輸液港植入術(shù)手術(shù)知情同意書

***醫(yī)院***HOSPITAL手術(shù)知情同意書姓名：***住院號(hào)：***第(PAGE?)頁姓名：***性別：女年齡：40歲住院號(hào)：***尊敬的患者：您好！根據(jù)您目前的病情，您有此手術(shù)適應(yīng)癥，醫(yī)師特向您詳細(xì)介紹和說明如下內(nèi)容：術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)目的、術(shù)中擬使用高值醫(yī)用耗材和儀器、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及替代醫(yī)療方案等。幫助您了解相關(guān)知識(shí)，作出選擇。疾病介紹和治療建議【術(shù)前診斷】惡性腫瘤術(shù)后化療【擬行手術(shù)指征及禁忌癥】□為方便化療或造血干細(xì)胞移植期間的治療，需要為患者進(jìn)行輸液港植入。1) 減少頻繁穿刺外周靜脈的次數(shù)，減輕病人痛苦；2) 避免化療藥物外滲引起的并發(fā)癥；3) 深靜脈導(dǎo)管實(shí)施化療和干細(xì)胞輸注安全有效，保護(hù)外周靜脈。□輸液港植入術(shù)主要是為了解決外周靜脈穿刺不能滿足治療需要的問題以及用于部分動(dòng)靜脈條件不佳的免疫凈化患者?！跗渌?。無手術(shù)禁忌癥。【替代醫(yī)療方案】深靜脈置管，保留時(shí)間短，并維護(hù)周期短，攜帶不方便，影響生活質(zhì)量。?！窘ㄗh擬行手術(shù)名稱】

