肝膽外科病人手術(shù)前后基本問題課件

肝膽外科病人手術(shù)前后基本問題

肝膽外科病人手術(shù)前后基本問題肝膽外科手術(shù)基本問題肝膽外科病人手術(shù)前后基本問題一、手術(shù)前準備：

昆明醫(yī)學(xué)院附屬延安醫(yī)院高青肝膽外科病人手術(shù)前后基本問題二、

一般病人的準備昆明醫(yī)學(xué)院附屬延安醫(yī)院高青肝膽外科病人手術(shù)前后基本問題檢查心、肺、肝、腎等重要臟器的功能；檢測凝血功能狀態(tài)；糾正水、電解質(zhì)紊亂；改善營養(yǎng)；治療感染；肝膽外科病人手術(shù)前后基本問題三、梗阻性黃疸昆明醫(yī)學(xué)院附屬延安醫(yī)院高青肝膽外科病人手術(shù)前后基本問題

血清膽紅素水平的高低，往往是反映膽道梗阻持續(xù)的時間和其完全性及肝、腎功能受累的情況，故是高危因素的指標。術(shù)前膽紅素水平與術(shù)后密切相關(guān)。血清總膽紅素在171umol/L以下者，術(shù)后并發(fā)癥無明顯升高，而在此水平以上者，則并發(fā)癥率明顯上升。肝膽外科病人手術(shù)前后基本問題

維生素K的使用當肝細胞儲備功能尚好時，注射維生素K后，可使凝血酶原時間恢復(fù)正常；但梗阻性黃疸的后期，因肝臟功能受到嚴重損害，由肝細胞合成的凝血因子ⅴ缺乏，此時，雖使用維生素K治療后，凝血酶原時間仍不能恢復(fù)至正常；

肝膽外科病人手術(shù)前后基本問題

PTBD的爭論高位梗阻性黃疸的病人，不宜采用術(shù)前PTBD；對已經(jīng)做了PTC及PTCD的病人，亦不宜等待2－3周，而是在引流后1周內(nèi)或數(shù)天內(nèi)施行手術(shù)。肝膽外科病人手術(shù)前后基本問題靜脈內(nèi)途徑營養(yǎng)補給改善梗阻性黃疸病人的營養(yǎng)狀態(tài)對降低手術(shù)并發(fā)癥和死亡率有重要的意義。術(shù)前1周左右的營養(yǎng)支持可以提高身體的免疫能力和糾正身體內(nèi)的能量匱乏。靜脈內(nèi)途徑營養(yǎng)補給常是必要的，如中長鏈脂肪乳、全血、血漿。肝膽外科病人手術(shù)前后基本問題梗阻性黃疸病人手術(shù)后感染是常見并發(fā)癥，其與細菌腸道外移位和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)細胞功能減退有關(guān)。手術(shù)后雖然解除了膽道梗阻，膽汁恢復(fù)流通，血清膽紅素水平下降，但身體免疫能力并未有同步的恢復(fù)，從臨床和實驗室觀察說明，梗阻性黃疸手術(shù)后3周內(nèi)的免疫功能低下，是發(fā)生感染并發(fā)癥的高危時期。肝膽外科病人手術(shù)前后基本問題四、肝功能損害

昆明醫(yī)學(xué)院附屬延安醫(yī)院高青肝膽外科病人手術(shù)前后基本問題膽管狹窄合并門靜脈高壓癥的外科治療的原則是：通暢膽道引流、保護肝臟功能、降低門靜脈壓力、徹底修復(fù)狹窄。肝膽外科病人手術(shù)前后基本問題膽管狹窄、梗阻合并肝硬化門靜脈高壓癥的病人，如果梗阻病變比較簡單、門靜脈高壓明顯而肝臟功能代償尚好者，可在一期手術(shù)的同時處理膽道及門靜脈高壓的問題如果膽道的病變復(fù)雜、黃疸深、門靜脈高壓癥明顯、肝功能受損較重者，則以分期手術(shù)為宜。至于如何分期，做什么手術(shù)，應(yīng)該根據(jù)病人的具體情況決定，不過，引流膽管、減輕肝臟受損，常優(yōu)先被考慮。肝膽外科病人手術(shù)前后基本問題膽管梗阻嚴重者，特別是當合并感染時，應(yīng)先引流膽管，然后在適當時期做門－體靜脈分流手術(shù)，為最后的膽道修復(fù)手術(shù)做準備。肝功能損害嚴重者，可先做簡單的肝內(nèi)膽管引流，避免在肝門部做復(fù)雜的手術(shù)，不做術(shù)中膽道造影，以盡量減少肝臟的負擔。肝膽外科病人手術(shù)前后基本問題總之，必須認真做到：手術(shù)前除一般常規(guī)檢查外，根據(jù)病人病情需要，必須完成必要的檢查，盡量避免不必要的檢查。準確判斷分析病情，明確診斷。選擇對病人最佳的手術(shù)治療方案。充分估計到術(shù)中可能遇到的困難，可能發(fā)生的問題和解決的辦法。要做到心中有數(shù)。肝膽外科病人手術(shù)前后基本問題

