(fù)使用的醫(yī)療器械蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)病案管理病案管理、專門組織、專門機構(gòu)人員配置、比例適宜、培訓(xùn)上崗學(xué)習法規(guī)、熟悉業(yè)務(wù)、考核達標分類編碼、查詢檢索、微機管理病歷質(zhì)量、終末評價、實時監(jiān)控(運行)病歷借閱、資料復(fù)印、保護隱私病案保存、設(shè)施完善、符合標準運行歸檔、門診留觀、分別考核（4個單元）《醫(yī)療事故處理條例》《內(nèi)蒙古自治區(qū)蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院病歷質(zhì)量考核標準》（病歷質(zhì)量）《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》（1994，特殊檢查、特殊治療）《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》（2001，住院病案首頁）蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)臨床科室病歷考核為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。打印病歷要求：打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓(xùn)打印病歷應(yīng)當按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應(yīng)當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。打印病歷編輯過程中應(yīng)當按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。本規(guī)范自2010年3月1日起