中國成人急性腹痛解痙鎮(zhèn)痛藥使用規(guī)范專家共識

中國成人急性腹痛解痙鎮(zhèn)痛藥物規(guī)范化使用專家共識中華急診醫(yī)學雜志2021年7月第30卷第7期ChinJEmergMed,July2021,Vol.30,No.7中國成人急性腹痛解痙鎮(zhèn)痛藥物規(guī)范化使用

專家共識背景√

急性腹痛(AAP)

是一種急診常見的臨床癥狀，是指由非創(chuàng)傷性因素引起的腹部疼痛，持續(xù)時間不超過5d?！?/p>

臨床表現(xiàn)各異，可從輕微、自限性到嚴重威脅生命的緊急狀態(tài)?！?/p>

國外流行病學調查顯示，4.9%~12.1%的非創(chuàng)傷急診就診患者以急性腹痛為

主要主訴，在年齡超過50歲的人群中甚至高達25%,此類患者病死率為1.4%~2.3%?！态F(xiàn)代醫(yī)學認為疼痛是人體第五大生命體征，消除疼痛是患者的基本權利，同

時也是醫(yī)護人員的職責和義務。概

述√

急性腹痛時常伴有代謝、內分泌以及免疫功能異常改變，如交感神經(jīng)興奮時患者血液中兒茶酚胺類分泌增加，呈現(xiàn)緊張、焦慮、煩躁以及恐懼等情緒波動，導致心率

及呼吸增快、心肌氧耗增加，進而誘發(fā)心肌細胞缺血和血壓升高。嚴重時可顯著抑

制患者血管活動中樞，導致全身微循環(huán)障礙，甚至休克。因疼痛刺激發(fā)生的應激反

應過程中釋放了大量的化學介質，反作用于疼痛系統(tǒng)，可加劇患者疼痛感受，甚至

產生極度痛苦感和無助感。√

同時，患者情緒波動也會干擾病史詢問，使其難以配合完成體格及影像學檢查?！?/p>

因此，有必要及時給予解痙鎮(zhèn)痛治療以抑制上述惡性循環(huán)，進而減輕患者疼痛感受，

提升舒適度。概

述急性腹痛病理生理機制√臟器急性化膿性炎癥或其他特殊原因引起的非化膿性炎癥，病變臟器充血、水腫，空腔臟器平滑肌痙攣，實質器官包膜受牽張或周圍組織炎癥影響，刺激神經(jīng)而引起

急性腹痛?！谈雇撮_始較輕，隨著炎癥進展，空腔臟器膨脹或張力增加，呈現(xiàn)持續(xù)性并進行性加

重的特點，當炎癥累及臟器漿膜和腹膜壁層時，并發(fā)繼發(fā)性腹膜炎。√

限制繼發(fā)性腹膜炎的全身炎癥反應取決于宿主控制污染源的能力?！?/p>

凝血級聯(lián)反應的激活導致局部產生纖維蛋白，有可能隔離污染區(qū)域以促進膿腫的形成?！?/p>

大網(wǎng)膜起著關鍵作用，既是中性粒細胞快速部署的途徑，也是限制感染的物理屏障。

√若滲液吸收不佳時可能會導致腹腔膿腫形成。

炎癥性腹痛Dont

ignore

the

aniteAbdominalPain√

由空腔臟器穿孔引起，起病較急，突發(fā)劇烈刀割樣銳痛，后轉為持續(xù)性腹痛，胃腸內容物流入腹腔后，細菌或化學性物質刺激性激惹腹膜壁層，引起腹膜

充血、水腫和滲出，出現(xiàn)急性腹膜炎體征，此時可并發(fā)炎癥性腹痛。穿孔性腹痛√

空腔臟器腔內、腔壁或鄰近病變，管腔阻塞不通暢，腔內壓增高促使平滑肌強烈收縮，蠕動增強，腔壁膨脹或伸張，呈陣發(fā)性劇烈絞痛，發(fā)作時難以忍受，間隙期疼

痛明顯減輕，腹痛部位與梗阻位置一致。√單純性梗阻時僅有管腔阻塞，絞窄性梗阻時管腔及血管均阻塞，梗死時僅有血管阻

塞?！膛まD時首先出現(xiàn)梗阻，后期由于局部血供障礙可出現(xiàn)臟器壞死。√所有梗阻均可損傷臟器組織，尤其是血流中斷后再灌注損傷，其發(fā)生與活性氧代謝

