肺部感染性疾病.課件

肺部感染性疾病

InfectionsDiseasesofLung中南大學(xué)呼吸內(nèi)科肺部感染性疾病.

第一節(jié)肺炎概述肺部感染性疾病.

指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥。Definition肺部感染性疾病.世界范圍內(nèi)：Respiratorytractinfections是嚴(yán)重的醫(yī)療問(wèn)題。

肺炎的發(fā)病率和死亡率高。Epidemiology肺部感染性疾病.2001年我國(guó)居民死亡原因順位(衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息中心.健康報(bào).2002.4.20)

城市農(nóng)村順位原因死亡率(％/10萬(wàn))死亡率(％/10萬(wàn))原因順位1惡性腫瘤135.59/10萬(wàn)1呼吸系病133.42/10萬(wàn)2腦血管病111.01/10萬(wàn)2腦血管病112.60/10萬(wàn)3心臟病95.77/10萬(wàn)3惡性腫瘤105.36/10萬(wàn)4呼吸系病72.64/10萬(wàn)4心臟病77.72/10萬(wàn)5損傷和中毒31.92/10萬(wàn)5損傷和中毒63.69/10萬(wàn)肺部感染性疾病.美國(guó)的社區(qū)獲得性肺炎流行病學(xué)資料社區(qū)獲得性肺炎每年發(fā)病560萬(wàn)例次列美國(guó)死亡順位的第6位列感染性疾病死亡原因的第1位每年發(fā)生560萬(wàn)例次的CAP死亡率： 門診1～5％住院12％

ICU40%

1.NiedermanMS,etal.ClinTher.1998;20:8202.ATS.AmJRespirCritCareMed.2001;163:1730肺部感染性疾病.肺炎發(fā)生率和病死率高的原因病原體變遷易感人群結(jié)構(gòu)改變（老年化、免疫抑制劑、合并慢性疾病、大手術(shù)等）院內(nèi)感染增加病原學(xué)診斷困難不合理使用抗生素致細(xì)菌耐藥性增加部分人群貧困化加劇肺部感染性疾病.Etiology肺炎的發(fā)生取決于兩個(gè)因素：病原體宿主肺炎數(shù)量多,毒力強(qiáng)免疫防御系統(tǒng)損害肺部感染性疾病.分類

解剖分類病因分類患病環(huán)境分類肺部感染性疾病.解剖分類LobarpneumoniaLobularpneumoniaInterstitialpneumonia肺部感染性疾病.大葉性肺炎肺部感染性疾病.小葉性肺炎肺部感染性疾病.小葉性肺炎肺部感染性疾病.間質(zhì)性肺炎肺部感染性疾病.病因分類非感染性：理化因素所致肺炎感染性：細(xì)菌性肺炎（bacterialpneumonia）非典型病原體所致肺炎：支原體等病毒性肺炎（viralpneumonia）真菌性肺炎(fungalpneumonia）

其他病原體所致肺炎:原蟲、寄生蟲等肺部感染性疾病.患病環(huán)境分類：社區(qū)獲得性肺炎

(CommunityAcquiredPneumonia,CAP)醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎

(HospitalAcquiredPneumonia,HAP)肺部感染性疾病.社區(qū)獲得性肺炎(CAP)

指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)性炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。定義以G+球菌為主，肺炎球菌占40-50%肺部感染性疾病.醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)指患者入院時(shí)不存在，也不處于感染潛伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。以G桿菌為主定義肺部感染性疾病.

Diagnosis

確定肺炎診斷評(píng)估嚴(yán)重程度確定病原體肺部感染性疾病.確定肺炎診斷-診斷依據(jù)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴有胸痛。發(fā)熱肺實(shí)變體征或（和）濕性啰音WBC＞10×109/L或＜4×109/L胸部X線檢查顯示浸潤(rùn)型陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴有胸腔積液

