醫(yī)療病歷書寫規(guī)范制度

醫(yī)療病歷書寫規(guī)范制度醫(yī)療病歷書寫規(guī)范制度一、目的為加強(qiáng)醫(yī)療病歷書寫質(zhì)量管理，保證病歷資料客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，特制定本制度。二、適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有從事醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員。三、相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)引用1.《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》2.《病歷書寫基本規(guī)范》3.《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》四、具體內(nèi)容（一）病歷書寫的基本要求1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。2.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。4.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。5.上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。（二）病歷書寫的時(shí)限要求1.門（急）診病歷應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。2.急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。3.住院病歷中的入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。4.首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。5.日常病程記錄：對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。6.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。7.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。8.術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。9.出院記錄、死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院或死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。10.死亡病例討論記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡1周內(nèi)完成。（三）病歷內(nèi)容要求1.門（急）診病歷內(nèi)容：包括門（急）診病歷首頁（門診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。病歷記錄應(yīng)當(dāng)有就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。2.住院病歷內(nèi)容：包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。入院記錄：分為一般入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄應(yīng)當(dāng)完整、準(zhǔn)確地記錄患者的基本信息、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查結(jié)果、初步診斷、診療計(jì)劃等。病程記錄：是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。手術(shù)同意書：是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。麻醉同意書：是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意麻醉的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉中或麻醉后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名等。輸血治療知情同意書：是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名等。特殊檢查（特殊治療）同意書：是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。病危（重）通知書：是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。醫(yī)囑單：分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。輔助檢查報(bào)告單：是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告醫(yī)師簽名或者印章等。體溫單：為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、手術(shù)（分娩）后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。（四）電子病歷書寫與管理1.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段，并設(shè)置相應(yīng)權(quán)限，操作人員對(duì)本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé)。2.醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識(shí)登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項(xiàng)記錄等操作并予確認(rèn)后，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員電子簽名。3.電子病歷的編輯排版應(yīng)當(dāng)符合《病歷書寫基本規(guī)范》的要求。4.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有對(duì)電子病歷創(chuàng)建、編輯、歸檔等操作的追溯功能。5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照病歷管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)電子病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，確保數(shù)據(jù)的安全性、完整性和可利用性。（五）病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理1.成立病歷質(zhì)量管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)制定病歷質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查、評(píng)估和反饋。2.科室設(shè)立病歷質(zhì)量監(jiān)控小組，由科主任擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量的日常檢查和督促整改。3.建立病歷質(zhì)量檢查通報(bào)制度，定期對(duì)病歷質(zhì)量檢查結(jié)果進(jìn)行全院通報(bào)，對(duì)病歷書寫質(zhì)量優(yōu)秀的科室和個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)存在問題的科室和個(gè)人進(jìn)行批評(píng)和處罰。（六）病歷的保存與借閱1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求，妥善保存病歷資料。門（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時(shí)間自患者出院之日起不少于30年。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷借閱制度，嚴(yán)格病歷借閱手續(xù)。除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)部門同意后查閱。閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還。不得泄露患者隱私。五、內(nèi)部評(píng)審、法律審核及相關(guān)部門反饋1.