質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)價(jià)管理制度

質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)價(jià)管理制度第一章總則第一條目的和依據(jù)1.1目的本制度旨在確保醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全性，規(guī)范質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)價(jià)的管理流程，提高醫(yī)療服務(wù)水平，保障患者權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)院的可連續(xù)發(fā)展。1.2依據(jù)本制度所依據(jù)的法律法規(guī)有：《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生法》《中華人民共和國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范》醫(yī)院章程和其他相關(guān)管理制度。第二條適用范圍本制度適用于醫(yī)院的全體工作人員、科室及相關(guān)部門(mén)，包含醫(yī)療、護(hù)理、檢驗(yàn)、藥學(xué)、行政等各個(gè)崗位。第三條質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)價(jià)的定義3.1質(zhì)量監(jiān)控指通過(guò)定期手記和分析各種醫(yī)療數(shù)據(jù)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程和結(jié)果進(jìn)行監(jiān)測(cè)和評(píng)估，以發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)措施的過(guò)程。3.2質(zhì)量評(píng)價(jià)指對(duì)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全性進(jìn)行客觀、全面、科學(xué)的評(píng)價(jià)，包含對(duì)臨床醫(yī)療工作、藥物使用、手術(shù)操作等方面的評(píng)價(jià)，以供應(yīng)參考和改進(jìn)的依據(jù)。第二章質(zhì)量監(jiān)控第四條質(zhì)量數(shù)據(jù)手記4.1數(shù)據(jù)分類(lèi)依據(jù)不同的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)，將質(zhì)量數(shù)據(jù)分為臨床質(zhì)量數(shù)據(jù)、醫(yī)療過(guò)程數(shù)據(jù)、醫(yī)療結(jié)果數(shù)據(jù)等不同類(lèi)別，并進(jìn)行分類(lèi)管理。4.2數(shù)據(jù)手記方式采用電子病歷系統(tǒng)、質(zhì)量管理軟件和相關(guān)儀器設(shè)備等方式手記質(zhì)量數(shù)據(jù)，并確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。第五條質(zhì)量數(shù)據(jù)分析5.1數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析定期對(duì)手記到的質(zhì)量數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和異常情況，并形成相關(guān)報(bào)告和可行性建議，供應(yīng)給決策者參考。5.2提出改進(jìn)措施依據(jù)質(zhì)量數(shù)據(jù)的分析結(jié)果，提出針對(duì)性的改進(jìn)措施，并落實(shí)到相關(guān)科室和個(gè)人，確保問(wèn)題得到及時(shí)解決和改進(jìn)。第六條質(zhì)量監(jiān)控的評(píng)價(jià)指標(biāo)6.1臨床質(zhì)量指標(biāo)對(duì)醫(yī)院各類(lèi)疾病的診療情況進(jìn)行監(jiān)控，包含手術(shù)成功率、病情恢復(fù)率、并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)。6.2醫(yī)療過(guò)程指標(biāo)對(duì)醫(yī)院的各類(lèi)醫(yī)療過(guò)程進(jìn)行監(jiān)控，如藥物使用、臨床路徑貫徹情況、手術(shù)操作等指標(biāo)。6.3醫(yī)療結(jié)果指標(biāo)對(duì)醫(yī)療結(jié)果進(jìn)行監(jiān)控，如出院評(píng)價(jià)、術(shù)后恢復(fù)情況、患者滿(mǎn)意度等指標(biāo)。第三章質(zhì)量評(píng)價(jià)第七條質(zhì)量評(píng)價(jià)的方法7.1臨床評(píng)價(jià)通過(guò)臨床病例分析、會(huì)診討論等方式，評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全性，發(fā)現(xiàn)可能存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)看法。7.2藥學(xué)評(píng)價(jià)對(duì)藥物的選擇、使用、配藥等環(huán)節(jié)進(jìn)行評(píng)價(jià)，并進(jìn)行必需的教育和培訓(xùn)，提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。7.3護(hù)理評(píng)價(jià)對(duì)護(hù)理工作的規(guī)范性、安全性和有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)建議，確?；颊叩玫搅己玫淖o(hù)理服務(wù)。第八條質(zhì)量評(píng)價(jià)的周期與頻率8.1周期對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)的周期一般為半年或一年，并依據(jù)需要進(jìn)行調(diào)整。8.2頻率對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)的頻率一般為每年至少一次，對(duì)特殊科室和關(guān)鍵環(huán)節(jié)可加添評(píng)價(jià)頻率。第九條外部第三方評(píng)價(jià)為了提高質(zhì)量評(píng)價(jià)的客觀性和公信力，醫(yī)院可以委托第三方機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，并將評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用于醫(yī)院的內(nèi)部改進(jìn)工作。第四章獎(jiǎng)懲與改進(jìn)第十條獎(jiǎng)懲措施醫(yī)院將建立獎(jiǎng)懲制度，對(duì)實(shí)施了質(zhì)量改進(jìn)措施、取得明顯效果的科室和個(gè)人進(jìn)行嘉獎(jiǎng)，對(duì)未按規(guī)定執(zhí)行、質(zhì)量問(wèn)題突出的科室和個(gè)人進(jìn)行相應(yīng)的懲罰。第十一條改進(jìn)措施的落實(shí)訂立的改進(jìn)措施必需落實(shí)到相關(guān)科室和個(gè)人，各科室要建立相應(yīng)的改進(jìn)檔案和整改臺(tái)賬，確保改進(jìn)措施的有效實(shí)施和效果。第五章監(jiān)督與檢查第十二條內(nèi)部監(jiān)督醫(yī)院設(shè)立質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)價(jià)部門(mén)，負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院各個(gè)科室和工作人員的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督和檢查，并定期向醫(yī)院管理層匯報(bào)工作情況。第十三條外部監(jiān)督醫(yī)院接受醫(yī)療監(jiān)管部門(mén)、衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)和患者等外部機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和檢查，對(duì)監(jiān)督發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要進(jìn)行及時(shí)整改和改進(jìn)。第六章附則第十四條本制度的解釋權(quán)對(duì)于本制度中未盡事宜和解釋?zhuān)舍t(yī)院管理層負(fù)責(zé)最終解釋和決策。第十五條生效日期本規(guī)章制度自批準(zhǔn)之日起生效，廢止之前的有關(guān)規(guī)章制度。第十六條審批程序本規(guī)章制度的修訂經(jīng)醫(yī)院管理層審批通過(guò)，并報(bào)