以上1-4項(xiàng)任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)并除外肺部其它疾病肺部感染性疾病.除外其他肺部疾病-鑒別診斷肺結(jié)核肺癌急性肺膿腫肺血栓栓塞癥非感染性肺部浸潤(rùn)肺部感染性疾病.評(píng)估嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)病情的嚴(yán)重程度對(duì)決定在何處治療（門診、入院甚或ICU）和給與何種治療至關(guān)重要！肺部感染性疾病.建議CAP住院治療的指標(biāo)年齡>65歲存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素：10項(xiàng)體征異常：6項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常：7項(xiàng)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.1999;22:99）具備上述情形之一,尤其是兩種情形并存時(shí)肺部感染性疾病.重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.意識(shí)障礙2.呼吸頻率>30次/分3.PaO2<60mmHg.PaO2/FiO2<300,需行機(jī)械通氣4.血壓<90/60mmHg5.胸片示雙側(cè)或多肺葉受累或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%6.少量：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性腎衰需透析肺部感染性疾病.確定病原體痰：標(biāo)本采集方便，最常用。纖支鏡或人工氣道吸引防污染樣本毛刷支氣管肺泡灌洗（BAL）經(jīng)皮細(xì)針抽吸血及胸腔積液培養(yǎng)病原體的確定對(duì)治療有重要的指導(dǎo)作用！肺部感染性疾病.什么是合格的痰標(biāo)本？標(biāo)本必須新鮮：室溫下采集，立即送檢標(biāo)本應(yīng)該來(lái)源于下呼吸道涂片鏡檢：鱗狀上皮細(xì)胞＜10/低倍視野,白細(xì)胞＞25個(gè)，或鱗狀上皮細(xì)胞︰白細(xì)胞＜1︰2.5痰標(biāo)本采集最好在使用抗生素前，以提高培養(yǎng)的陽(yáng)性率肺部感染性疾病.如何判斷細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果痰培養(yǎng)：細(xì)菌濃度≥107cfu/ml，或連續(xù)分離到相同的細(xì)菌，濃度105~106cfu/ml

，兩次以上。防污染樣本毛刷和防污染BAL的標(biāo)本：細(xì)菌濃度≥103cfu/ml

。經(jīng)纖支鏡或人工氣道獲得的標(biāo)本：細(xì)菌濃度≥105cfu/ml

。BAL：細(xì)菌濃度≥104cfu/ml可判斷為致病菌的：肺部感染性疾病.Therapy抗感染治療：最重要對(duì)癥支持治療并發(fā)癥的處理肺部感染性疾病.抗感染治療經(jīng)驗(yàn)性治療：根據(jù)本地區(qū)、本單位的肺炎病原體流行病學(xué)資料，選擇覆蓋可能病原體的抗生素?？共≡w治療：根據(jù)呼吸道或肺組織標(biāo)本的培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選擇體外試驗(yàn)敏感的抗生素。肺部感染性疾病.經(jīng)驗(yàn)性治療大環(huán)內(nèi)酯類青霉素第一代頭孢類喹諾酮類青壯年和無(wú)基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎：肺炎鏈球菌46%流感嗜血桿菌10%肺炎支原體25%肺炎衣原體14%金黃色葡萄球菌5%BartlettJG.MannagementofRespiratoryTractInfections1997:1-117肺部感染性疾病.經(jīng)驗(yàn)性治療第二代頭孢類?－內(nèi)酰胺類╱酶抑制劑喹諾酮類或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類老年人和有基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎：流感嗜血桿菌需氧G桿菌60%肺炎衣原體5%金黃色葡萄球菌卡他莫拉氏菌5%15%肺炎鏈球菌15%肺部感染性疾病.經(jīng)驗(yàn)性治療第二、三代頭孢類單用，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類?－內(nèi)酰胺類╱酶抑制劑新喹諾酮類青霉素或第一代頭孢類，聯(lián)合喹諾酮類或氨基糖苷類需要住院的社區(qū)獲得性肺炎：肺部感染性疾病.經(jīng)驗(yàn)性治療第二、三代頭孢類?－內(nèi)酰胺類╱酶抑制劑碳青霉烯類必要時(shí)萬(wàn)古霉素重癥可聯(lián)合新喹諾酮類或氨基糖苷類醫(yī)院獲得性肺炎：綠膿桿菌克雷伯桿菌腸桿菌屬不動(dòng)桿菌屬葡萄球菌肺部感染性疾病.經(jīng)驗(yàn)性治療第三代頭孢類，聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類?－內(nèi)酰胺類╱酶抑制劑，聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類碳青霉烯類必要時(shí)聯(lián)合萬(wàn)古霉素可聯(lián)合新喹諾酮類或氨基糖苷類重癥肺炎：重錘猛擊肺部感染性疾病.重癥肺炎

在強(qiáng)有力的抗感染治療的基礎(chǔ)上，同時(shí)支持治療也很重要：包括呼吸支持、循環(huán)支持和營(yíng)養(yǎng)支持。肺部感染性疾病.治療后初評(píng)價(jià)有效:體溫下降、呼吸道癥狀改善、WBC恢復(fù),X