物的生成和中性粒細胞的浸潤有關?！淘缙跓o腹肌緊張和反跳痛，可出現(xiàn)腹脹和腸型，陣發(fā)性腹痛發(fā)生時更明顯，腸鳴音

亢進，可出現(xiàn)氣過水聲，伴有惡心嘔吐，停止排便排氣?！?/p>

多有體液和電解質的丟失，細菌入血和毒素吸收可導致膿毒癥或膿毒性休克。

梗阻性腹痛Dont

ignore

the

aniteAbdominalPain√

由實質性臟器自發(fā)性或病理性破裂以及動脈瘤破裂出血引起，發(fā)病急，突發(fā)劇烈腹痛并很快轉為全腹痛。√

當出血量達到一定程度時，腹膜腔廣泛受到血性物質刺激，腹痛減輕，并轉

為持續(xù)性腹痛，大量積血刺激引發(fā)急性化學性腹膜炎時，合并有炎癥性腹痛。出血性腹痛√動脈栓塞、靜脈血栓形成或痙攣導致急性缺血性病變，主動脈近端或局部血流中斷時，缺血迅速變成缺血性壞疽，而壁內動脈閉塞時導致淺表缺血?！淘缙谝蛉毖d攣突發(fā)劇烈腹痛，呈持續(xù)性或陣發(fā)性加重，伴頻繁嘔吐腹瀉，

嘔吐暗紅色血性液體或出現(xiàn)血便，無明顯緩解期。√

隨著血管阻塞持續(xù)存在，臟器失去活性而壞死，出現(xiàn)腹膜炎體征、腸鳴音消

血管性腹痛失以及休克。DontignonetheaniteAbdominal

Pain√

多為寒冷、精神情緒刺激或不潔飲食等因素誘發(fā)，胃腸功能紊亂，胃腸動力與分泌功能一時性失調而誘發(fā)的急性腹痛?！?/p>

為一過性無規(guī)律性腹痛，或稱痙攣性腹痛，時輕時重，游移不定，無腹腔內

臟器器質性病變的病理生理學特征。功能性腹痛急性腹痛解痙鎮(zhèn)痛藥物規(guī)范化使用√

急(接)診醫(yī)師在積極詢問病史、體格檢查以及完善相關輔助檢查尋找病因的同時，可對急性腹痛患者予以適當?shù)慕獐d鎮(zhèn)痛治療，以期緩解其疼痛癥狀?！淌褂媒獐d鎮(zhèn)痛藥物時需遵循以下原則：(1)遵循病情評估-解痙鎮(zhèn)痛-再評估原則；(2)遵循急性腹痛病理生理學特點的原則；(3)遵循藥物作用機制特點的原則?？傮w原則√

急性腹痛解痙鎮(zhèn)痛藥物使用前病情評估內容：(1)緊急評估患者病情；(2)快速準確篩查急性腹痛病因；(3)評估腹痛性質；(4)評估腹痛嚴重程度。急性腹痛解痙鎮(zhèn)痛藥物使用前病情評估DontignonetheaniteAbdominal

Pain√

緊急評估急性腹痛患者病情，識別出需要緊急處理的心血管源性腹痛?！?/p>

心血管源性腹痛可能會在短時間內對患者構成生命威脅，臨床表現(xiàn)雖為急性

腹痛，但實質上是由心血管疾病所導致，如急性冠脈綜合征、主動脈夾層、

大面積肺梗死和動脈瘤破裂等。緊急評估患者病情√

篩查主要依據(jù)病史、體格檢查和輔助檢查結果，要首先確定患者有無急性腹膜炎體征，識別出外科急腹癥?！掏饪萍备拱Y通常需要依靠外科手段進行處理，包括部分炎性急腹癥、臟器破裂、空腔臟器梗阻、宮外孕、黃體破裂出血以及卵巢腫瘤蒂扭轉等?！滩∈凡杉瘧兄攸c地進行問診，內容包括年齡、職業(yè)、既往史、孕齡女性月經(jīng)史，腹痛的誘因、起病方式、

