2024胃癌肝轉(zhuǎn)移診斷與綜合治療中國(guó)專家共識(shí)（全文版）

2024胃癌肝轉(zhuǎn)移診斷與綜合治療中國(guó)專家共識(shí)（全文版）

肝臟是胃癌血行轉(zhuǎn)移最常見的靶器官[1],胃癌肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為

9.9%~18.7%[2-3],中位發(fā)病年齡62歲，男女發(fā)病比例約為4:4]

胃癌肝轉(zhuǎn)移病人總體中位生存時(shí)間約12個(gè)月，5年生存率＜20%[5L

行原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶根治性切除的胃癌肝轉(zhuǎn)移病人5年生存率可提高至

23.8%?24.7%[6-8L

胃癌異質(zhì)性強(qiáng)、病情進(jìn)展快，胃癌肝轉(zhuǎn)移預(yù)后差，臨床診療具有

挑戰(zhàn)性?，F(xiàn)代治療技術(shù)和診療理念的進(jìn)展為胃癌肝轉(zhuǎn)移的治療提供了新選

擇，并逐漸形成以多學(xué)科綜合治療協(xié)作組（multidisciplinaryteam,MDT）

為核心的治療模式，但具體方案尚存諸多爭(zhēng)議。為進(jìn)一步提高我國(guó)胃癌肝

轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療的水平，中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)消化道腫瘤專業(yè)委員會(huì)、

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)上消化道外科醫(yī)師委員會(huì)、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)胃癌

專業(yè)委員會(huì)聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胃腸外科學(xué)組組織國(guó)內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域

專家進(jìn)行討論、制定了《胃癌肝轉(zhuǎn)移診斷與綜合治療中國(guó)專家共識(shí)（2019

版）》（以下簡(jiǎn)稱2019版共識(shí)）[91隨著近年來(lái)診療技術(shù)和理念的持續(xù)更

新，以及新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的出現(xiàn)，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)胃癌專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)

醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)上消化道外科醫(yī)師專家工作組、中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)

會(huì)消化道腫瘤專業(yè)委員會(huì)聯(lián)合中國(guó)老年保健協(xié)會(huì)消化系統(tǒng)疾病診療分會(huì)

于2023年再次總結(jié)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和最新研究進(jìn)展，經(jīng)業(yè)內(nèi)專家討論、

修改和審議，制定了《胃癌肝轉(zhuǎn)移診斷與綜合治療中國(guó)專家共識(shí)（2024

版）1經(jīng)執(zhí)筆團(tuán)隊(duì)的初稿撰寫、專家討論、共識(shí)修改后，編審專家組成員

于2023-11-25在北京召開了本共識(shí)的定稿會(huì),并對(duì)相關(guān)推薦意見進(jìn)行了

匿名投票。本共識(shí)對(duì)胃癌肝轉(zhuǎn)移的病理特征與診斷、胃癌肝轉(zhuǎn)移中國(guó)專家

共識(shí)（ChineseConsensusClassificationforGastricCancerLiver

Metastasis,C-GCLM）分型系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)、MDT模式的應(yīng)用與價(jià)值、初次

診療流程、不同分型的胃癌肝轉(zhuǎn)移診療要點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行了修訂，并基于胃

癌肝轉(zhuǎn)移全國(guó)多中心回顧性隊(duì)列研究（RECORD研究）［10-12］和近5

年其他研究的結(jié)果［7,13-17］,更新了胃癌肝轉(zhuǎn)移的臨床流行病學(xué)特征和

診療進(jìn)展。

本共識(shí)的iU居級(jí)另采用GRADRgradingofrecommendations

assessment,developmentandevaluation）系統(tǒng)界定，證據(jù)水平與推

薦分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見表”18-19］;推薦程度根據(jù)專家贊同率分為：高,>90%;

中，75%~<90%;低，50%?<75%。

1胃癌肝轉(zhuǎn)移病理特征與診斷

胃癌肝轉(zhuǎn)移灶病理類型常與胃原發(fā)癌灶相同，以腺癌為主，其他少見類型

還包括腺鱗癌、髓樣癌、肝樣腺癌、鱗狀細(xì)胞癌及未分化癌。Lauren分

型進(jìn)一步將腺癌分為彌漫型、腸型和混合型［201影響胃癌肝轉(zhuǎn)移預(yù)后

的因素除胃癌原發(fā)灶特征外，肝轉(zhuǎn)移灶的部位、數(shù)量和大小也同樣重要

［21L根據(jù)肝轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)時(shí)間的不同，可將胃癌肝轉(zhuǎn)移分成兩類：同時(shí)

