《中國銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識(2022-版)》更新解讀

《中國銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識（2022版）》更新解讀一、新共識在PA下呼吸道流行病學和耐藥性變遷方面的更新

新共識分析了疾病流行病學、病原菌流行病學和耐藥性變遷。主要包括以下幾方面：

PA的分離率近年來有下降趨勢，占呼吸道標本分離菌的第3～4位；但在支氣管肺泡灌洗液（BALF）標本分離菌中PA占第1位，而構(gòu)成比有下降趨勢；醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）中MDR-PA比例較高，呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）中MDR-PA比例更高；下呼吸道感染中碳青霉烯類耐藥PA（CRPA）的比例上升明顯，已經(jīng)成為當前臨床抗感染治療的難題。

?DTR-PA

的概念

在所有的革蘭氏陰性菌中，PA的耐藥表現(xiàn)形式復雜多樣。過去，大家對銅綠多重耐藥（MDR-PA）、泛耐藥（XDR-PA）、全耐藥（PDR-PA），包括碳青霉烯類耐藥（CR-PA）的概念比較清晰，但是根據(jù)新的形勢，共識提出了DTR-PA——難治耐藥性銅綠假單胞菌，這個新的概念。這一次新共識里面，對于耐藥的新形式：DTR-PA做了重點介紹。

DTR-PA這個概念最早是在2015年由美國CDC提出，并做了簡單的定義，2018年，通過一項回顧性隊列分析正式闡述了DTR-PA的概念及其對于臨床治療的影響。

首先，DTR是不同于傳統(tǒng)的MDR、XDR，因為DTR更加關(guān)注一線治療藥物的耐藥性，如果出現(xiàn)DTR則意味著我們失去了高效、低毒性的治療藥物選擇，因此這個概念的區(qū)分是更加貼近臨床的。其實DTR菌株完全符合CDC定義的MDR、XDR的概念，但是和PDR比較，DTR提供了更符合臨床實際應用的概念，因為DTR關(guān)注點是細菌是否對所有一線藥物產(chǎn)生耐藥性，而無需擴展到所有的抗菌藥物。

?適應性耐藥

其次，新共識關(guān)注了PA復雜的耐藥機制。在新的耐藥機制中特別強調(diào)了兩點：第一是生物被膜的形成，第二是群體感知系統(tǒng)。這兩個耐藥機制在現(xiàn)有的認知中可能是更加重要的。

另外共識將耐藥機制分為天然耐藥、獲得性耐藥和適應性耐藥。其中適應性耐藥，是這一次共識更新中新增加的概念。所謂適應性耐藥是指由于響應環(huán)境刺激而導致基因和（或）蛋白表達的瞬時改變而增加了細菌抵抗抗菌藥物攻擊能力的現(xiàn)象，當去除刺激因素后適應性耐藥是可逆的。

但是目前PA適應性耐藥的臨床檢測比較困難，這也解釋了為什么藥敏試驗做出來敏感，而臨床療效卻不好。因此，想要判斷PA是否存在適應性耐藥必須結(jié)合臨床來綜合評估。

二、新共識在PA下呼吸道感染診斷方面的更新

在修訂診斷方面，重點的更新是將銅綠的感染分成了急性和慢性。并分別給出了急性下呼吸道感染中的高危因素，包括：一般PA急性下呼吸道感染高危因素、MDR-PA急性下呼吸道感染高危因素以及PA急性下呼吸道感染預后不良的危險因素。

共識給出了的PA急性下呼吸道感染的診斷標準，包括：

臨床表現(xiàn)符合肺炎、氣管支氣管炎、肺膿腫、膿胸的診斷標準。同期合格下呼吸道標本分離到PA、結(jié)合急性下呼吸道感染高危因素進行診斷。

PA慢性下呼吸道感染的診斷標準包括：

存在PA慢性感染的高危因素。有下呼吸道感染的臨床癥狀和體征，影像學出現(xiàn)持續(xù)性、新的或加重的肺部滲出、浸潤、實變等。合格下呼吸道標本病原學檢測陽性：1年內(nèi)分離出PA（至少間隔3個月）≥2次。

同時，由于PA在呼吸道非常容易分離出來，所以判斷是感染還是定植依然是個難題。為此，新共識給出了在判定感染或定植時需要注意的七條參考意見，據(jù)此進行評估，可以最為接近診斷的真相。

三、新共識在PA下呼吸道感染治療藥物和策略的調(diào)整

新共識分別給出了治療PA慢性和急性下呼吸道感染的目標和重點。急性主要強調(diào)癥狀的緩解和病原菌的清除，而慢性就是以改善肺功能和生活質(zhì)量為主。并提出了總體的治療原則。