經(jīng)頸內(nèi)靜脈

經(jīng)股靜脈

經(jīng)鎖骨下靜脈——輸液港植入術(shù)。手術(shù)一次完成?！臼中g(shù)目的】解決輸液途徑?！臼中g(shù)部位】頸胸部【擬行手術(shù)日期】格式化【拒絕手術(shù)可能發(fā)生的后果】輸液對(duì)外周靜脈刺激，液體外滲損傷外周血管及組織等。搶救時(shí)無法快速補(bǔ)液糾正低血容量等?！净颊咦陨泶嬖诟呶Ｒ蛩亍縚______________________________?！靖咧滇t(yī)用耗材】術(shù)中可能使用的高值醫(yī)用耗材______________________________□自費(fèi)√部分自費(fèi)√超過千元（詳見使用自費(fèi)藥品和高值醫(yī)用耗材告知同意書）手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)生的對(duì)策：1) 局部感染或敗血癥：局部穿刺點(diǎn)發(fā)生紅、腫、熱、痛，或全身感染如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等；2) 血管損傷：發(fā)生出血、假動(dòng)脈瘤、靜脈狹窄、動(dòng)靜脈瘺。局部血腫可壓迫氣道、胸腔、心臟，引起吞咽異物感，心悸、陣發(fā)性刺激性干咳、發(fā)熱甚至窒息死亡等，必要時(shí)需外科手術(shù)治療；3) 穿刺部位局部血腫，皮下氣腫；4) 心血管癥狀：穿刺或拔除導(dǎo)管過程中可發(fā)生高血壓、心律失常、心包填塞、心跳呼吸驟停等；5) 周圍組織、神經(jīng)損傷：聲音嘶啞、穿刺側(cè)頸部、胸部、上肢部疼痛和乏力、麻木、活動(dòng)障礙、霍納氏綜合癥（同側(cè)瞳孔縮小，臉裂縮小，上眼瞼輕度下垂，眼球后陷，同側(cè)面部皮膚血管擴(kuò)張并無汗）等；6) 空氣栓塞：可影響呼吸，導(dǎo)致心血管衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥、肺栓塞，甚至死亡等；7) 血栓形成：可造成血管栓塞、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞等；8) 穿刺中或穿刺后可進(jìn)入胸腔、縱隔、心包、心臟、淋巴管、腋靜脈、頸內(nèi)靜脈顱內(nèi)部分等，出現(xiàn)氣胸、血胸、胸腔積液、縱隔積液、心包積液、心臟穿孔、淋巴漏等；9) 穿刺及置管不成功導(dǎo)致手術(shù)失敗；10) 滲液、滲血，出血量大時(shí)可出現(xiàn)休克甚至危及生命；11) 上述并發(fā)癥發(fā)生后有可能需要拔除導(dǎo)管后再次置管，也可以導(dǎo)致本人身體器官嚴(yán)重障礙，甚至留下終身殘疾，嚴(yán)重的還可能危及生命。輸液港留置期間可能并發(fā)癥：1）由于鎖骨和第一肋的壓迫導(dǎo)致導(dǎo)管閉塞、損害、斷裂、脫落；2）血管內(nèi)血栓形成、血栓栓塞；3）導(dǎo)管或注射座的腐蝕、堵塞；4）導(dǎo)管或輸液港相關(guān)性感染；5）外滲；6）纖維蛋白鞘形成；7）不適應(yīng)植入性設(shè)備；8）植管、埋港部位發(fā)生感染、壞疽或皮膚瘢痕。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。輸液港（Port）按本市現(xiàn)行醫(yī)療收費(fèi)規(guī)定不屬于醫(yī)療報(bào)銷范圍?！拘g(shù)后主要注意事項(xiàng)】出院帶港（Port）病人須每月來院一次行輸液港護(hù)理。醫(yī)師陳述：我們將以高度的責(zé)任心，認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)程，做好搶救物品的準(zhǔn)備及手術(shù)過程中的監(jiān)測。針對(duì)可能發(fā)生的并發(fā)癥做好應(yīng)對(duì)措施，一旦發(fā)生手術(shù)意外或并發(fā)癥，我們將積極采取相應(yīng)的搶救措施。但由于醫(yī)療技術(shù)水平的局限性及個(gè)人體質(zhì)的差異，意外風(fēng)險(xiǎn)不能做到絕對(duì)避免，且不能確保救治完全成功，可能會(huì)出現(xiàn)死亡、殘疾、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙等嚴(yán)重不良后果，及其他不可預(yù)見且未能告知的特殊情況，懇請理解。我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名：[醫(yī)師簽名]術(shù)者簽名：[術(shù)者簽名]簽名日期：[簽名日期]簽字地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室患者知情選擇醫(yī)師向我解釋過我的病情及所接受的手術(shù)，并已就第（1）到（5）項(xiàng)（請?zhí)畹?)到()項(xiàng)）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)向我進(jìn)行了詳細(xì)說明。我了解手術(shù)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)、效果及預(yù)后等情況，并知道手術(shù)是創(chuàng)傷性治療手段，由于受醫(yī)療技術(shù)水平局限、個(gè)體差異的影響，術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生醫(yī)療意外及存在醫(yī)師不可事先預(yù)見的危險(xiǎn)情況；醫(yī)師向我解釋過其他治療方式及其風(fēng)險(xiǎn)，我知道我有權(quán)拒絕或放棄此手術(shù)，也知道由此帶來的不良后果及風(fēng)險(xiǎn)，我已就我的病情、該手術(shù)及其風(fēng)險(xiǎn)以及相關(guān)的問題向我的醫(yī)師進(jìn)行了詳細(xì)的咨詢，并得到了滿意的答復(fù)。(請患者或委托人注明"我已認(rèn)真傾聽和閱讀并了解以上全部內(nèi)容，我做以下聲明")我（填同意）接受該手術(shù)方案并愿意承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。并授權(quán)醫(yī)師：在術(shù)中或術(shù)后發(fā)生緊急情況下，為保障本人的生命安全，醫(yī)師有權(quán)按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以緊急處置，更改并選擇最適宜的手術(shù)方案實(shí)施必要的搶救。我授權(quán)醫(yī)師