線病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。

維持原治療方案。無(wú)效:癥狀無(wú)改善或加重,或一度改善復(fù)又惡化。

需仔細(xì)分析原因,做必要檢查,重新調(diào)整治療方案。治療后48~72小時(shí)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)肺部感染性疾病.肺炎球菌肺炎Pneumococcalpneumonia肺部感染性疾病.Definition由肺炎球菌[PNEUMOCOCCUS]（或稱肺炎鏈球菌）引起的肺段或肺葉的急性炎癥實(shí)變。臨床以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征，起病急驟。肺部感染性疾病.Etiology肺炎球菌肺炎鏈球菌肺部感染性疾病.Pneumonococcus其主要致病力是細(xì)菌的莢膜成人致病菌主要是1-9、12型，3型毒力最強(qiáng)兒童致病菌以6、14、19和23型多見(jiàn)干燥痰中可存活數(shù)月對(duì)陽(yáng)光、高溫和石炭酸等消毒劑敏感肺部感染性疾病.Pathogenesis肺炎球菌莢膜肺泡壁水腫RBC、WBC和纖維素滲出纖維蛋白滲出物溶解、吸收肺泡重新充氣肺部感染性疾病.Pathology充血期紅色肝變樣期灰色肝變樣期消散期特點(diǎn)一般不引起組織結(jié)構(gòu)破壞肺部感染性疾病.正常肺泡組織肺部感染性疾病.肝變樣期的肺泡組織肺部感染性疾病.ClinicManifestation健康的青壯年，老年、嬰幼兒是主要易感人群常有受涼淋雨、疲勞、醉酒或病毒感染史多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀起病急驟自然病程1-2周肺部感染性疾病.ClinicManifestation畏寒高熱胸痛咳鐵銹色痰（rustysputum）TypicalSymptom肺部感染性疾病.ClinicManifestation肺實(shí)變體征高熱后出現(xiàn)口唇皰疹TypicalSigns肺部感染性疾病.LaboratoryExamination血常規(guī)：WBC或中性粒細(xì)胞比例痰涂片：革蘭氏染色革蘭氏染色陽(yáng)性、帶莢膜的雙球菌或鏈球菌痰培養(yǎng)肺部感染性疾病.Imageology早期（充血期）：肺紋理增多或出現(xiàn)局限于一肺段的均勻、淡薄片影。肝變期：大片密度均勻、致密陰影，呈肺葉或肺段分布。有支氣管充氣征。消散期：密度輕淡，呈散在、不規(guī)則的片狀陰影到斑片、點(diǎn)狀影。有“假空洞”征。肺部感染性疾病.典型x線表現(xiàn)-大葉性肺炎表現(xiàn)肺部感染性疾病.支氣管充氣征CTAir-bronchogram肺部感染性疾病.Complication感染性休克毒血癥或敗血癥膿胸胸膜炎心肌炎肺部感染性疾病.Diagnosis

癥狀高熱、胸痛和咳鐵銹色痰等體征口唇皰疹肺實(shí)變等典型肺部X線片金標(biāo)準(zhǔn)病原學(xué)診斷肺部感染性疾病.Therapy抗菌治療支持治療并發(fā)癥的處理肺部感染性疾病.抗菌治療首選青霉素耐青霉素肺炎球菌肺炎選用三代頭孢、新喹諾酮類多重耐藥菌株者可選用萬(wàn)古霉素青霉素過(guò)敏者可選用新喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類療程14天，或熱退后3天停藥，改靜脈用藥為口服用藥，維持?jǐn)?shù)日。肺部感染性疾病.支持治療臥床休息營(yíng)養(yǎng)支持：高能量、高維生素補(bǔ)給對(duì)癥處理：退熱、補(bǔ)液等肺部感染性疾病.并發(fā)癥處理膿胸、心包炎可穿刺抽液或引流急性呼吸衰竭：氧療、機(jī)械通氣肺部感染性疾病.肺炎支原體肺炎MycoplasmalPneumonia肺部感染性疾病.概述大量流行病學(xué)資料顯示：非典型病原體（尤其是肺炎支原體）是我國(guó)呼吸道感染的主要病原體之一常和細(xì)菌混合感染肺炎支原體肺炎也稱為非典型肺炎（atypicalpneumonia）肺部感染性疾病.Etiology-mycoplasmapneumoniae無(wú)細(xì)胞壁，故呈多形性呼吸道傳播一般不侵入肺實(shí)質(zhì)，多粘附于氣道上皮損傷氣道上皮及纖毛活動(dòng)，可能與過(guò)敏反應(yīng)有關(guān)肺部感染性疾病.mycoplasmapneumoniae菌落培養(yǎng)呈油煎荷包蛋樣肺部感染性疾病.臨床特點(diǎn)起病較緩，兒童和青壯年是主要易感人群癥狀缺乏特異性，類似上呼吸道感染癥狀刺激性咳嗽為本病突出癥狀未經(jīng)治療者，發(fā)熱和咳嗽癥狀持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)（青霉素治療無(wú)效）肺部體征不明顯可有肺外器官受累表現(xiàn)肺部感染性疾病.X線特點(diǎn)肺部多態(tài)性的浸潤(rùn)影，呈節(jié)段性分布可呈間質(zhì)性肺炎改變3-4周病灶可自行消散3周后肺