內(nèi)部評(píng)審制度初稿完成后，組織由各臨床科室主任、護(hù)士長、病案管理專家等組成的內(nèi)部評(píng)審小組進(jìn)行評(píng)審。評(píng)審小組對(duì)制度的合理性、可行性、全面性等方面進(jìn)行深入討論和評(píng)估，提出修改意見。針對(duì)評(píng)審小組提出的意見，制度起草小組進(jìn)行認(rèn)真分析和研究，對(duì)制度進(jìn)行修改完善。2.法律審核將修改后的制度提交給醫(yī)院的法務(wù)部門或法律顧問進(jìn)行法律審核。法務(wù)人員依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，對(duì)制度中涉及的法律條款、法律風(fēng)險(xiǎn)等進(jìn)行審核，確保制度符合法律要求，不存在法律漏洞和風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)法律審核意見，再次對(duì)制度進(jìn)行修改，確保制度的合法性和合規(guī)性。3.相關(guān)部門反饋將經(jīng)過內(nèi)部評(píng)審和法律審核的制度征求各相關(guān)部門的意見，包括但不限于醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、信息科、醫(yī)保辦等。各部門結(jié)合自身工作實(shí)際，對(duì)制度在執(zhí)行過程中可能出現(xiàn)的問題、需要協(xié)調(diào)的事項(xiàng)等提出反饋意見。綜合各相關(guān)部門的反饋意見，對(duì)制度進(jìn)行最后的修改和完善，形成最終的制度文件。六、實(shí)施計(jì)劃1.準(zhǔn)備階段（[準(zhǔn)備階段開始時(shí)間][準(zhǔn)備階段結(jié)束時(shí)間]）成立制度實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)小組，明確各成員職責(zé)，負(fù)責(zé)制度實(shí)施的組織、協(xié)調(diào)和監(jiān)督工作。收集、整理與制度實(shí)施相關(guān)的培訓(xùn)資料、宣傳資料等，制定培訓(xùn)計(jì)劃和宣傳方案。信息科對(duì)電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整和優(yōu)化，確保其符合新制度的要求。2.培訓(xùn)階段（[培訓(xùn)階段開始時(shí)間][培訓(xùn)階段結(jié)束時(shí)間]）按照培訓(xùn)計(jì)劃，組織全體醫(yī)務(wù)人員參加病歷書寫規(guī)范制度的培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括制度解讀、病歷書寫要求、電子病歷操作等。采用多種培訓(xùn)方式，如集中授課、線上學(xué)習(xí)、案例分析、模擬演練等，確保醫(yī)務(wù)人員理解和掌握制度內(nèi)容。培訓(xùn)結(jié)束后，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核，考核結(jié)果納入個(gè)人績效考核。3.試運(yùn)行階段（[試運(yùn)行階段開始時(shí)間][試運(yùn)行階段結(jié)束時(shí)間]）在部分科室進(jìn)行制度的試運(yùn)行，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決試運(yùn)行過程中出現(xiàn)的問題。制度實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)小組定期對(duì)試運(yùn)行科室進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，收集反饋意見，對(duì)制度進(jìn)行進(jìn)一步的優(yōu)化和完善。4.全面推行階段（[全面推行階段開始時(shí)間]起）在全院范圍內(nèi)全面推行醫(yī)療病歷書寫規(guī)范制度。各科室嚴(yán)格按照制度要求執(zhí)行，確保病歷書寫質(zhì)量。制度實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)小組定期對(duì)各科室的制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查和評(píng)估，對(duì)執(zhí)行不力的科室進(jìn)行督促整改，確保制度的有效落實(shí)。七、培訓(xùn)方案1.培訓(xùn)目標(biāo)使全體醫(yī)務(wù)人員熟悉醫(yī)療病歷書寫規(guī)范制度的內(nèi)容和要求。提高醫(yī)務(wù)人員病歷書寫的質(zhì)量和水平，確保病歷資料的完整性、準(zhǔn)確性和規(guī)范性。增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，保障醫(yī)療安全。2.培訓(xùn)對(duì)象本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有從事醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員等。3.培訓(xùn)內(nèi)容法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)解讀：詳細(xì)講解《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》《病歷書寫基本規(guī)范》《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》等相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，使醫(yī)務(wù)人員了解病歷書寫的法律責(zé)任和規(guī)范要求。病歷書寫基本要求：包括病歷書寫的格式、字體、語言表達(dá)、修改規(guī)范等內(nèi)容。不同類型病歷的書寫要點(diǎn)：分別介紹門（急）診病歷、住院病歷、病程記錄、手術(shù)記錄等不同類型病歷的書寫內(nèi)容和重點(diǎn)要求。電子病歷書寫與操作：培訓(xùn)電子病歷系統(tǒng)的使用方法、操作流程、電子簽名等相關(guān)內(nèi)容，確保醫(yī)務(wù)人員能夠熟練掌握電子病歷的書寫技能。病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理：講解病歷質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，使醫(yī)務(wù)人員了解如何提高病歷書寫質(zhì)量，以及病歷質(zhì)量問題的防范和處理方法。案例分析：通過實(shí)際案例分析，讓醫(yī)務(wù)人員直觀地了解病歷書寫不規(guī)范可能導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛和法律風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)其風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。4.培訓(xùn)方式集中授課：邀請(qǐng)專家或資深醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行集中授課，系統(tǒng)講解制度內(nèi)容和病歷書寫規(guī)范。線上學(xué)習(xí)：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，上傳培訓(xùn)課件和視頻，供醫(yī)務(wù)人員隨時(shí)隨地進(jìn)行學(xué)習(xí)。案例分析會(huì)：定期組織案例分析會(huì)，選取典型的病歷書寫案例進(jìn)行分析討論，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員從中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。模擬演練：設(shè)置模擬場景，讓醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書寫的模擬操作，由培訓(xùn)人員進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)和點(diǎn)評(píng)，提高其實(shí)際操作能力。5.培訓(xùn)時(shí)間安排集中授課：安排[X]次集中授課，每次授課時(shí)間為[X]小時(shí)，具體時(shí)間根據(jù)醫(yī)院工作安排確定。線上學(xué)習(xí)：醫(yī)務(wù)人員可在[線上學(xué)習(xí)開始時(shí)間][線上學(xué)習(xí)結(jié)束時(shí)間]內(nèi)自主安排時(shí)間進(jìn)行線上學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)時(shí)長不少于[X]小時(shí)。案例分析會(huì)：每月組織[X]次案例分析會(huì)，每次會(huì)議時(shí)間為[X]小時(shí)。模擬演練：每個(gè)科室安排[X]次模擬