BIPAP呼吸機工作原理與臨床應用技巧

BIPAP呼吸機工作原理與臨床應用技巧呼吸生理基本概念

正常呼吸

靜止

壓力平衡

無氣流000-20-2呼吸生理基本概念

呼吸動力吸氣呼吸肌收縮壓力變化形成吸入氣流-2-2呼吸生理基本概念

呼吸阻力氣道阻力彈性阻力呼吸功彈性阻力與胸肺順應性吸氣過程中，胸肺趨于回縮的力

壓力/容量=彈性阻力彈性阻力正常值：10cmH2O/L

5cmH2O/0.5L=10cmH2O/L

氣道阻力空氣通過氣道時，產(chǎn)生的摩擦阻力

壓力/流速=氣道阻力正常值：2.5cmH2O/L/sec

5cmH2O/2L/sec

=2.5cmH2O/L/sec

彈性阻力增長 氣道阻力增長需要更強的呼吸肌收縮力病人吸氣努力加強呼吸功耗增長呼吸衰竭呼吸生理基本概念

病理狀況下的呼吸狀況呼吸生理基本概念

吸氣努力與流速/容量的關系

病人吸氣努力流速/容量正常病理ABCD初期介入無創(chuàng)通氣垂危老式上機時機

呼吸衰竭成果過度呼吸功耗呼吸肌功能障礙肺泡通氣局限性嚴重低氧血癥及CO2潴留通氣支持的目的維持合適的肺泡分鐘通氣量使呼吸肌肉休息，減少呼吸功耗改善肺的氧合功能，糾正低氧血癥維護心血管功能的穩(wěn)定有創(chuàng)機械通氣的缺陷創(chuàng)傷性高感染率：呼吸機有關肺炎、鼻竇炎費用昂貴醫(yī)護工作量極大：機器調(diào)試、病人的監(jiān)護、血氣監(jiān)護、無菌操作有關無創(chuàng)通氣的概念指不經(jīng)氣管插管或切開而進行的機械通氣它的臨床應用還早于氣管插管有創(chuàng)通氣近年來無創(chuàng)通氣的方式又受人們的重視臨床上常用三大通氣技術：正壓通氣、負壓通氣、高頻通氣均可通過無創(chuàng)措施來進行無創(chuàng)通氣也是一種有效的機械通氣手段，它不能替代有創(chuàng)的通氣，而是兩者相輔相成無創(chuàng)通氣所帶來的明顯益處非創(chuàng)傷感染率低，幾乎沒有VAP直接損傷輕微并發(fā)癥少而輕對于已經(jīng)插管的病人，有助于初期脫機輔助呼吸機依賴患者脫機明顯減少插管率、縮短插管時間、縮短ICU住院時間無創(chuàng)通氣的分類正壓通氣：經(jīng)鼻面罩容量控制、壓力控制、壓力支持、氣道雙壓力通氣（BiPAP）負壓通氣：鐵肺、胸盔式、夾克衫式、胸帶式、間歇腹部加壓通氣高頻通氣：高頻噴射通氣、高頻胸壁壓迫震動通氣無創(chuàng)通氣的臨床應用氣管插管前準備協(xié)助脫機和拔管后的治療夜間低通氣的治療康復和防止呼吸衰竭無創(chuàng)通氣的適應征進行性肺泡通氣量下降，體現(xiàn)PaCO2持續(xù)增高；呼吸肌疲勞或呼吸肌衰竭，臨床體現(xiàn)包括：呼吸急促、呼吸困難、動用輔助呼吸肌肉、潮氣量減少、患者主訴疲憊伴有PaCO2升高；低氧血癥。明顯呼吸困難動用輔助呼吸肌胸腹矛盾運動無創(chuàng)通氣的初期介入指征

無創(chuàng)通氣的初期介入指征

PH<7.35PaCO2>=55mmHg或：PaCO2>=50mmHg，伴有夜間低氧（SpO2<88%）或：PaCO2>=50并伴有因高碳酸血癥呼衰反復就診（>2年）BiPAP呼吸機的

