ADHD診治指南培訓課件

AAPADHD小組委員會的組成美國兒科學會（AAP）質量改善委員會負責人員的挑選，成立一個不同領域專家組成的注意力缺陷多動障礙（ADHD）小組委員會。其人員組成包括：兒科專家、神經(jīng)疾病學、心理學、兒童精神病學、兒童發(fā)育及教育等領域的專家，以及流行病和兒科臨床領域的專家。1/20/20251ADHD診療指南提出的工作基礎ADHD小組委員會在2年內進行多次一起討論，回顧目前關于ADHD診療的基本文獻（通過檢索medline，psyc-INFP數(shù)據(jù)庫、查找綜述文章列出的參考文獻、評定量表手冊以及小組委員會認可的文章，完成文獻搜集工作，選擇范圍僅包括1980~1997年以英文發(fā)表的文獻，研究對象限于6~12歲的兒童。），并設計一系列問題，以引導對社區(qū)和基層醫(yī)療機構中ADHD患病率、合并疾病發(fā)病率和幾種診斷方法和技術的應用進行循證醫(yī)學研究。在其研究結果的基礎上形成本指南。1/20/20252指南中提出的建議都是以最佳數(shù)據(jù)為基礎的。小組委員會對建議所根據(jù)的質量和推薦的程度進行評級。質量證據(jù)的分級為三等：好、中、差建議推薦的程度也為三等：強烈推薦：有優(yōu)質科學證據(jù)、或專家高度共識較強推薦：較好質量的證據(jù)、或專家共識一般推薦：更低質量的證據(jù)、或專家共識1/20/20253臨床診療指南第一部分：