近年來，新型PA抗菌藥物不斷上市，如亞胺培南雷利巴坦、美羅培南法硼巴坦、頭孢地爾、頭孢洛扎他唑巴坦、頭孢他啶阿維巴坦等等，這些β-內(nèi)酰胺類有非常好的抗PA活性，且往往是臨床推薦治療耐藥菌的一線選擇。另外對于氨基糖苷類，新共識強調(diào)，要在注意它的耳、腎毒性的基礎(chǔ)上給予充分的劑量。

?關(guān)于多粘菌素

目前國內(nèi)有三種類型的多粘菌素，我們需要知道怎么給藥是更加恰當?shù)?，比如需要給負荷劑量、需要關(guān)注其腎毒性和神經(jīng)毒性。

特別是肺部感染的時候，由于他在肺組織中的濃度并不高，從PK/PD的角度不容易達到目標的PTA，因此給予充分的劑量十分必要。但是在給予充分劑量的同時，又容易發(fā)生腎毒性，因為多粘菌素的有效劑量和腎毒性劑量是重疊的。因此新共識建議，有條件的情況下，盡量做血藥濃度監(jiān)測。

同時，多粘菌素容易出現(xiàn)異質(zhì)性耐藥，這是導致治療失敗的一個重要原因，而異質(zhì)性耐藥在臨床上又難以檢測，因此，無論從PK/PD的角度，還是從防止耐藥、特別是異質(zhì)性耐藥的產(chǎn)生，都建議多粘菌素聯(lián)合治療。同時聯(lián)合治療可以降低死亡率，提高細菌的清除率。

?其他抗PA的藥物

喹諾酮類藥物也有了新藥出現(xiàn)，主要是西他沙星。其針對PA的活性已經(jīng)超過了目前臨床上應用最多的左氧氟沙星和環(huán)丙沙星。另外，磷霉素作為一個聯(lián)合治療藥物，也可以發(fā)揮很好的協(xié)同作用。

已經(jīng)上市的新型PA抗菌藥物頭孢他啶阿維巴坦，是目前臨床治療PA的主要藥物，它對PA具有較高的敏感率，耐藥率也很低。頭孢他啶阿維巴坦和其他抗菌藥物聯(lián)用對MDR-PA具有良好的協(xié)同作用，比如和氨基糖苷類、氨曲南、碳青霉烯類、多粘菌素類等聯(lián)合。

?經(jīng)驗性治療、目標治療和耐藥PA

治療的策略

新共識特別強調(diào)了經(jīng)驗性治療（包括目標治療）中，非重癥患者，如果沒有基礎(chǔ)疾病，且所選擇的藥物在肺組織中的濃度是充分的，完全可以單藥治療，不一定非要聯(lián)合治療。聯(lián)合治療的對象主要是有基礎(chǔ)疾病、病情嚴重、存在嚴重耐藥的PA的患者。如果是HAP或VAP嚴重耐藥細菌的感染，還可以考慮和多粘菌素的霧化吸入聯(lián)合治療。

在抗菌藥物的選擇和合理使用方面，共識給出了兩個表格。其中一個表格分別給出了PA-CAP和PA-HAP/VAP的抗菌藥物選擇方案，其中包括重癥和非重癥、首選藥物和次選藥物的差別，同時也指出了需要關(guān)注的問題。

新共識也特別強調(diào)了從14版到22版共識之間，聯(lián)合治療需要關(guān)注的問題，專門給出了一個章節(jié)。

對于局部治療，新共識給出了具體的適應癥、疾病類型及局部治療的主要藥物，而不是所有的藥物、所有的情況都需要抗菌藥物的局部治療。

同時，新共識也給出了抗菌治療的療程，包括急性感染、慢性感染的療程，可以指導臨床醫(yī)生對于抗菌藥物的選擇和療程的選擇。

這次新共識還特別強調(diào)了綜合治療，目的在于不要將感染治療局限于抗菌藥物。新共識更多增加了綜合治療的內(nèi)容，包括物理治療、抗炎和免疫治療以及營養(yǎng)支持。

四、新共識在預防PA下呼吸道感染的具體方案

和其他病原菌比較，PA一旦在呼吸道發(fā)生定植，很難被清除，可引起下呼吸道感染的反復發(fā)作，因此應該引起臨床醫(yī)生的重視。新共識共識給出了六條PA下呼吸道感染的具體預防措施，雖然是非特異性的，但是仍然非常有效。

總結(jié)

1.《中國銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識（2022版）》在瞿介明主委的領(lǐng)導下，以呼吸與危重癥醫(yī)學科為主的多學科專家共同努力下，八易其稿，終于呈現(xiàn)在讀者面前。

2.期望新共識能夠給廣大臨床醫(yī)生提供最新、最精準的診治參考。

3.由于PA下呼吸道感染診治的復雜性和目前診療水平所限，很多問題仍然沒有滿意的答案，如PA