胃癌規(guī)范介紹培訓(xùn)教材

從規(guī)范化資料解讀看胃癌綜合治療經(jīng)常涉及的相關(guān)規(guī)范化資料：AJCC分期7thedition，2010，10UICCNCCN指南，2011，3NCCN美國國家癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)ESMO指南，2010，8ESMO歐洲臨床腫瘤學(xué)會衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范，2011，3衛(wèi)生部醫(yī)政司牽頭，國內(nèi)30余位專家參與（外科、內(nèi)科、放射診斷、放射治療、病理等）制定了胃腺癌，包括胃食管結(jié)合部癌的診斷、治療和隨訪原則，適用于具備相應(yīng)資質(zhì)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員對胃癌的診斷和治療推薦級別治療原則診斷與分期早期胃癌，手術(shù)及相關(guān)系統(tǒng)化療總則圍手術(shù)期化療姑息化療一線二線化療ref：衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范近年來胃癌治療最大的進(jìn)展是通過胃癌圍手術(shù)期治療和輔助放化療的綜合治療模式明顯改善患者的生存期《NCCN指南》結(jié)合外科、化療和放療醫(yī)生，消化、影像和病理科的多學(xué)科綜合治療是必不可少的《ESMO（歐洲臨床腫瘤學(xué)會）臨床診斷、治療和隨訪指南》

胃癌治療應(yīng)是以手術(shù)治療為主的綜合治療胃癌診療推薦流程ref：衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范診斷與分期分類標(biāo)準(zhǔn)：WHO胃癌組織學(xué)分類分期診斷標(biāo)準(zhǔn)：AJCCTNM分期標(biāo)準(zhǔn)（2010年）病理學(xué)描述：另有附錄ref：衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范采用以下標(biāo)準(zhǔn)：腔鏡檢查

胃鏡檢查：確診胃癌的必須檢查手段，可確定腫瘤位置，同時獲得組織標(biāo)本以行病理檢查；可酌情選用色素內(nèi)鏡或放大內(nèi)鏡檢查超聲胃鏡檢查：推薦用于胃癌的術(shù)前分期，有助于評價胃癌浸潤深度和判斷胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況。對擬施行內(nèi)鏡粘膜切除（EMR）、內(nèi)鏡粘膜下層切除（ESD）者等微創(chuàng)手術(shù)者則為必須腹腔鏡：對懷疑腹膜轉(zhuǎn)移或腹腔內(nèi)播散者，可考慮腹腔鏡檢查ref：衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范組織病理學(xué)診斷

組織病理學(xué)診斷是胃癌的確診和治療依據(jù)。活檢確診為浸潤性癌的病例進(jìn)行規(guī)范化治療如因活檢取材的限制，活檢病理不能確定浸潤深度。報告為癌前病變或可疑浸潤的病例，建議臨床醫(yī)師重復(fù)活檢或結(jié)合影像學(xué)檢查情況，進(jìn)一步確診后選擇治療方案ref：衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范影像學(xué)檢查（1）CT：應(yīng)作為胃癌術(shù)前分期的常規(guī)方法。在無造影劑使用禁忌癥情況下，建議在胃腔呈良好充盈狀態(tài)下進(jìn)行增強(qiáng)CT掃描。掃描部位應(yīng)包括原發(fā)部位及可能的轉(zhuǎn)移部位②磁共振（MRI）檢查：是重要的補(bǔ)充手段。推薦以下情況選用：對CT造影劑過敏者其它影像學(xué)檢查懷疑轉(zhuǎn)移者，如肝轉(zhuǎn)移、卵巢轉(zhuǎn)移等MRI有助于判斷腹膜轉(zhuǎn)移狀態(tài)，可酌情使用ref：衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范上消化道造影：氣鋇雙重對比造影檢查是診斷胃癌的常用影像學(xué)方法，對疑幽門梗阻者建議使用水溶性造影劑胸部X線檢查：應(yīng)包括正側(cè)位相超聲檢查：對評價胃癌局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及表淺部位的轉(zhuǎn)移有一定價值，可作為術(shù)前分期的初步檢查方法。但對操作者的依賴性較強(qiáng)，重復(fù)性欠佳影像學(xué)檢查（2）ref：衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范影像學(xué)檢查（3）PET-CT：對判斷腹膜轉(zhuǎn)移的價值有待進(jìn)一步明確，目前不推薦常規(guī)使用。對常規(guī)影像學(xué)檢查無法明確的轉(zhuǎn)移性病灶，可酌情使用骨掃描：不推薦常規(guī)使用，對懷疑有骨轉(zhuǎn)移的胃癌患者，可考慮骨掃描檢查ref：衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范診斷與分期inNCCN2011.v.11.CT/USpelvis(females)