性胃癌肝轉(zhuǎn)移（胃癌確診或手術(shù)后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移灶）和異時(shí)性胃癌

肝轉(zhuǎn)移（胃癌確診或手術(shù)后>6個(gè)月出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移灶）［22］,其中同時(shí)性胃

癌肝轉(zhuǎn)移病人約占所有病人的80%，異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移發(fā)現(xiàn)的中位間隔時(shí)間約

14個(gè)月多項(xiàng)研究結(jié)果表明同時(shí)性胃癌肝轉(zhuǎn)移病人的總體生存劣于異時(shí)性

病人［7-8L

1.1影像學(xué)檢查腹部增強(qiáng)磁共振（MRI）和超聲造影是明確肝臟轉(zhuǎn)

移瘤的必要手段，肝細(xì)胞特異性造影劑在發(fā)現(xiàn)肝臟微小轉(zhuǎn)移灶（直徑＜1

cm）方面具有很高的敏感度［23-27LMRI可以明確轉(zhuǎn)移灶大小、數(shù)目、

位置及周圍毗鄰關(guān)系；而術(shù)中肝臟超聲或超聲造影檢查還可發(fā)現(xiàn)術(shù)前影像

檢查未發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移灶［281正電子發(fā)射斷層掃描（PET）-CT能夠顯示病

人的全身狀況，提示肝外轉(zhuǎn)移灶，在術(shù)前分期、術(shù)后復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的評(píng)估方

面具有重要意義［29L此外，肝轉(zhuǎn)移灶18F-氟代脫氧葡萄糖（18F-FDG）

代謝值的改變不僅可以在化療早期階段（2周）區(qū)分有應(yīng)答病例，還可作

為判斷病人預(yù)后的指標(biāo)［30L

推薦意見:胃癌肝轉(zhuǎn)移病人建議行腹部增強(qiáng)MRI和（或）PET/CT

檢查，以明確肝臟微小轉(zhuǎn)移灶及全身是否有擴(kuò)散轉(zhuǎn)移，使臨床分期更加精

準(zhǔn)。（證據(jù)級(jí)別：2b）

專家贊同率：100%（36/36）;推薦度:高。

1.2診斷性腹腔鏡探查在胃癌肝轉(zhuǎn)移病人初始治療前，施行診斷性

腹腔鏡探查聯(lián)合腹腔灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查，有助于排除影像學(xué)或肉眼不可見

的肝轉(zhuǎn)移灶或腹膜播散種植轉(zhuǎn)移［31-32L

推薦意見：胃癌肝轉(zhuǎn)移病人擬行初始治療前應(yīng)常規(guī)行診斷性腹腔

(CEA1糖類抗原(CA)19-9、CA72-4.CA125、甲胎蛋白(AFP)

升高提示復(fù)發(fā)率高和預(yù)后不良［21,37-43L胃癌根治術(shù)后淋巴細(xì)胞與單

核細(xì)胞比值降低與肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生密切相關(guān)，也提示有較高的復(fù)發(fā)可能［44L

部分復(fù)發(fā)的病人血清腫瘤標(biāo)記物指標(biāo)升高要先于影像學(xué)診斷2~3個(gè)月

［45］

推薦意見：胃癌肝轉(zhuǎn)移病人應(yīng)常規(guī)檢測(cè)血清腫瘤標(biāo)記物CEA、

CA19-9.CA72-4.CA125、AFP等。(證據(jù)級(jí)別：2a)

專家贊同率：97.2%(35/36);推薦度：高。

2C-GCLM分型

在嚴(yán)格篩選病人群體的前提下［22,46-49］,積極治療原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶，