腹痛部位、性質及節(jié)律，肛門排便排氣以及其他伴隨癥狀等。體格檢查時首先要確定有無腹膜炎體征，腹

痛部位以及與查體體征的關系，腸鳴音情況等?！谈鶕?jù)病史和體格檢查結果，選擇合適的實驗室和影像學檢查項目，應重視心電圖、血糖、血尿淀粉酶、脂

肪酶以及D-二聚體等檢查。鑒于評估的及時性可能影響急性腹痛患者的預后，醫(yī)師需盡快開具實驗室檢查

和(或)影像學檢查，并予以綜合判斷，及時明確診斷，啟動適當?shù)闹委煾深A，以降低發(fā)病率和病死率?！虒μ厥馊巳?，如老年患者、免疫功能低下患者，癥狀和體征可能不典型，及時行影像學檢查至關重要。需注意的是腹部平片對于評估急性腹痛有局限性，其僅對腹腔內空氣、鈣化動脈瘤和腸梗阻有一定診斷價值。遵循定性、定位和定因三原則快速準確篩查急性腹痛病因

Dontignoetho

an

Abdominal

Pain急性腹痛患者就診詳細病史、體格檢查和必要的輔助檢查有無腹膜炎體征

有

外科急會診急診手術或藥物治療無病因基本明確

病因難以確定根據(jù)病因行明確性診療

急性腹痛還是慢性腹痛?腹部疾病還是腹外疾病?考慮腹部疾病時，腹壁還是腹腔內臟器病變?考慮腹腔內臟器病變時，實質性臟器、空腔臟器還是血管病變?可能病因是什么?快速準確篩查急性腹痛病因的流程√

急性腹痛按照腹痛性質和程度分為輕度如微痛、酸痛、脹痛、悶痛、隱痛和鈍痛；中度如銳痛、刺痛、燒灼痛、刀割樣痛和頂痛；重度如絞痛、劇痛和

爆炸樣痛等。需要注意的是不同性質的腹痛可以是同一疾病的不同階段，而

且不同個體對疼痛的反應也有差異。√通常陣發(fā)性腹痛多為空腔臟器管腔平滑肌痙攣性收縮所致；陣發(fā)性鉆頂樣疼

痛多為膽道蛔蟲癥。√

持續(xù)性腹痛(如鈍痛、銳痛、刺痛)大多為腹腔內臟器腫脹所致；持續(xù)性腹

痛陣發(fā)性加重多為炎癥合并梗阻所致。評估腹痛性質√應快速、客觀地評估急性腹痛嚴重程度，以指導適當?shù)母雇垂芾?。√急性腹痛嚴重程度的評估是主觀的，與臨床表現(xiàn)、實驗室參數(shù)或診斷性影像學檢查結果無

關。與患者自我疼痛評估結果相比，醫(yī)務人員常常低估了患者疼痛嚴重程度。√

目前臨床上已有多種簡單且可重復的疼痛嚴重程度評價量表，用于指導急性腹痛患者評估

自身疼痛感知，如視覺模擬量表

(VAS)、

言語評價量表(VRS)、數(shù)字評價量表(NRS)

和面部疼痛表情量表

(FPS-R)