中國專家意見：shouldbeadded3.Feasibilityandnecessityofmetabiopsy?

中國專家意見：必要時

2.PETscannotfeasibleinchina中國專家意見：shouldbeoptional強(qiáng)調(diào)HER2TestinMetastaticDiseaseESMO和NCCN在分期與手術(shù)的差異距腫瘤組織≥5厘米距腫瘤組織≥4厘米根治手術(shù)切緣AJCC第6版ESMOAJCC第7版NCCN分期距腫瘤組織≥5厘米距腫瘤組織≥4厘米根治手術(shù)切緣AJCC第6版ESMOAJCC第7版NCCN分期ProgressionforAJCC/UICCTNMStagingSystem2010200219975thedition6thedition7theditionUICC和AJCC分期是一致的國際抗癌聯(lián)盟

InternationalUnionAgainstCancer，UICC《國際抗癌聯(lián)盟腫瘤TNM分期》美國癌癥聯(lián)合委員會

AmericanJointCommitteeonCancer,AJCC

《AJCC癌癥分期手冊》T分期變化MucosaSubmucosaMuscl.PropriaSubserosa粘膜肌層漿膜表面自由腹腔鄰近臟器T1T2T3T46th

7th

6th

7th

6th

7th

6th

7th

N分期變化M分期取消Mx

的定義

(遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評估)2010年CSCO年會早期胃癌早期胃癌且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)，可根據(jù)侵犯深度考慮內(nèi)鏡下治療或手術(shù)治療，術(shù)后無需輔助放療或化療EMR或ESD適應(yīng)證為高分化或中分化無潰瘍直徑在2cm內(nèi)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的黏膜內(nèi)癌ref：衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范可切除胃癌的外科治療身體狀況良好，有切除可能M0M1T1b姑息治療首選多學(xué)科評估T2或T2以上（根據(jù)臨床分期或N+）手術(shù)手術(shù)或術(shù)前化療（1類）或術(shù)前化放療

（2b類)手術(shù)可切除胃癌的外科治療T1b-T3：足夠的胃切除以達(dá)到顯微鏡下切緣陰性（一般距腫瘤邊緣≥5cm）遠(yuǎn)端胃切除術(shù)胃次全切除術(shù)全胃切除術(shù)T4腫瘤需要將累及組織整塊切除常規(guī)或預(yù)防性脾切除無必要。當(dāng)脾臟或脾門受累時可以考慮脾切除術(shù)陽性切緣定義*：腫瘤距切緣小于1mm或電刀切緣可見癌細(xì)胞*衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范淋巴結(jié)

建議外科醫(yī)師根據(jù)局部解剖和術(shù)中所見，分組送檢淋巴結(jié)，有利于淋巴結(jié)引流區(qū)域的定位在未接到手術(shù)醫(yī)師分組送檢醫(yī)囑或標(biāo)記的情況下，病理醫(yī)師按照以下原則檢出標(biāo)本中的淋巴結(jié)：全部淋巴結(jié)均需取材建議術(shù)前未接受治療病例的淋巴結(jié)總數(shù)應(yīng)≥15枚所有肉眼陰性的淋巴結(jié)應(yīng)當(dāng)完整送檢肉眼陽性的淋巴結(jié)可部分切取送檢ref：衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范NCCN指南:淋巴結(jié)清掃范圍應(yīng)包括區(qū)域淋巴結(jié)-胃周淋巴結(jié)（D1）和腹腔干周圍同名血管的淋巴結(jié)（D2），且至少切除15枚淋巴結(jié)ESMO指南對淋巴結(jié)的清掃范圍和數(shù)目同NCCN指南手術(shù)禁忌證