兒童ADHD的診斷與評價美國兒科學會注意缺陷多動障礙小組委員會AmericanAcademyofPediatrics.Pediatrics2000:105(5);1158-704ADHD最新診治指南1/20/2025注意缺陷多動障礙（ADHD）ADHD的核心癥狀包括注意缺陷、多動和沖動。于兒童期發(fā)病，但青春期（40%~70%）和成人期（30%~50）后仍可表現(xiàn)出相應癥狀。是兒童最常見的神經(jīng)行為障礙，也是學齡兒童患病率最高的慢性健康問題之一，可能會對兒童產(chǎn)生明顯的功能性影響，如導致學習困難、成績較差；與家庭成員和同齡兒童關系緊張及缺少自尊。危害：低職業(yè)、低收入，物質濫用，反社會人格的高危人群。1/20/20255兒童ADHD的診斷與評價推薦1：6-12歲兒童，若有注意力缺陷、多動、易沖動、學習成績較差或行為異常，則醫(yī)生應該考慮進行ADHD評價證據(jù)等級：好；推薦強度：強烈推薦全科醫(yī)生對兒童的評價包括：標準病史和體格檢查神經(jīng)檢查家庭評價（通過交談或使用ADHD特異性量表）學校評價（使用教師用ADHD特異性量表）1/20/20256在臨床診室需注意：缺乏家庭和學校環(huán)境壓力干擾的臨床診室，患兒的癥狀可能并不明顯一些問題有助于強化對ADHD的重視，并作為篩查的手段您的孩子在學校表現(xiàn)怎么樣？您或老師發(fā)現(xiàn)孩子在學習上有任何困難嗎？您的孩子在學?？鞓穯?？您對孩子在學校、家庭或與朋友玩耍時的行為感到擔憂嗎？您的孩子完成課堂或家庭作業(yè)有困難嗎？1/20/20257推薦2：對兒童ADHD的診斷要求滿足DSM-IV標準證據(jù)等級：好；推薦強度：強烈推薦DSM-IV標準定義了ADHD的3個亞型注意力缺陷為主型ADHD（ADHD/I，滿足9項注意力缺陷型行為中的至少6項）多動-沖動為主型ADHD（ADHD/HI，滿足9項多動-沖動型行為中至少6項）混合型ADHD（ADHD/C，9項注意力缺陷型及多動-沖動型行為中均至少滿足6項）1/20/202581/20/20259滿足ADHD行為癥狀診斷標準但證實沒有功能缺陷的兒童不符合ADHD診斷患者7歲之前即產(chǎn)生多動-沖動或注意缺陷癥狀。ADHD的某些癥狀應該在兩個或更多環(huán)境中（如家庭和學校）均有出現(xiàn)，且持續(xù)至少6個月。必須有明確證據(jù)證明，相關行為對社會、學?；蚵殬I(yè)功能產(chǎn)生有臨床意義的損害。除外廣泛性發(fā)育障礙、精神分裂癥或其他精神疾病的癥狀，且不能被另一種精神疾病更好解釋（如情緒障礙、焦慮癥或人格障礙）。1/20/202510當遇到并不能完全滿足DSM-IV診斷標準的多動、沖動和注意力等兒童行為問題時…老師、家長和兒童健康專家常常會遇到并不能完全滿足DSM-IV診斷標準的多動、沖動和注意力等兒童行為問題。全科醫(yī)師診斷和統(tǒng)計手冊（DSM-PC）兒童和青少年分冊為更常見的兒童行為問題提供了相關指導建議。1/20/202511推薦3：對ADHD的評價要求有來自家長或監(jiān)護人的直接證據(jù)，包括各種環(huán)境下ADHD的核心癥狀、發(fā)病年齡、癥狀持續(xù)時間和功能損害程度證據(jù)等級：好；推薦強度：強烈推薦醫(yī)生通過與家長交談或采用家長ADHD特異性量表獲得信息。研究顯示，在對ADHD兒童與年齡匹配的正常兒童進行鑒別時ADHD特異性調查問卷和量表的優(yōu)勢比大于3、0（靈敏度和特異性大于94%）可以準確鑒別兒童是否可診斷ADHD。1/20/202512推薦3A、3B推薦3A：當對兒童進行ADHD評價時，量表的使用應根據(jù)臨床情況進行選擇（證據(jù)等級：好；推薦強度：強烈推薦）與ADHD特異性量表不同，非特異性綜合問卷無法良好鑒別兒童是否有ADHD。推薦3B：在診斷兒童ADHD時不推薦使用一般性量表，盡管其可能有其他方面的應用價值，（證據(jù)等級：好；推薦強度：強烈推薦）為了對ADHD兒童與其他具有不同行為或學校問題的兒童進行鑒別，還需要對ADHD特異性和綜合量表的兒科應用進行更多研究。1/20/202513推薦4：評價ADHD要求有直接來自老師（或學校的其他職業(yè)人員）的證據(jù)證據(jù)等級：好；推薦強度：強烈推薦，醫(yī)生通過與教師交談或采用教師ADHD特異性量表獲得信息。研究顯示：教師用ADHD特異性量表可以準確鑒別兒童是否可診斷ADHD（靈敏度和特異度大于94%）。診斷兒童ADHD時不推薦使用教師用綜合問卷和量表，這些寬泛的量表無法鑒別兒童是否有ADHD。1/20/202514推薦5：評價兒童ADHD應該包括對共患病的評價證據(jù)等級：好；推薦強度：強烈推薦接受ADHD評價的兒童常常伴隨多種其他心理和發(fā)育疾病。1/3ADHD兒童有至少1種合并疾病。共患疾病估計患病率的可信區(qū)間%對立違抗障礙27、2~43、8品行障礙12、8~41、3焦慮癥17、6~35、3抑郁癥11、2~26、6學習困難12、0~60、01/20/202515推薦6：其他診斷試驗不適于常規(guī)用于ADHD的診斷證據(jù)等級：好；推薦強度：強烈推薦其他診斷試驗對確診ADHD意義不大定期對兒童進行高血鉛水平監(jiān)測對診斷ADHD沒有意義甲狀腺水平異常與發(fā)生ADHD沒有顯著關系目前文獻不支持在診斷ADHD時常規(guī)應用腦電圖檢查目前證據(jù)不支持在診斷ADHD時采用目前的任何連續(xù)操作檢驗1/20/202516將來研究的領域進一步研究DSM－IV分型的有效性診斷過程1/20/202517結論：指南強調：1）利用DSM-IV標準診斷2）獲取關于兒童在不止1個環(huán)境中的癥狀的重要性，尤其是學校3）對可能增加診斷或治療難度的共患疾病的鑒別。本指南進一步提供各種關于ADHD診斷試驗的現(xiàn)有證據(jù)。1/20/202518臨床實踐指南第二部分：

學齡期注意缺陷多動障礙兒童的治療美國兒科學會注意缺陷多動障礙小組委員會AmericanAcademyofPediatrics．pediatrics2001；108（4）1033-4419ADHD最新診治指南1/20/2025建議1：基層醫(yī)生應該認識到ADHD是一個慢性疾病，并制定一個相應的治療計劃證據(jù)等級：好；推薦等級：強烈推薦和其他慢性病一樣，ADHD的治療需要形成一套專門針對患兒的治療方案，包括治療方法、治療目標、監(jiān)測手段和隨訪。

接受教育能力癥狀控制長期治療社會能力持續(xù)控制功能恢復恢復良好的家庭功能1/20/202520建議2：主管醫(yī)生、家長和患兒與學校老師合作，應該明確一個恰當?shù)闹委熌繕艘灾笇е委熥C據(jù)等級：好；推薦等級：強烈推薦治療的首要目標應該是最大程度改善患兒機能。改善與家長、兄弟姐妹、老師和小伙伴間的關系減少破壞性行為提高學習成績，尤其是工作量、效率、完成程度和準確性增加自我照顧或家庭作業(yè)的獨立性改善自尊提高生活安全性，如過街或騎自行車等。治療目標應該與患兒表現(xiàn)出的主要癥狀和這些癥狀引起的特異損害相符。確定治療目標的過程需要家長、兒童和老師，適當時還包括其它相關人員共同參與。1/20/202521

