ICU中文版FSS評(píng)估量表

ICU中文版FSS評(píng)估量表一、BradenScale壓瘡評(píng)分表二、Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜等級(jí)（RASS）標(biāo)準(zhǔn)三、CAM-ICU意識(shí)評(píng)估四、疼痛評(píng)估量表（一）面部表情評(píng)分法（FRS）疼痛強(qiáng)度（視覺模擬評(píng)分法）：0———1———2———3——-4—-—5———6—-—7———8———9-—-100無痛1-3輕度疼痛（睡眠不受影響）4-6中度疼痛（睡眠受影響）7-10重度疼痛（嚴(yán)重影響睡眠）疼痛性質(zhì)□刀割痛□酸脹痛□悶脹痛□撕扯痛□壓榨痛□牽拉痛□燒灼痛□針刺痛□電擊痛□切割痛□暴裂痛□絞痛□其他伴隨癥狀□惡心□嘔吐□便秘□腹瀉□瘙癢□口干□眩暈□麻木□抑郁□焦慮□抑郁□發(fā)熱□其他斜線陰影標(biāo)示疼痛部位（二）非語言疼痛評(píng)估表（重癥監(jiān)護(hù)室患者疼痛評(píng)估表COPT）指標(biāo)描述分?jǐn)?shù)1.面部表情未觀察到肌肉緊張放松：0分表現(xiàn)為皺眉，面部肌肉緊張緊張：1分出現(xiàn)以上所有表情并雙眼緊閉痛苦貌：2分2.身體運(yùn)動(dòng)安靜，無運(yùn)動(dòng)（不一定表示無疼痛）無活動(dòng)：0分運(yùn)動(dòng)慢而小心，觸碰或按摩疼痛部位，通過活動(dòng)吸引注意力保護(hù)性：1分拉扯管道,企圖坐起或下床，四肢活動(dòng)劇烈，不聽指令，攻擊工作人員焦躁不安：2分3.四肢肌肉緊張度被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)無阻力放松：0分被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)有阻力緊張僵硬：1分被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)阻力非常大，無法完成動(dòng)作非常緊張僵硬：2分4.a人機(jī)同步（針對(duì)氣管插管）呼吸機(jī)無報(bào)警，機(jī)械通氣易呼吸機(jī)耐受：0分呼吸機(jī)報(bào)警可自動(dòng)停止咳嗽單可耐受：1分人機(jī)不同步：機(jī)械通氣中斷,呼吸機(jī)報(bào)警頻繁呼吸機(jī)對(duì)抗：2分4.b發(fā)聲（針對(duì)無氣管插管）沒有聲音或說話時(shí)音調(diào)正常說話語調(diào)正常：0分嘆氣或呻吟嘆氣或呻吟：1分哭泣或嗚咽哭泣或嗚咽：2分（三）術(shù)后疼痛評(píng)分法分值描述0咳嗽時(shí)無疼痛1咳嗽時(shí)有疼痛2安靜時(shí)無疼痛，深呼吸時(shí)有疼痛3安靜狀態(tài)下有較輕疼痛,可以忍受4安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受注：鎮(zhèn)痛效果觀察：0-1分為優(yōu)，2分為良，3分為有效，4分為無效（四）疼痛行為列表（BPS評(píng)分）分值描述面部表情1放松2部分緊張3完全緊張4扭曲上肢運(yùn)動(dòng)1無活動(dòng)2部分彎曲3手指、上肢完全彎曲4完全回縮通氣依從性1完全能耐受（插管患者）2嗆咳，大部分時(shí)候能耐受3對(duì)抗呼吸肌4不能控制通氣發(fā)聲1無疼痛相關(guān)發(fā)聲（非插管）2呻吟≤3次/min且每次持續(xù)≤3s3呻吟＞3次/min或每次持續(xù)＞3s4咆哮或使用“哦”、“哎呦"等抱怨五、格拉斯哥昏迷量表（GCS）項(xiàng)目試驗(yàn)患者反應(yīng)評(píng)分實(shí)得分睜眼反應(yīng)自發(fā)自己睜眼4言語刺激大聲向患者提問時(shí)患者睜眼3疼痛刺激捏患者時(shí)能睜眼2疼痛刺激捏患者時(shí)不睜眼1運(yùn)動(dòng)反應(yīng)口令能執(zhí)行簡(jiǎn)單命令6疼痛刺激捏痛時(shí)患者撥開醫(yī)生的手5疼痛刺激捏痛時(shí)患者撤出被捏的手4疼痛刺激捏痛時(shí)患者身體呈去皮質(zhì)強(qiáng)直3（上肢屈曲、內(nèi)收內(nèi)旋；下肢伸直，內(nèi)收內(nèi)旋，踝折屈曲）疼痛刺激捏痛時(shí)患者身體呈小腦去皮質(zhì)強(qiáng)直（上肢伸直、內(nèi)收內(nèi)旋；腕指屈曲，下肢去皮質(zhì)強(qiáng)直同）2疼痛刺激捏痛時(shí)患者毫無反應(yīng)1言語反應(yīng)言語能正確會(huì)話，并回答醫(yī)生他在哪、他是誰及年和月5言語言語錯(cuò)亂，定向障礙4言語說話能被理解,但無意義3言語發(fā)出聲音但不能被理解2言語不發(fā)聲1總分六、住院患者跌倒/墜床危險(xiǎn)因子評(píng)估表墜床、跌倒的危險(xiǎn)因子評(píng)估：□1.最近一年曾有不明原因跌倒經(jīng)驗(yàn)（1分）□2.意識(shí)障礙（1分）□3。視力障礙（1分）□4?；顒?dòng)障礙、肢體偏癱（3分）□5。年齡≥65歲（1分）□6.體能虛弱（3分）□7。頭暈、眩暈、體位性低血壓（2分）□8。服用影響意識(shí)或活動(dòng)的藥物（1分）：□散瞳劑□鎮(zhèn)靜安眠劑□降壓利尿劑□鎮(zhèn)攣抗癲劑□麻醉止痛劑□9.住院中無家人或其他人陪伴（1分）□10。靜脈輸液治療（1分）目前評(píng)估得分：分備注：1、年齡≥65歲以上、臨床有跌倒危險(xiǎn)的患者入院時(shí)評(píng)估。2、病情變化或使用易致跌倒藥物（鎮(zhèn)靜劑、降壓藥、麻醉鎮(zhèn)痛藥等）須評(píng)估.3、≥4分，為高危性傷害/跌倒/墜床，每周重新評(píng)估一次.2013年美國(guó)IPAD指南1：我們建議在機(jī)械通氣的成人ICU患者采用非苯二氮卓類的鎮(zhèn)靜藥物方案（丙泊酚、右美托咪定均可），可能優(yōu)于苯二氮卓類藥物（咪達(dá)唑侖、或勞拉西泮），并改善臨床結(jié)局（+2B）2：對(duì)于有發(fā)生譫妄危險(xiǎn)的接受機(jī)械通氣治療的成年ICU患者，與輸注苯二氮卓類藥物相比，輸注右美托咪定可能減少譫妄的罹患率（B）3：若患者的譫妄與酒精或苯二氮卓類藥物戒斷無關(guān)，建議采用持續(xù)IV輸注右美托咪定而非