達(dá)到R0根治或無(wú)疾病證據(jù)(noevidenceofdisease,NED)狀態(tài)可將胃

癌肝轉(zhuǎn)移5年總體生存率提高至20%以上［6,7,13,21,50-52L而現(xiàn)有

的胃癌肝轉(zhuǎn)移分型系統(tǒng)，如同時(shí)性和異時(shí)性分類、日本《胃癌治療指南》

H分型系統(tǒng)，對(duì)治療指導(dǎo)價(jià)值有限。因此,綜合現(xiàn)有研究［3,4,6,21,23,

46,47,50-801國(guó)內(nèi)外胃癌診療指南［81-84］和專家討論意見,以原

發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶的可切除性為基礎(chǔ)，本共識(shí)完善了2019版共識(shí)提出的胃癌

肝轉(zhuǎn)移臨床分型體系，即C-GCLM分型，以利于臨床診療決策的制定。

本共識(shí)主要針對(duì)原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶分型不一致的情形，并對(duì)肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)

估的推薦意見進(jìn)行了更新和修訂［9,85-86L

3MDT模式在胃癌肝轉(zhuǎn)移中的應(yīng)用與價(jià)值

MDT模式需貫穿胃癌肝轉(zhuǎn)移病人的診療全程［27,87L由MDT討論其

診斷、臨床分型、治療方案選擇、療效評(píng)估及隨訪流程,制定個(gè)體化方案

［88LMDT至少應(yīng)由以下科室人員組成：普通外科(胃腸外科、肝臟外

科)、腫瘤內(nèi)科、消化內(nèi)科、介入科、影像科等，必要時(shí)可增加營(yíng)養(yǎng)科、

重癥醫(yī)學(xué)科、麻醉科、手術(shù)室等。本共識(shí)對(duì)MDT模式在胃癌肝轉(zhuǎn)移中的

應(yīng)用與價(jià)值達(dá)成以下意見。

(1)對(duì)于原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶均可R0切除者，可選擇同期切除原發(fā)

灶和轉(zhuǎn)移灶，根據(jù)MDT評(píng)估結(jié)果決定圍手術(shù)期系統(tǒng)治療方案。

(2)對(duì)于原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶具一不可切除者，可行術(shù)前系統(tǒng)治療

并定期評(píng)估，如可轉(zhuǎn)化為原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶均可R0切除者行手術(shù)治療，其

一不可切除的再次進(jìn)入MDT治療評(píng)估流程；如H型病人全身?xiàng)l件良好，

經(jīng)系統(tǒng)治療達(dá)到疾病部分緩解(partialremission,PR)或疾病穩(wěn)定

(stabledisease,SD)狀態(tài),即使仍無(wú)法達(dá)到R0切除,胃原發(fā)灶切除

亦可能使病人受益，應(yīng)根據(jù)MDT意見考慮積極手術(shù)治療［891

(3)對(duì)于原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶均無(wú)法切除者，建議行全身化療為主

的綜合治療，治療期間定期行MDT評(píng)估。

(4)對(duì)于病人一般狀況差，不適合積極治療者，采取最佳支持

治療。

(5)對(duì)于合并出血、穿孔、梗阻等情況的病人，根據(jù)病人全身

情況，可行局部姑息性手術(shù)治療。

(6)對(duì)于聯(lián)合肝外轉(zhuǎn)移等情況復(fù)雜的病人，根據(jù)MDT討論結(jié)果

制定具體計(jì)劃。

4胃癌肝轉(zhuǎn)移病人診療流程圖(略)

5不同C-GCLM分型胃癌肝轉(zhuǎn)移綜合治療

胃癌肝轉(zhuǎn)移的多學(xué)科綜合治療主要包括系統(tǒng)治療(全身化療、靶向治療和

免疫治療等)、手術(shù)切除、局部物理治療和放射治療等療法，診療團(tuán)隊(duì)可

根據(jù)MDT討論意見基于C-GCLM分型選擇其中1種或多種療法。

5.1I型:可切除型I型病人占胃癌肝轉(zhuǎn)移總體病人的20%左右［8L

根據(jù)MDT的綜合評(píng)估，胃原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶均可手術(shù)切除，可選擇直接

手術(shù)切除或行術(shù)前系統(tǒng)治療。術(shù)前系統(tǒng)治療建議聯(lián)合化療，HER-2陽(yáng)性者

聯(lián)合靶向治療［90］,無(wú)免疫治療禁忌證的病人應(yīng)考慮聯(lián)合PD-1/PD-L1

免疫治療具體方案選擇參照相關(guān)指氤術(shù)前治療時(shí)限原則上46~8周期。

胃原發(fā)灶手術(shù)切除標(biāo)準(zhǔn)：胃癌根治術(shù)+D2淋巴結(jié)清掃術(shù)。肝轉(zhuǎn)移

灶手術(shù)切除標(biāo)準(zhǔn)：R0切除。肝轉(zhuǎn)移灶切除范圍:(1)局部肝切除術(shù)。(2)