建議3：臨床醫(yī)生應該推薦恰當?shù)呐d奮劑藥物（證據(jù)等級：好）和/或行為治療（證據(jù)等級：中）來改善ADHD患兒的目標預后（推薦等級：強烈推薦）

對于大多數(shù)兒童，用興奮劑治療ADHD的主要癥狀是非常有效的。在不少病例觀察到興奮劑改善患兒遵守規(guī)則的能力并降低情緒的過度反應性，從而改善與小伙伴和家長的關系。對于許多ADHD并存共患病的兒童，根據(jù)其具有的共存疾病、特定的目標預后和家庭環(huán)境等，可采用行為治療作為主要治療或輔助治療手段。1/20/202522興奮劑治療目前可用的興奮劑（一線治療藥物）哌甲酯（短效、中效、長效-專注達）苯丙胺（短效、中效、長效）非興奮劑抗抑郁藥（抗ADHD的二線藥物）超出了本指南范疇三環(huán)類丙米嗪、去甲丙米嗪安非它酮還有可樂定超出了本指南范疇

。1/20/202523興奮劑治療興奮劑的劑量通常與體重沒有太大相關性。臨床醫(yī)生應該從低劑量開始使用，之后逐漸調整劑量，因為興奮劑的劑量-效應關系有明顯的個體差異。興奮劑通常被認為是安全的，禁忌癥極少。副作用多在治療早期出現(xiàn)，且往往是輕微、短暫的。最常見的副作用是食欲不振、胃痛/頭痛、入睡延遲、神經(jīng)過敏或社會退縮。通過調整劑量或給藥方案大多數(shù)都可以得以改善。1/20/202524興奮劑治療興奮劑治療時大約15~30%的兒童出現(xiàn)運動性抽動，多呈一過性。此外，約一半Tourette綜合征患兒有ADHD。藥物對抽動的效應是不可預知的。在用藥治療ADHD前或治療過程中有抽動并不絕對是使用興奮劑的禁忌癥。根據(jù)臨床醫(yī)生手冊和藥物說明書，哌甲酯禁用于癲癇兒童。然而，哌甲酯應用研究顯示，若適當給予抗驚厥藥物，并不會增加癲癇發(fā)生頻率或嚴重程度。1/20/202525行為治療行為治療的目的：通過改變自然和社會環(huán)境來改變行為。行為治療通常由經(jīng)過訓練的家長和老師通過改善行為的特殊技巧來執(zhí)行。包括在表現(xiàn)出期待的行為時給予獎勵（如正性強化）或沒有達到目標時承擔后果（如懲罰）。反復實施獎勵和懲罰可逐漸使行為得以塑造。行為治療不同于心理干預。給予家長進行行為療法培訓和實行課堂行為干預能很好的改變ADHD患兒的行為。多種研究均證實了行為治療對兒童ADHD的有效性。然而，行為治療被證實只在實施和維持期有效。許多專題研究顯示行為治療與藥物治療聯(lián)合是有效的。1/20/202526行為治療方法1/20/202527建議4：建議4：若為ADHD患兒選擇的治療方案沒有達到治療目標，臨床醫(yī)生應評價初始診斷是否正確、所用的治療方法是否都恰當、治療方案的依從性如何、是否有合并疾病等（證據(jù)等級：差；推薦等級：強烈推薦）大多數(shù)學齡期ADHD兒童對治療方案（包括興奮劑治療和/或行為/環(huán)境干預）都會有反應。ADHD患兒常伴發(fā)其它疾病，尤其是對立/行為障礙、焦慮、抑郁和學習障礙導致治療的復雜化。1/20/202528下面情況可視為治療失敗在沒有副作用的最大劑量，仍然對2或3種興奮劑缺乏反應或任何劑量都不能忍受的副作用；行為治療或聯(lián)合治療不能控制患兒行為；合并疾病干擾。在這些情形下，應該請教精通兒童行為干預的精神衛(wèi)生專家。1/20/202529建議5：臨床醫(yī)生應該對ADHD患兒定期進行有計劃的隨訪。證據(jù)等級：差；推薦等級：強烈推薦慢性疾病治療依從性的研究，強調了確定患者及其家庭的目標和共同設計一個針對這些目標的治療計劃的重要性。定期通過門診、書面報告和通電話獲得關于目標行為、教育成果、藥