全身狀況惡化無法耐受手術(shù)局部浸潤過于廣泛己無法切除己有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的確切證據(jù)，包括多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹膜廣泛播散和肝臟多灶性（3個以上）轉(zhuǎn)移等心、肺、肝、腎等重要臟器功能有明顯缺陷，嚴(yán)重的低蛋白血癥和貧血、營養(yǎng)不良無耐受手術(shù)之可能者ref：衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范AcknowledgementofAJCC2010StagingModifications

公認(rèn)采用AJCC7.0版，但關(guān)于EGJ的分期如何劃分東西方存在爭議GAST-3:Anewpage,outliningpostsurgerytherapyforptsnotreceivingpreop

中國多數(shù)患者術(shù)前未行新輔助治療，術(shù)后治療有規(guī)可依PrinciplesofEndoscopicTherapy:RoleofendoscopicmucosalresectionforT1atumors

內(nèi)鏡的診斷、分期、早期癌切除及營養(yǎng)路徑置入Pathologicreview:inclusionofHER2testing

明確內(nèi)鏡標(biāo)本、手術(shù)標(biāo)本的取材要求、描述，從大體標(biāo)本到病理組織學(xué)均細(xì)化規(guī)定，要求描述新輔助治療療效等美國NCCN2011.v.1更新—外科部分PositiveperitonealcytologyisnowStage4:SurgeryNOTrecommended不能切除的，初始治療后再評估是否能夠切除!進(jìn)展期胃癌局部進(jìn)展期胃癌或伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌應(yīng)采取以手術(shù)為主的綜合治療根據(jù)腫瘤侵犯深度及是否伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可考慮直接進(jìn)行根治性手術(shù)或術(shù)前先行新輔助化療，再考慮根治性手術(shù)成功實(shí)施根治性手術(shù)的局部進(jìn)展期胃癌，需根據(jù)術(shù)后病理分期決定輔助治療方案（輔助化療，必要時考慮輔助化放療）ref：衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范系統(tǒng)化療總述分為新輔助化療、輔助化療和姑息化療應(yīng)嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)證應(yīng)充分考慮患者病期、體力狀況、不良反應(yīng)、生活質(zhì)量及患者意愿，避免治療過度或治療不足應(yīng)及時評估化療療效，密切監(jiān)測及防治不良反應(yīng)，并酌情調(diào)整藥物和（或）劑量療效評價標(biāo)準(zhǔn)可參照RECIST療效評價標(biāo)準(zhǔn)或WHO實(shí)體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)不良反應(yīng)評價標(biāo)準(zhǔn)參照NCI-CTC標(biāo)準(zhǔn)鼓勵患者在有資質(zhì)的單位參加臨床研究ref：衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范除特別注明外，卡培他濱可替代靜脈輸注5FU!靜脈輸注5FU優(yōu)于推注全身化療原則有爭議術(shù)前降期增加R0切除率體內(nèi)藥敏清除亞臨床病灶改善預(yù)后預(yù)防醫(yī)源性播散優(yōu)點(diǎn)可切除胃癌的新輔助化療風(fēng)險：

誘導(dǎo)患者耐藥

可手術(shù)切除患者疾病進(jìn)展，失去手術(shù)機(jī)會可切除胃癌的輔助治療手術(shù)切除術(shù)后治療手術(shù)結(jié)果R0切除M1觀察或?qū)Σ糠只颊呓o予化放療（以氟尿嘧啶類為基礎(chǔ)）或者對術(shù)前用ECF化療的患者再用ECF方案（1類）姑息治療（見GAST-5）放療（45-50.4Gy）+同時予5-FU