肝區(qū)、E殳切除術(shù)。(3)半肝切除術(shù)。(4)聯(lián)合肝區(qū)、段切除術(shù)。手術(shù)技術(shù)

方法：開放、腹腔鏡或機(jī)器人手術(shù)。射頻消融(RFA)是繼手術(shù)切除后對(duì)

肝臟轉(zhuǎn)移灶又一有效毀損方法，可輔助手術(shù)治療I55,67］，也可單獨(dú)使用。

術(shù)后推薦每2~3個(gè)月進(jìn)行1次評(píng)估［56,91-921

推薦意見：C-GCLMI型病人建議行術(shù)前系統(tǒng)治療，在評(píng)估原

發(fā)灶和（或）轉(zhuǎn)移灶能達(dá)到R0根治時(shí)應(yīng)積極考慮外科手術(shù)和（或）肝臟

局部損毀治療。（證據(jù)級(jí)別：2b）

專家贊同率：88.9%（32/36）;推薦度:中。

5.2口型：潛在可切除型II型病人占胃癌肝轉(zhuǎn)移總體病人的25%左

右［8］術(shù)前系統(tǒng)治療也應(yīng)爭(zhēng)取使用聯(lián)合化療方案結(jié)合免疫或靶向治療，

以爭(zhēng)取手術(shù)機(jī)會(huì)。另外，肝臟局部化療方式［經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）

［5,56,93-95］和肝動(dòng)脈灌注化療（HAIC）［96-98］］在提高肝臟局部

藥物濃度的同時(shí)不增加全身毒副反應(yīng)，可用于術(shù)前系統(tǒng)治療也可用于術(shù)后

防止肝內(nèi)復(fù)發(fā)。三維適形放射（3D-CRT）治療可聯(lián)合化療應(yīng)用于胃癌肝

轉(zhuǎn)移病人的術(shù)前輔助治療［31L立體定向放射治療（SBRT）和調(diào)強(qiáng)放射

治療（IMRT）技術(shù),可處理一些位置特殊（如肝門區(qū)、包繞大血管）的

轉(zhuǎn)移灶，尤其適用于最大直徑＜5cm的寡轉(zhuǎn)移灶。對(duì)于一般情況不適宜或

拒絕手術(shù)的異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移和（或）肝內(nèi)復(fù)發(fā)者，RFA可多次反復(fù)使用

［99-101L微波消融［1021經(jīng)皮冷凍消融術(shù)1031質(zhì)子射線治療I104］

等局部物理療法也逐步應(yīng)用到胃癌肝轉(zhuǎn)移的治療中，并取得了初步成果。

局部物理療法適用于最大直徑＜3cm的轉(zhuǎn)移灶,建議單次最多消融5枚。

推薦意見：c-GCLMn型胃癌肝轉(zhuǎn)移病人應(yīng)先行系統(tǒng)治療，并

只有在具備R0切除可能時(shí)才推薦手術(shù)治療。但部分口型病人如全身?xiàng)l件

良好,經(jīng)系統(tǒng)治療達(dá)到疾病PR或SD狀態(tài)，即使仍無(wú)法施行R0切除，胃

原發(fā)灶切除亦可能蜥人受益，應(yīng)根據(jù)MDT意見考慮積極手術(shù)治療。（證

據(jù)級(jí)別：2b）

專家贊同率：66.7%（24/36）;推薦度：低。

5.3m型：不可切除型in型病人占胃癌肝轉(zhuǎn)移總體病人的55%左右

［8L對(duì)于一般情況較好能夠耐受化療的病人，可根據(jù)分子標(biāo)記物（MMR

表因MSI狀態(tài),PD-L1表達(dá),HER-2表達(dá)，Claudin18.2表達(dá)，F(xiàn)GFR2b

表達(dá)和FGFR2擴(kuò)增，MET擴(kuò)增，NRTK融合等）選擇一線治療方案或加

入