等?！?/p>

由于具有易用性、錯誤率低、接受度以及靈敏度高等優(yōu)勢，臨床上NRS

在成人疼痛評估時

表現(xiàn)最佳，但其對存在意識障礙、視力受損和語言功能障礙的患者使用具有明顯局限性?！?/p>

因此，對此類患者可選擇FPS-R,如Wong-Baker面部表情量表，其由六張從微笑到流淚的

不同面部表情圖組成。但該方法易受患者情緒、文化、教育程度以及周圍環(huán)境等因素的影響，使用時需要緊密結合臨床具體情況。Wong-Baker

面部表情量表的臨床評估結果等同于NRS。

評估腹痛嚴重程度

Dontignoetho

an

Abdominal

Pain0

1

2

3

45

6

7

8

9

10數(shù)字評價量表

(NRS)中度疼痛(不能入睡或睡眠中痛醒)無痛輕度疼痛

(不影響睡眠)重度疼痛劇痛Wong-Baker

面部表情量表0246810無腹痛偶爾腹痛輕微腹痛明顯腹痛嚴重腹痛劇烈腹病√解痙藥物類型和作用機制>根據(jù)不同的作用機制，目前臨床上解痙藥物大致分為以下四類：胃腸道高選

擇性鈣拮抗劑、抗膽堿藥物、直接平滑肌松解劑和外周阿片受體拮抗劑。解痙鎮(zhèn)痛藥物的選擇和應用指征√

胃腸道高選擇性鈣拮抗劑>作用機制：通過競爭結合平滑肌細胞膜外表面的L型鈣離子通道雙氫吡啶位

點，抑制鈣離子內流，被抑制的鈣離子從細胞肌漿網(wǎng)釋放，縮短慢波平臺期，

消除伴隨的結腸收縮活動，同時通過縮短慢波期間，減少慢波頻率而抑制平

滑肌活動。代表藥物有匹維溴銨片和枸櫞酸阿爾維林軟膠囊。研究表明，匹

維溴銨片可通過阻滯Oddi

括約肌鈣離子通道，緩解Oddi

括約肌痙攣，促進膽囊排空，作用強度呈劑量依賴性，總有效率為85.7%,并能顯著降低膽囊

切除術后膽總管壓力。其耐受性好，無抗膽堿作用，亦無心血管系統(tǒng)的不良

反應等。

解痙鎮(zhèn)痛藥物的選擇和應用指征DontignonetheaniteAbdominal

Pain√抗膽堿藥>作用機制：通過阻斷M

膽堿受體，抑制乙酰膽堿遞質與受體相結合，進而解

除胃腸道平滑肌痙攣，調節(jié)腸道動力，繼而達到解痙鎮(zhèn)痛的作用。代表藥物

有硫酸阿托品注射液、鹽酸消旋山莨菪堿注射液和丁溴東莨菪堿注射液等。

研究表明，鹽酸消旋山莨菪堿注射液和丁溴東莨菪堿注射液均能有效緩解急

性腹部炎癥性以及梗阻性疼痛。在治療膽絞痛時，硫酸阿托品注射液與鹽酸

消旋山莨菪堿注射液均有較強的松弛膽囊及膽道平滑肌作用，但由于對Oddi括約肌的松弛作用較差，進而可能影響膽囊排空。

解痙鎮(zhèn)痛藥物的選擇和應用指征Dontignoetho

anAbdominal

Pain√直接平滑肌松解劑>作用機制：具有鈣離子通道阻滯活性，直接使腸道平滑肌松弛以發(fā)揮解痙作

用。代表藥物有薄荷油、鹽酸美貝維林片和間苯三酚注射液等。目前臨床上

薄荷油多用于治療腸易激綜合征和功能性消化不良，對于急性腹痛的治療效

果不明。鹽酸美貝維林片直接作用于胃腸道平滑肌，解痙效果較強，同時不

影響正常胃腸運動。間苯三酚注射液是一種親肌性非阿托品非罌粟堿類純平

滑肌解痙藥，能有效緩解胃腸炎癥性及梗阻性腹痛。

解痙鎮(zhèn)痛藥物的選擇和應用指征Dontignoetho

anAbdominal

Pain√

外周阿片受體拮抗劑>作用機制：特異性地與外周阿片受體結合，具有降低或逆轉激動劑的麻醉鎮(zhèn)

痛活性，并消除由其引起的胃腸功能紊亂和呼吸抑制等不良反應。代表藥物

有馬來酸曲美布汀片。其具有胃腸道運動功能雙向調節(jié)作用，即可通過調節(jié)

