選擇優(yōu)化的降壓治療方案 -從指南到實(shí)踐

選擇優(yōu)化的降壓治療方案

-從指南到實(shí)踐廣東省人民醫(yī)院心內(nèi)科陳魯原2007指南再次強(qiáng)調(diào)了心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估高血壓的診斷和治療應(yīng)該結(jié)合總心血管風(fēng)險(xiǎn)的量化評(píng)估。大部分高血壓患者都伴有其它的心血管危險(xiǎn)因素。血壓升高的嚴(yán)重程度與血糖、血脂的變化相關(guān)，當(dāng)高血壓與代謝危險(xiǎn)因素合并存在時(shí)，心血管風(fēng)險(xiǎn)的增加超過了兩者單獨(dú)的累加。高度/極高度危險(xiǎn)高血壓病患者BP≥180/110mmHgSBP>160mmHg以及DBP<70mmHg糖尿病代謝綜合征≥3個(gè)心血管危險(xiǎn)因素≥1個(gè)亞臨床靶器官損傷心電圖(特別是兼有勞損)或超聲心動(dòng)圖(特別是向心性)檢測(cè)左心室肥大超聲檢測(cè)頸動(dòng)脈壁增厚或斑塊動(dòng)脈硬化血肌酐中度升高腎小球?yàn)V過率或肌酐清除率下降微白蛋白尿癥或尿蛋白確診的心血管疾病和腎臟疾病糖尿病和靶器官損害增加心血管風(fēng)險(xiǎn)亞臨床靶器官損害脈壓差大2007指南對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的補(bǔ)充OD腎病藥物治療

何時(shí)開始治療？降壓的靶目標(biāo)是什么？選擇什么治療藥物？如何優(yōu)化聯(lián)合降壓方案？啟動(dòng)高血壓治療的“靈活掌握”啟動(dòng)高血壓治療的閾值，應(yīng)基于血壓水平和總心血管風(fēng)險(xiǎn)程度予以靈活掌握。普通高血壓病人啟動(dòng)藥物治療的血壓閾值為140/90mmHg高危病人啟動(dòng)治療的血壓閾值應(yīng)<140/90mmHg高危/極高?；颊呒皶r(shí)啟動(dòng)藥物治療糖尿病腎病啟動(dòng)藥物治療啟動(dòng)藥物治療藥物治療

何時(shí)開始治療？降壓的靶目標(biāo)是什么？

選擇什么治療藥物？如何優(yōu)化聯(lián)合降壓方案？降壓治療的目標(biāo)2003版指南建議所有高血壓患者的血壓降至<140/90mmHg合并糖尿病的高血壓患者血壓降至<130/80mmHg2007版指南建議合并糖尿病的高血壓患者血壓降至<130/80mmHg所有高危和極高危的患者，如伴心肌梗死、腎功能不全，有腦卒中史和蛋白尿者，血壓應(yīng)降至<130/80mmHg在心血管損害前即應(yīng)開始降壓治療，以便使血壓更易達(dá)標(biāo)來自PROGRESS的證據(jù)對(duì)于既往有心腦血管疾病的患者，將血壓從147/86mmHg降至138/82mmHg，卒中再發(fā)下降28%，主要心血管事件下降26%。對(duì)血壓正?；颊?，血壓降至127/75mmHg，仍可給患者帶來心腦血管保護(hù)的益處。當(dāng)患者的收縮壓降至120mmHg左右時(shí)，患者的卒中再發(fā)危險(xiǎn)呈進(jìn)行性下降。為什么？為什么？

來自其他研究的證據(jù)安慰劑對(duì)照研究顯示：血壓正常的心?；颊叻肁CEI或β阻滯劑可降低心梗發(fā)生的危險(xiǎn)多個(gè)安慰劑對(duì)照研究證明：把血壓降到相當(dāng)?shù)偷乃剑匀豢梢詼p少心血管事件的發(fā)生率

EUROPA：128/78

mmHgvs133/80mmHg

ACTION：137/77

mmHgvs144/81mmHg

CAMELOT：124/76

mmHgvs130/77mmHgINVEST血壓控制達(dá)標(biāo)與終點(diǎn)事件發(fā)生的關(guān)系15.05.72.410.84.32.39.23.81.68.13.11.11614121086420<25%≥25%至<50%≥50%至<75%≥75%整個(gè)隨診時(shí)血壓達(dá)標(biāo)百分比（＜140/90mmHg）患者總數(shù)(n)3838375766648316一級(jí)終點(diǎn)心肌梗死（致死＋非致死性）腦卒中（致死＋非致死性）發(fā)生臨床終點(diǎn)事件百分比P值均小于0.001藥物治療