因此，認真做好術(shù)前討論是保證手術(shù)質(zhì)量重要的規(guī)章制度。

絕對不準在忙亂中進行沒有準備的手術(shù)。肝膽外科病人手術(shù)前后基本問題五、手術(shù)中注意事項：

肝膽外科病人手術(shù)前后基本問題1、切口選擇

肝膽外科病人手術(shù)前后基本問題腹腔解剖特點

肝膽外科病人手術(shù)前后基本問題膽囊切除術(shù)

右肋緣下切口是最佳選擇；也可采用右腹直肌切口。肝膽外科病人手術(shù)前后基本問題肝膽外科病人手術(shù)前后基本問題肝部分切除術(shù)

一般采用右肋緣下切口，向右下延長至十一肋間隙，基本上可以完成大部分肝臟外科手術(shù)；肥胖的病人，位于肝臟右后葉位置深的包塊、可以選用反“L”型切口，可獲得良好的顯露。左肝包塊的患者也可選用右腹直肌切口。

肝膽外科病人手術(shù)前后基本問題肝膽外科病人手術(shù)前后基本問題肝膽外科病人手術(shù)前后基本問題胰十二指腸切除

多采用右腹直肌切口；上腹部肋緣下弧形切口亦可獲得良好的顯露。

肝膽外科病人手術(shù)前后基本問題肝膽外科病人手術(shù)前后基本問題2、術(shù)中操作

昆明醫(yī)學(xué)院附屬延安醫(yī)院高青肝膽外科病人手術(shù)前后基本問題電凝器的使用

電凝器的使用提高了手術(shù)速度；可以用電切切開皮膚；皮下脂肪層應(yīng)減少使用電凝、電切；切忌用電凝反復(fù)在皮下脂肪層止血。肝膽外科病人手術(shù)前后基本問題膽囊切除術(shù)中膽道損傷的防治

危險的疾病：急性膽囊炎恢復(fù)期；存在門脈高壓癥時危險的解剖：膽管的變異－潛在的危險危險的手術(shù)：大多數(shù)醫(yī)源損傷來自危險的手術(shù)技巧

肝膽外科病人手術(shù)前后基本問題防治良好的顯露滿意的腹肌松弛正確辨認解剖關(guān)系和判定病理變化手術(shù)操作的技術(shù)規(guī)格肝膽外科病人手術(shù)前后基本問題再次膽道手術(shù)肝門部膽管的顯露

分離原則：自上往下，自左向右沿肝包膜下剝離，一直分離至肝門橫溝溝底，即達到左右肝管及肝總管分叉部。肝膽外科病人手術(shù)前后基本問題肝切除斷面的處理

膽管、血管需要仔細縫扎；斷面較小時建議行褥式縫合；肝膽外科病人手術(shù)前后基本問題T管引流

可能需要術(shù)后膽道鏡取石的病人一般需要放置18號以上的T型管；膽管較粗的病人行膽腸吻合后，可以不放置T管。肝膽外科病人手術(shù)前后基本問題三、術(shù)后處理：

昆明醫(yī)學(xué)院附屬延安醫(yī)院高青肝膽外科病人手術(shù)前后基本問題

術(shù)后應(yīng)注意手術(shù)后48小時，組織內(nèi)液體回收，有一個利尿高峰，此時不能因尿量多而過多增加輸液量；手術(shù)后發(fā)生應(yīng)激性潰瘍和上消化道常見，出血均發(fā)生在手術(shù)后10天內(nèi)。應(yīng)注意使用胃粘膜保護劑、中和胃酸、H2受體拮抗劑或氫離子泵抑制劑等。肝膽外科病人手術(shù)前后基本問題昆明醫(yī)學(xué)院附屬延安醫(yī)院高青一般病情觀察外科營養(yǎng)抗生素的應(yīng)用其它

肝膽外科病人手術(shù)前后基本問題肝膽外科病人圍手術(shù)期中最常見的主要問題

出血感染肝功能不全肝膽外科病人手術(shù)前后基本問題氫化考地松的應(yīng)用（靜滴）

手術(shù)當天200mg

術(shù)后第1天150-200mg

術(shù)后第2天150mg

術(shù)后第3天100-150mg

術(shù)后第4天100mg

在臨床應(yīng)用20余年來，尚未發(fā)現(xiàn)因應(yīng)用氫化考地松而發(fā)生應(yīng)激性潰瘍引起上消化道出血的問題肝膽外科病人手術(shù)前后基本問題術(shù)后口服用量強的松的用量5mg3次/日1-3周5mg2次/日1-3周