為基礎(chǔ)的放療增敏（首選）+5-FU±甲酰四氫葉酸R1切除R2切除Tis或T1，N0T2，N0T3，T4或任何T，N+觀察放療（45-50.4Gy）+同時予5-FU

為基礎(chǔ)的放療增敏（首選）+5-FU±甲酰四氫葉酸或卡培他濱或ECF方案（1類）隨訪（見GAST-5）隨訪（見GAST-5）放療（45-50.4Gy）+同時予5-FU為基礎(chǔ)的放療增敏或化療或最佳支持治療（身體狀況差的患者）20102011年中國專家不推薦術(shù)前:順鉑＋5FU含卡培他濱方案上升為術(shù)前放化療一類證據(jù)DOX和伊利替康進(jìn)入術(shù)前放化療2B術(shù)后:推薦5FU／Lv在輸注5FU前后或卡培他濱聯(lián)合放療紫杉醇＋5FU進(jìn)入術(shù)后放化療推薦2010版Whichregimenforadjuvantchemotherapy?S1monotherapystageII/IIIgastriccancerpatients(Japanesepts)aftercurativeD2gastrectomySurvivalbenefitofS1+surgerygroupoversurgeryaloneCLASSICstudy(internationaltrial)StageII/III,aftercurativeD2gastrectomy(KoreanandChinesepts)Capecitabine+oxaliplatinWelltolerated,andsignificantDFSimprovement,survivaldataisunderfollowupARTISTstudy(ongoing)stageIb(T2bN0)-IV(M1excluded),aftercurativeD2gastrectomyCompareXPvsXP+radiotherapy(RT)Welltolerated,andsurvivaldataisunderfollowupECFormodifiedECFaftercurativeresection?FPfromFFCD9703study

輔助化療推薦氟尿嘧啶加鉑類的聯(lián)合方案

新輔助（術(shù)前）化療推薦ECF及改良方案，術(shù)后根據(jù)術(shù)分期及新輔助療效延續(xù)或酌情調(diào)整方案2011衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范可手術(shù)胃癌的術(shù)前、術(shù)后化療以聯(lián)合化療為主Totaln=1035Totaln=1059Totaln=397Totaln=546Totaln=30420115