Ca2+和K+通道，抑制由乙酰膽堿引起的胃腸平滑肌收縮，又可通過激活外

周阿片受體，釋放胃腸肽如胃動素、腸血管活性肽及胃泌素等，進而抑制內

臟的神經(jīng)反射，提高內臟痛覺閾值，對腹痛有一定的緩解作用。

解痙鎮(zhèn)痛藥物的選擇和應用指征Dontignoetho

anAbdominal

Pain(1)各類非創(chuàng)傷性急性腹痛患者在完成初步病情評估，排除需要緊急處理心血

管源性腹痛后，可適量給予解痙鎮(zhèn)痛藥物；(2)不明原因腹痛患者，在動態(tài)觀察病情以及完善相關檢查的同時，可適量給

予解痙鎮(zhèn)痛藥物；(3)NRS評分≥3分的患者；(4)確診的炎癥性、梗阻性或功能性腹痛，可適量給予解痙鎮(zhèn)痛藥物。解痙鎮(zhèn)痛藥物使用指征√

急性腹痛患者使用解痙鎮(zhèn)痛藥物后需再次評估病情，評估內容包括：(1)病因診斷是否確定；(2)鎮(zhèn)痛效果如何；(3)有無不良反應?！?/p>

急(接)診醫(yī)師可通過分析比較解痙鎮(zhèn)痛藥物使用前后臨床癥狀和體征動態(tài)

變化，結合輔助檢查結果，評估腹痛病因是否明確以及有無不良反應，如有

疑問時需要進一步完善相關檢查和觀察評估。√

再次使用NRS

和FPS-R

評估患者腹痛嚴重程度，分析比較解痙鎮(zhèn)痛藥物效果，

并對疼痛程度、性質和范圍進行全面再評估。

使用解痙鎮(zhèn)痛藥物后病情再評估DontignonetheaniteAbdominal

Pain臨床常用解痙鎮(zhèn)痛藥物的使用方法及注意事項√

匹維溴銨片：每次50mg,

每日2次；必要時每次100mg,

每日2~3次；孕婦忌服√枸櫞酸阿爾維林軟膠囊：每次60~120mg,

每日3次；老年人每次60~120mg,

每日1~3次；對本品過敏、前列腺腫瘤及麻痹性腸梗阻患者禁用√鹽酸美貝維林片：每次135mg,

每日3次，飯前20min服用為宜，對本品過

敏以及麻痹性腸梗阻患者禁用√馬來酸曲美布汀片：100mg每次100~200mg,每日3次，根據(jù)年齡、癥狀適

當增減劑量，或遵醫(yī)囑；對本品過敏患者禁用，孕婦和哺乳期婦女慎用臨床常用解痙鎮(zhèn)痛藥物規(guī)格、用法、用量和禁忌證

Dontignoethoan

Abdominal

Pain√鹽酸消旋山莨菪堿注射液：肌注：每次5~10mg,

每日1~2次；靜注：每次10mg,

必要時每

隔10~30min重復給藥顱內壓增高、腦出血急性期、青光眼、幽門梗阻者、腸梗阻及前列腺

肥大者禁用；反流性食管炎、重癥潰瘍性結腸炎慎用√硫酸阿托品注射液：0.5、1或5mg皮下、肌內或靜脈注射：每次0.3~0.5mg,

每日0.5~3mg;

極量：1次2mg

青光眼、前列腺肥大或高熱患者禁用√丁溴東莨菪堿注射液：20mg肌肉注射、靜脈注射或溶于5%葡萄糖注射液、氯化鈉注射液

靜脈滴注。每次20~40mg,

或1次20mg,

間隔20~30min后重復給藥1次嚴重心臟病、器質

性幽門狹窄或麻痹性腸梗阻禁用；高血壓、尿潴留、青光眼、前列腺肥大者慎用√

間苯三酚注射液：40mg肌肉注射、靜脈注射：每次40~80mg,

每日40~120mg;靜脈滴注：稀釋于5%或10%葡萄糖注射液，每日劑量可達200mg

對本品過敏患者禁用臨床常用解痙鎮(zhèn)痛藥物規(guī)格、用法、用量和禁忌證

Dontignoethoan

Abdominal

Pain腹痛類型常見疾病名稱推薦藥物炎癥性腹痛急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性腹膜炎、急性胰腺