工作原理BiPAP呼吸機構造模式圖空氣過濾大氣渦輪機(流量傳感器)病人管道壓力控制閥氣體釋放BiPAP呼吸機可提供的通氣方式壓力支持(PSV)：EPAP=0持續(xù)氣道正壓(CPAP)：IPAP=EPAP=C呼氣未正壓(PEEP)：IPAP=0，EPAP=C雙向氣道正壓通氣(BIPAP)；壓力控制通氣：時間(T)轉換壓力支持（PSV）病人為主的通氣模式吸氣時提供同步的氣道正壓呼氣相支持壓力為“零”，患者自由呼氣PT吸氣0呼氣BiPAP：雙水平氣道內(nèi)正壓Bi-levelPositiveAirwayPressure支持壓力與潮氣量7508501000PS=+6PS=+12PS=+9Bi-levelPositiveAirwayPressure病人吸氣努力與潮氣量Bi-levelPositiveAirwayPressure使用BiPAP呼吸機時潮氣量=病人努力+支持壓力（PS）—彈性阻力—氣道阻力

VT=Effort+PS-Rels-RresBiPAP與BIPAP的區(qū)別PTIPAPEPAPP2PTP1T1T2BiPAPBIPAPBiPAP呼吸機臨床使用效果漏氣狀況下，保持壓力穩(wěn)定智能敏捷度保持完美同步肺泡通氣量有效提高明顯減少呼吸功耗患者非常舒適最佳的臨床療效BiPAP呼吸機的臨床應用無創(chuàng)正壓通氣——治療急性呼衰的一線措施

病例選擇

N=31，入選原則：（1）氣促，呼吸困難，動用輔助呼吸肌，胸腹矛盾運動，提醒有呼吸肌疲勞；血流動力學穩(wěn)定并包括下列一項或兩項（2）PaCO2>50mmHg（3）PaO2<60mmHg，吸入55%濃度氧無效排除原則術后36小時內(nèi)，由于過早拔管導致的呼吸衰竭BernardE.PennockPressureSupportVentilationwithaSimplifiedVentilatorySupportSystemAdministeredwithaNasalMaskinPatientswithRespiratoryFailure.Chest1991Vol100,p.1371-1376以BiPAP呼吸機予以無創(chuàng)通氣支持細致選擇鼻罩，對病人及家眷詳細解釋單純低氧患者的初始設置：IPAP=10cmH2OEPPA=5cmH2O伴有CO2潴留患者的初始設定：IPAP=10cmH2OEPAP=2cmH2O吸入氧流量：5~15L/min工作模式：S/T無創(chuàng)正壓通氣——治療急性呼衰的一線措施

BernardE.PennockPressureSupportVentilationwithaSimplifiedVentilatorySupportSystemAdministeredwithaNasalMaskinPatientswithRespiratoryFailure.Chest1991Vol100,p.1371-1376根據(jù)病人舒適度和氧合改善程度氧合不滿意時，將EPAP每次提高2cmH2O，同步提高IPAP，保持壓差不變CO2潴留明顯時，將IPAP每次提高2cmH2O，以增大通氣量BPM設置，較病人自主呼吸頻率低2次/分無創(chuàng)正壓通氣：治療急性呼衰的一線措施

壓力設定的深入調(diào)整

BernardE.PennockPressureSupportVentilationwithaSimplifiedVentilatorySupportSystemAdministeredwithaNasalMaskinPatientswithRespiratoryFailure.Chest1991Vol100,p.1371-1376再次檢查各項指標(上同機前)檢查鼻罩的位置、漏氣狀況、皮膚損傷狀況、病人舒適度等根據(jù)病人舒適度、通氣和氧合狀況合適調(diào)整呼吸機參數(shù)調(diào)整吸入氧流量，使PaO260mmHg必要時予以濕化每8小時反復試驗室檢查BernardE.PennockPressureSupportVentilationwithaSimplifiedVentilatorySupportSystemAdministeredwithaNasalMaskinPatientswithRespiratoryFailure.Chest1991Vol100,p.1371-1376無創(chuàng)正壓通氣——治療急性呼衰的一線措施