何時(shí)開始治療？

治療目標(biāo)是什么？選擇什么治療藥物？如何優(yōu)化聯(lián)合降壓方案？ESH/ESC2007年高血壓指南

2007GuidelinefortheManagementofArterialHypertension某些藥物可能有一些降壓以外的益處(例如CCB能較好地預(yù)防腦卒中，ACEI可能會(huì)較多地減少冠心病事件)，但這種益處必定遠(yuǎn)小于降低血壓本身所帶來的保護(hù)作用。降壓藥物80％－90％左右保護(hù)效果來自于其降壓作用.五類降壓藥---利尿劑、鈣拮抗劑、ACEI、ARB和β-受體阻滯劑都可以作為初始和維護(hù)治療的藥物，無論是單用或與其他藥物聯(lián)合證據(jù)支持血壓降低的重要性而不是開始治療選擇的藥物，獲取最大效益。大部分患者都需要一種以上藥物的聯(lián)合治療。強(qiáng)調(diào)哪類藥物應(yīng)作為首選沒有意義

抗高血壓藥物選擇

2007GuidelinefortheManagementofArterialHypertension新指南與雅施達(dá)的降壓與心血管保護(hù)特點(diǎn)新指南的新要求：為患者24小時(shí)及早、強(qiáng)化降壓為高?；颊呒霸缏?lián)合降壓亞臨床階段靶器官保護(hù)降低患者的心血管危險(xiǎn)因素雅施達(dá)24小時(shí)強(qiáng)力降壓聯(lián)合降壓效果更佳有效保護(hù)靶器官有效降低患者各項(xiàng)危險(xiǎn)因素AmJHypertention1996;9:633-643.

蒙諾：在6種ACEI中谷峰比最出色70%60%50%40%30%20%10%0%谷峰比T/P

蒙諾

雷米普利西拉普利依那普利賴諾普利苯那普利

ESC推薦2次/天

ESC推薦1次/天64%51%51%48%40%56%ESH/ESC2007高血壓防治指南在很多情況下，無論初始治療或聯(lián)合方案，某些藥物具有比其他藥物更有優(yōu)勢(shì)的證據(jù)；選擇某種藥物或避免使用某種藥物，應(yīng)考慮下列因素：藥物對(duì)患者伴隨的危險(xiǎn)因素的療效；根據(jù)患者靶器官的亞臨床損害情況及有無確診的心血管疾病、腎臟病、糖尿病等，選擇那些更加適合藥物；對(duì)某些伴隨疾病不適合的藥物；ESH/ESC2007高血壓防治指南心力衰竭左室功能不全心肌梗死后糖尿病腎病非糖尿病腎病左室肥大頸動(dòng)脈粥樣硬化蛋白尿/微白蛋白尿房顫代謝綜合癥在伴有下列情況時(shí)，應(yīng)優(yōu)先選擇ACEIBloodPressure-dependentandIndependentEffectsofAgentsThatInhibittheRenin-angiotensionSystemBloodPressureLoweringTreatmentTrialists’CollaborationJHypertens.2007;25:951-958CAMELOTDIAB-HYCAREUROPAHOPEPART2PEACEPROGRESSSCATCHARM-AddedCHARM-AlternationCHARM-PreservedIDNTRENAALSCOPEVal-HEFTLIFEVALUEAASKALLHATANBP2CAPPPSTOP2UKPDSABCD(H)ABCD(N)JMIC-BACEIARB26項(xiàng)大規(guī)模試驗(yàn)數(shù)據(jù)共入選146838例高血壓或CVD危險(xiǎn)升高的患者EstimatesofBloodPressure-independentEffectsofACEIandARBOutcomeACEI-basedregimensARB-basedregimensp

vs.otherregimensvs.otherregimensBloodpressure-independenteffectStroke↑2%(↑13%-↓8%)↓

1%(↑20%-↓18%)0.6(atzerobloodpressureCHD↓9%(↓3%-↓14%)↑8%(↑39%-↓17%)0.002reduction)Heartfailure↓