6個月20074q6w,1年20063q4w,6周期19951q43d,7周期1999218個月DFSHR**無顯著性差異胃癌輔助化療大宗phaesIII研究的HR1.MarioLise,etal.JCO;13(11):2757-63.2.TNakajima,etal.TheLancet;354:273-73.D.Nittietal.AnnalsofOncology;17(2):262-9.4.NEnglJMed357;1810-20;5.BangYJ,etcASCO2011LBA4002.20年內(nèi)300例以上對照單純手術(shù)的胃癌輔助化療研究，DFS/RFS（databaseNML）無顯著差異32％44％25％22％復(fù)發(fā)風(fēng)險下降XELOX組3年DFS顯著高于觀察組BangYJ,etcASCO2011LBA4002.1.00.00.20.40.60.80DFS36912151821242730333639424548513年絕對差值:14.0%XELOX (n=520) 74% 觀察組 (n=515)60% HR=0.56(0.44–0.72)p<0.00013年DFS時間(月)ITT人群中位隨訪期34.4個月（16-51）520410333246166743010443XELOX剩余人數(shù)51535228620914758226414觀察組74%60%降低三年復(fù)發(fā)風(fēng)險達(dá)44％CLASSIC不同亞組的DFS類別全部國別疾病分期年齡，歲性別淋巴結(jié)狀態(tài)亞組全部大陸/臺灣II期<65女性N0韓國IIIA期IIIB期≥65男性N1/2n1035125515766304103910377143269731932HR0.580.700.550.630.810.830.550.560.570.460.490.56210.60.4HR0.2BangYJ,etcASCO2011LBA4002.ITT人群III期a，b亞組和65歲以上老年亞組皆有顯著生存獲益，這是先前的輔助化療研究所沒有看到的XELOX更好僅手術(shù)更好HR(95%Cl)WhyXELOX希羅達(dá)：新型腫瘤內(nèi)激活口服氟尿嘧啶Approvein19681957年Approvein2007（GC）Capecitabine提高5-FU靶向性降低毒性5-FU第三代：靶向口服：高效、低毒第二代：口服5FU一步前體藥物模擬靜脈5FU，全身性給藥，無腫瘤靶向性第一代：全身靜脈：有效、高毒改進(jìn)用藥方式iv、bolus、CIV……1998年WhyXELOX腫瘤組織TP活性提高希羅達(dá)的靶向性奧沙利鉑上調(diào)TP酶，有利于卡培他濱療效的發(fā)揮出現(xiàn)癥狀后復(fù)診每3-6個月隨訪1次，共1-3年；之后每6個月隨訪1次，共3-5年；以后每年1次。隨訪同樣能從姑息化療中獲益--老年胃癌距腫瘤組織≥5厘米距腫瘤組織≥4厘米根治手術(shù)切緣伊立替康單藥鉑類+氟尿嘧啶類、ECF和其改良方案、多西他賽(每周方案)+順鉑+氟尿嘧啶類、伊立替康+5-FU未獲得廣泛的認(rèn)同--AJCC第6版ESMO--DCF、ECF、ECF改良方案(1類)伊立替康+順鉑、奧沙利鉑+氟尿嘧啶類、DCF改良方案、伊立替康+氟尿嘧啶類和以紫杉醇為基礎(chǔ)的方案(2B)氟尿嘧啶類(1類)紫杉類加氟尿嘧啶類(2B類)順鉑加氟尿嘧啶類(2B類)AJCC第7版NCCN晚期一線晚期二線術(shù)后化放療術(shù)前化放療分期出現(xiàn)癥狀后復(fù)診每3-6個月隨訪1次，共1-3年；之后每6個月隨訪1次，共3-5年；以后每年1次。隨訪同樣能從姑息化療中獲益--老年胃癌距腫瘤組織≥5厘米距腫瘤組織≥4厘米根治手術(shù)切緣伊立替康單藥鉑類+氟尿嘧啶類、ECF和其改良方案、多西他賽(每周方案)+順鉑+氟尿嘧啶類、伊立替康+5-FU未獲得廣泛的認(rèn)同--AJCC第6版ESMO--DCF、ECF、ECF改良方案(1類)伊立替康+順鉑、奧沙利鉑+氟尿嘧啶類、DCF改良方案、伊立替康+氟尿嘧啶類和以紫杉醇為基礎(chǔ)的方案(2B)氟尿嘧啶類(1類)紫杉類加氟尿嘧啶類(2B類)順鉑加氟尿嘧啶類OXA加氟尿嘧啶（1）(1）AJCC第7版NCCN晚期一線晚期二線術(shù)后化放療術(shù)前化放療分期復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性胃癌復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性胃癌應(yīng)采取以藥物治療為主的綜合治療手段在恰當(dāng)?shù)臅r機(jī)給予：姑息性手術(shù)放射治療介入治療射頻治療等局部治療同時積極給予止痛、支架置入、營養(yǎng)支持等最佳支持治療ref：衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范Escalationofcapecitabine,oxaliplatinsubstitutiontolevel1Modificationofregimens(level1-2a)tominimizetoxicityEscalationofpaclitaxel+carboplatin+RTaslevel1preoperativeregimenInclusionofdose,schedulesoffirstandsecondlinetherapiesInclusionofagentsfromphaseIIstudies(level2b)NCCN2011.v.1更新—系統(tǒng)化療2010年版的晚期化療推薦EXTENSIVELYUPDATED!ESMO指南接受鉑類和氟尿嘧啶類的雙藥聯(lián)合化療方案，是否需要三藥聯(lián)合仍存在爭議。ESMO指南認(rèn)為V325研究在顯示DCF方案有效性的同時也暴露出該方案的嚴(yán)重不良反應(yīng)，粒缺性發(fā)熱發(fā)生率高達(dá)29%；根據(jù)Tebbutt等報告的ATTAX研究，將多西