1小時后

2例因手術退出研究22/29成功，成功率76%失敗的7例病人中：4例經(jīng)無創(chuàng)通氣治療病情無明顯改善，3例插管，1例拒絕插管而死亡。插管的病人中，2例康復、1例因膿毒血癥和腎衰死亡；3例不能適應鼻罩的通氣方式，而拒絕使用無創(chuàng)通氣，其中1例予以插管，2例單純吸氧，3例均逐漸康復。成果：無創(chuàng)正壓通氣——治療急性呼衰的一線措施大大減少插管率改善病人血氣的效果與老式的機械通氣方式近似病人舒適度明顯提高可用于長期的持續(xù)通氣，本研究中最長者持續(xù)通氣6天未見明顯副作用無創(chuàng)正壓通氣——治療急性呼衰的一線措施結論BernardE.PennockPressureSupportVentilationwithaSimplifiedVentilatorySupportSystemAdministeredwithaNasalMaskinPatientswithRespiratoryFailure.Chest1991Vol100,p.1371-1376提前拔管：有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫撤機N=12診斷：COPD拔管前通氣方式：SIMV+PSV拔管時機：“肺部感染控制窗”出現(xiàn)拔管后，經(jīng)鼻面罩給與BiPAP通氣治療病例及措施商鳴宇，王辰等：有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫撤機中呼吸與循環(huán)功能變化的研究；中華醫(yī)學會第六次全國呼吸系病學術會議論文匯編，10月，南京，P59提前拔管：有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫撤機結論拔管時間明顯早于以往原則病人呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定，可平穩(wěn)接受有創(chuàng)--無創(chuàng)的治療轉換若拔管后僅以鼻導管吸氧，則呼吸肌疲勞加重，最終導致撤機失敗和再次插管

商鳴宇，王辰等：有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫撤機中呼吸與循環(huán)功能變化的研究；中華醫(yī)學會第六次全國呼吸系病學術會議論文匯編，10月，南京，P59BiPAP在呼吸機依賴患者的應用指征導致呼吸衰竭的主線病因已控制神志清醒和合作具有維持氣道暢通的機能狀態(tài)完好的咳嗽反射無痰液的潴留Restrick,etal.AmRevResp，1992:A518

病人有自主呼吸或SIMV<7b/pmorPSV<10cmH2O一般狀況良好撤機后不能自主維持正常血氣水平

Restrick,etal.AmRevRespDis;1992:A518

BiPAP在呼吸機依賴患者的應用指征輔以NPPV，成功脫機N=14成功率13/14Restricketal.AmRevRespDis;1992:A518明顯減少插管率

作者年份COPD限制性病變

診斷術后呼衰充血性心衰肺炎MeduriBrochardMeduriMarinoPennockChevroletSauretBenhamou總計平均成功率%89909191919191926(2)13(1)15(4)10(2)5(2)3(3)1720(7)89(21)70%13(2)32(1)9(3)67%22(5)22(5)77%22(1)24(2)10(3)70%224(2)8(2)75%Hill,AmRevRespDis1993;147:1050-55輔助脫機或提前拔管拔管后呼衰314534110（大手術后）（ICU）（全院）（總和）76%76%88%

80%

成功率成功率成功率成功率

Pennock,etal,Chest1994;155:441-444BiPAP呼吸機臨床應用技巧鼻罩的選擇與佩戴鼻罩的構造鼻罩主體旋轉接頭漏氣接頭頭帶豪華型硅膠鼻罩ContourDeluxe可塑形硅膠鼻罩ProfileLite最小型硅膠鼻罩Simplicity口鼻面罩FullFaceMask全面罩TotalFaceMask不一樣樣鼻（面）罩的特點豪華型硅膠鼻罩ContourDeluxe凝硅膠鼻梁墊雙層硅膠膜內(nèi)置漏氣口特點：質(zhì)量輕不壓迫鼻梁罩壁柔軟，密閉性好自帶漏氣口好處：防止鼻梁皮膚磨損不必佩戴過緊免接漏氣接頭，管道轉動靈活可塑形硅膠鼻罩ProfileLite罩壁非常柔軟質(zhì)量輕