炎、急性胃腸炎、憩室炎、急性膽管炎等匹維溴銨片、枸櫞酸阿爾維林軟膠囊、鹽酸美貝維林片、馬來酸曲美布汀片、鹽酸消旋山莨菪堿注射液、硫酸阿托品注射液、丁溴東莨菪堿注射液和間苯三酚注射液等；急性胰腺炎患者不推薦抗膽堿藥物梗阻性腹痛胃黏膜脫垂、腸梗阻、闌尾梗阻、膽總管結石梗阻、膽道蛔蟲癥、胃腸扭轉、腸套疊、急性膽囊扭轉等丁溴東莨菪堿注射液和間苯三酚注射液等穿孔性腹痛消化道穿孔、膽囊穿孔、闌尾穿孔等丁溴東莨菪堿注射液和間苯三酚注射液等出血性腹痛腫瘤及腹主動脈瘤破裂出血等不推薦使用解痙鎮(zhèn)痛藥物血管性腹痛主動脈夾層、動脈栓塞、靜脈血栓形成等確診前可給予丁溴東莨菪堿注射液和間苯三酚注射液等功能性腹痛急性胃擴張、胃痙攣等匹維溴銨片、枸櫞酸阿爾維林軟膠囊、鹽酸美貝維林片、馬來酸曲美布汀片、丁溴東莨菪堿注射液和間苯三酚注射液等臨床不同類型急性腹痛解痙鎮(zhèn)痛藥物推薦意見DontignonetheaniteAbdominal

Pain(1)避免不合理使用藥物，謹防不良反應。依據(jù)急性腹痛病理生理學特點以及

解痙鎮(zhèn)痛藥物藥理學特點選擇合適的藥物。不合理使用藥物，不僅浪費醫(yī)

療資源，而且可能會給患者帶來傷害，導致糾紛發(fā)生。(2)注意患者既往疾病史。評估有無藥物使用禁忌證。(3)選擇合適給藥途徑。鑒于急診醫(yī)療環(huán)境的特殊性，優(yōu)先選擇靜脈途徑給藥。

擬行急診手術的患者應選擇靜脈途徑給藥。非手術患者可選擇口服給藥，

如匹維溴銨片吞服。(4)留意藥物蓄積中毒。肝、腎功能不全患者存在體內藥物蓄積可能，需嚴密

關注以確保患者安全。

注意事項Dont

ignore

the

aniteAbdominalPain(5)關注年齡、性別和個體的差異性。解痙鎮(zhèn)痛藥物一般不宜用于孕婦，因為

可能導致胎兒致畸或流產。觀察患者用藥后不良反應，如使用馬來酸曲美

布汀時出現(xiàn)皮疹等過敏性癥狀時應立即停藥。(6)注意避免藥物相互作用及配伍禁忌。①避免藥理性配伍禁忌，如長期口服米氮平患者同時口服匹維溴銨時可能

會誘發(fā)急性肝炎；曲美布汀與西沙必利合用時可增加QTc

延長的風險或嚴

重程度

。②理化性質配伍禁忌，留意酸堿性藥物的配伍問題，如間苯三酚需與葡萄

糖注射液配伍。注意事項推薦意見1:急性腹痛不僅是機體一種防御反射，還是一種刺激源，可能會對機體產生嚴重損害，導致心率增快和心肌氧耗增加，進而誘發(fā)心肌細胞缺血和血壓升高；嚴重時可顯著抑制患者血管活動中樞，

導致全身微循環(huán)障礙，甚至休克。(強推薦：75.0%;弱推薦：25.0%)推薦意見2:急性腹痛患者診斷前解痙鎮(zhèn)痛治療是安全的，并未顯著掩蓋腹部體征，能夠有效緩解患者急性腹

痛癥狀，減輕患者疼痛感受，提升舒適感，增加其對接診醫(yī)師的信任感和接受檢診時的配合度。(強推薦：83.3%;弱推薦：16.7%)推薦意見3:根據(jù)急性腹痛病理生理學特點，特別是當患者有炎癥