5%(↑5%-↓15%)↓

17%(↑12%-↓38%)0.6BPLTTC.JHypertens.2007;25:951-958RAS抑制劑的血壓依賴性和非依賴性作用

BloodPressureLoweringTreatmentTrialists’Collaboration

結(jié)論ACEI和ARB治療組血壓依賴性的危險(xiǎn)降低程度相當(dāng)（所有3項(xiàng)結(jié)局的P>0.3或P=0.3）ACEI使血壓非依賴性的CHD相對(duì)危險(xiǎn)約降低9%，沒有觀察到ARB有相似作用對(duì)于卒中和心力衰竭，ACEI或ARB沒有血壓非依賴性作用的證據(jù)藥物治療

何時(shí)開始治療？

治療目標(biāo)是什么？

選擇什么治療藥物？

如何優(yōu)化聯(lián)合降壓方案？交感神經(jīng)系統(tǒng)腎素-血管緊張素系統(tǒng)總的人體水鈉系統(tǒng)

病人

A 聯(lián)合治療的理論基礎(chǔ)WaeberB.2004高血壓發(fā)病機(jī)制的多元性一種藥物往往只能針對(duì)其中一種機(jī)制進(jìn)行干預(yù)，因而單藥治療效果不佳病人C病人BGoalBP(140/90)GoalBP(130/80)ChangeinBPDoseFirstSecondTitratingMonotherapyvs.CombinationTherapy

降壓藥物聯(lián)合治療是提高現(xiàn)階段血壓控制達(dá)標(biāo)率最重要的途徑。聯(lián)合治療能有效干預(yù)多種升壓機(jī)制，增強(qiáng)降壓效應(yīng)，延長(zhǎng)降壓作用時(shí)間，減少或抵銷不良反應(yīng)，保護(hù)靶器官。2007ESH/ESC歐洲高血壓指南：

何時(shí)開始聯(lián)合降壓治療若病人屬2或3級(jí)高血壓，心血管危險(xiǎn)又高或很高，開始治療時(shí)以小劑量的2種常用藥物為妥高危的高血壓病人，應(yīng)迅速降壓，使之很快達(dá)到目標(biāo)。為此，開始時(shí)就采用綜合治療；較快調(diào)整劑量較妥有些病人服2種藥物，降壓仍未達(dá)標(biāo)，需服3種或更多藥物如何優(yōu)化降壓聯(lián)合治療？ACE抑制劑CCB阻滯劑α阻滯劑利尿劑ARBNew-onsetdiabetesmellitus

NumberatriskAmlodipine

perindopril 9639 9383 9165 8966 8726 7618 Atenolol

thiazide

9618 9295 9014 8735 8455 7319 0.01.02.03.04.05.0Years0.02.04.06.08.010.0Amlodipine

perindopril(No.ofevents=567)Atenolol

thiazide(No.ofevents=799)HR=0.70(0.63-0.78)p<0.0001%ALLHAT試驗(yàn)中基線狀態(tài)有代謝綜合征的患者新發(fā)糖尿病比例ALLHAT201510504.52.90賴諾普利組無MetS3.93.50氨氯地平組無MetS7.04.50氯噻酮組無MetS11.99.20賴諾普利組有MetS15.911.90氨氯地平組有MetS16.615.00氯噻酮組有MetS4年2年基線對(duì)于基線無MS的患者來說，三個(gè)治療組的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性ESH/ESC2007年高血壓指南Thecombinationofathiazidediureticandab-blocker：havedysmetaboliceffectswhichmaybeevenmorepronouncedshouldbeavoidedinpatientswiththemetabolicsyndromeandwhenthereisahighriskofincidentdiabetespreventingglucoseintoleranceanddecreasingtheincidenceofdiabetesassociatedwiththiazide-inducedhypokalaemia.2007指南:更加合理的降壓聯(lián)合治療方案EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedonJune11,2007.β阻滯劑鈣拮抗劑噻嗪類利尿劑ACEIα阻滯劑血管緊張素受體拮抗劑優(yōu)化的方案，獲益顯著

DahlofB,SeverP,etal.Lancet.2005;366:895-906.氨氯地平

雅施達(dá)VS阿替洛爾

芐氟噻嗪n=19,257，平均血壓=164/95mmhg優(yōu)化的方案，獲益顯著雅施達(dá)

鈉催離VS常規(guī)降壓治療n=6,105；平均血壓=147/86mmHgReference:Lancet.2001;358:1033-1041;EurHeartJ.2003;24:475-484既有效降低肱動(dòng)脈血壓也降低中心動(dòng)脈壓(CAP)

有