可記憶病人面部形狀

口鼻面罩FullFaceMask全面罩TotalFaceMask鼻面罩的佩戴措施鼻梁頂端鼻翼兩側鼻翼兩側鼻尖下方頭帶固定措施Bi-levelPositiveAirwayPressure全面理解無創(chuàng)通氣及BiPAP呼吸機的工作原理重視無創(chuàng)通氣，對的選擇病人初期使用耐心輔導病人合理調(diào)整參數(shù)成功應用BiPAP呼吸機的重要原因深入細致的臨床支持將BiPAP通氣治療作為呼吸功能不全的一線治療措施醫(yī)務人員親身體驗機器性能，感受其優(yōu)越同步性能成功應用BiPAP呼吸機的重要原因全面理解無創(chuàng)通氣及BiPAP呼吸機的工作原理成功應用BiPAP呼吸機的重要原因病人的選擇:急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭穩(wěn)定期COPD伴有CO2潴留進行性神經(jīng)肌肉病導致的呼吸衰竭肺泡纖維化混合性睡眠呼吸暫停/低通氣肺移植患者胸廓畸形呼吸肌肉衰竭/疲勞何時進行無創(chuàng)通氣？PobertE.HillbergandDouglasC.JohnsoninTHENEWENGLANDJOURNALOFMEDECINEDECEMBER111997page1746:“NonInvasiveVentilation”初期發(fā)現(xiàn)患者輔助通氣的潛在需求神志清晰，較易配合的患者痰量不多，可自主有效咯痰患者血流動力學穩(wěn)定成功應用BiPAP呼吸機的重要原因?qū)Φ倪x擇病人Bi-levelPositiveAirwayPressure上機指征中等程度的呼吸困難動用輔助呼吸肌胸腹矛盾運動

PH<7.35，PaCO2>45mmHg呼吸頻率25/min成功應用BiPAP呼吸機的重要原因?qū)Φ牡慕槿霑r機——初期使用Bi-levelPositiveAirwayPressure協(xié)助患者盡快習慣鼻面罩通氣選擇合適鼻罩絕對防止佩戴過緊消除不良心理原因恐驚緊張社會心理原因解釋漏氣口的作用成功應用BiPAP呼吸機的重要原因耐心的病人輔導——15~30分鐘Bi-levelPositiveAirwayPressure工作模式的選擇S：同步模式S/T：同步/壓力控制T：時間撤換的壓力控制CPAP：持續(xù)氣道內(nèi)正壓PEEP：呼氣末正壓最常用通氣模式：S/TIPAP：6cmH2O>=10cmH2OEPAP：4cmH2O臨床需要BPM：較自主呼吸慢2-4次/分IPAP%：33%吸入氧流量：根據(jù)臨床需要治療過程中，多種參數(shù)應隨病情變化及時調(diào)整，穩(wěn)定期治療壓力相對恒定Bi-levelPositiveAirwayPressure成功應用BiPAP呼吸機的重要原因合理調(diào)整改療參數(shù)

患者舒適

臨床穩(wěn)定＞6hrs

撤機單純吸氧

或

逐漸將PS減至5cmH2O

BiPAP呼吸機的撤離呼吸困難加重低氧血癥改善不明顯CO2潴留改善不明顯同步不良BiPAP呼吸機使用中常見問題及處理Bi-levelPositiveAirwayPressure呼吸困難加重的常見原因精神緊張、恐驚也許存在未發(fā)現(xiàn)的禁忌癥，如未經(jīng)引流的氣胸呼氣相正壓過高，