醫(yī)療護(hù)理醫(yī)學(xué)培訓(xùn) 護(hù)理診斷(2)課件

第九章護(hù)理診斷（2）第九章護(hù)理診斷（2）第二節(jié)NANDA護(hù)理診斷系統(tǒng)一、焦慮二、恐懼

教學(xué)目標(biāo)1.能正確提出焦慮的護(hù)理診斷并實(shí)施護(hù)理2.能正確區(qū)分焦慮和恐懼患者許某，男，42歲，農(nóng)民，廣東電白人。因哮喘持續(xù)狀態(tài)伴感染于6月2日上午9時(shí)攙扶入院。體溫38.8℃，脈搏90次分，呼吸24次分，血壓15/9Kpa。入院后住搶救室，心電監(jiān)護(hù)，精神尚好，咳嗽，痰不能咳出，不能下床活動(dòng)，軟食，食欲欠佳。用氨茶堿、地塞米松靜點(diǎn)。當(dāng)晚睡眠差，訴全身疲乏，四肢無(wú)力，活動(dòng)后氣促明顯，呼吸26次/分。3日，醫(yī)生給病人介紹“肽能”并說(shuō)明該藥療效及價(jià)格，病人同意使用。22：30病人呼吸困難加重，呼吸28次/分，脈搏110次/分，大汗淋漓，訴瀕死感，經(jīng)立即處理緩解。4日中午，病人煩躁，抱怨，反復(fù)讓家屬向院方詢問(wèn)治療費(fèi)用問(wèn)題，家屬亦有抱怨情緒。病人呈沉思狀，回答問(wèn)題簡(jiǎn)單，語(yǔ)速快，用手示意勿打攪。1.體溫過(guò)高：體溫38.8℃與哮喘持續(xù)狀態(tài)伴感染有關(guān)2.活動(dòng)無(wú)耐力:全身乏力、活動(dòng)后氣促明顯：與哮喘持續(xù)狀態(tài)有關(guān)3.清理呼吸道無(wú)效：痰不能咳出：與哮喘持續(xù)狀態(tài)伴感染有關(guān)4.恐懼：訴瀕死感：與哮喘持續(xù)狀態(tài)有關(guān)5.焦慮：煩躁、抱怨、沉思：與住院經(jīng)濟(jì)困難有關(guān)病例分析一、焦慮（一）焦慮的定義（二）診斷依據(jù)（三）相關(guān)因素（四）評(píng)估內(nèi)容（五）措施依據(jù)（六）預(yù)期目標(biāo)（七）護(hù)理措施（一）焦慮的定義

指某種特定的不愉快情緒。這種情緒我們通常用“焦慮”、“憂慮”、“恐怖”、“害怕”等術(shù)語(yǔ)來(lái)描述，這些情緒都是我們?cè)诓煌潭壬系捏w驗(yàn)。一種類似擔(dān)憂的反應(yīng)或?qū)Ξ?dāng)前或預(yù)計(jì)到對(duì)自尊心有潛在威脅的任何情境具有一種擔(dān)憂反應(yīng)的傾向。人們對(duì)環(huán)境中一些即將來(lái)臨的、可能會(huì)造成危險(xiǎn)和災(zāi)禍的威脅或者要對(duì)作出重大努力的情況進(jìn)行適應(yīng)時(shí)，主觀上出現(xiàn)緊張和一種不愉快的期待。這種情感就是“焦慮”。換言之，焦慮是指一種內(nèi)心的緊張，預(yù)感到即將發(fā)生不幸時(shí)的心境。（二）診斷依據(jù)1.緊張不安和憂慮的心境。2.伴發(fā)的心理行為表現(xiàn)：

主觀的：病人主訴不勝任感、無(wú)助感、緊張、害怕、煩躁、不能放松、失去控制、預(yù)感不幸等。

客觀的：注意困難、喜沉思、記憶不良、對(duì)聲敏感、易激惹、哭泣、退縮、聲調(diào)語(yǔ)速改變、坐立不安、特別動(dòng)作等。

3.伴發(fā)的軀體癥狀：血壓升高、心跳加快、胸悶、吸氣困難、骨骼肌緊張、顫抖、手濕冷、頭痛、失眠、多尿、腸蠕動(dòng)加快等。（三）相關(guān)因素（針對(duì)住院病人的分析）

1.病理生理方面的：任何對(duì)各生理需要、舒適和安全等基本需要有干擾的因素2.治療有關(guān)的：各種有損傷性的治療、檢查等3.情境方面的：住院、角色改變、經(jīng)濟(jì)困難、等待、不確定性因素、社會(huì)支持、死亡等4.成熟度方面的：嬰幼兒：分離；老年人：退化（四）評(píng)估內(nèi)容1.評(píng)估診斷依據(jù)，判斷焦慮的存在及其程度2.評(píng)估相關(guān)因素3.評(píng)估社會(huì)支持情況：來(lái)源、性質(zhì)及質(zhì)量4.評(píng)估現(xiàn)時(shí)的應(yīng)對(duì)行為及以往的應(yīng)對(duì)方式（五）措施依據(jù)（一般原則）1.焦慮涉及的是對(duì)人的自我概念的非特異性威脅所引起的一種感覺(jué)。2.焦慮的程度會(huì)隨個(gè)人對(duì)威脅的感知情況而變化。3.焦慮會(huì)在人與人之間相互傳播4.個(gè)體通常應(yīng)用人際間的和心理的機(jī)轉(zhuǎn)來(lái)降低焦慮程度，這些機(jī)轉(zhuǎn)是否合適，需要進(jìn)行個(gè)別評(píng)價(jià)：（五）措施依據(jù)（一般原則）1.焦慮涉及的是對(duì)人的自我概念的非特異性威脅所引起的一種感覺(jué)。2.焦慮的程度會(huì)隨個(gè)人對(duì)威脅的感知情況而變化。3.焦慮會(huì)在人與人之間相互傳播4.個(gè)體通常應(yīng)用人際間的和心理的機(jī)轉(zhuǎn)來(lái)降低焦慮程度，這些機(jī)轉(zhuǎn)是否合適，需要進(jìn)行個(gè)別評(píng)價(jià)：有利于降低焦慮程度的一些機(jī)制

?人際間的應(yīng)對(duì)型態(tài)主要有：

1）表現(xiàn)出來(lái)的：爭(zhēng)論、威脅、厭惡、踱步、做作的行為、指使譴責(zé)他人、或吸煙、嗜酒等

2）麻痹和退縮性行為：退縮、沮喪、孤僻、注意困難、嗜睡、回避談?wù)撟约?、縮小癥狀等。

3）軀體化行為：頭痛、失眠、厭食、月經(jīng)失調(diào)等

4）建設(shè)性的行為：主動(dòng)尋求支持、尋找信息、參與社會(huì)活動(dòng)等?心理防衛(wèi)機(jī)轉(zhuǎn)：否認(rèn)、合理化、升華、壓抑等。

5.焦慮的程度不同，對(duì)個(gè)體能力的影響各異

◆輕度：個(gè)體注意力、理解力和警惕性提高等。

◆中度：感知能力輕度狹隘、選擇性疏忽、輕度注意力分散、聲調(diào)語(yǔ)速可有改變、呼吸心率增加、發(fā)顫、抖動(dòng)等。

◆重度：感知能力明顯下降、反應(yīng)緩慢、注意力高度分散、可出現(xiàn)過(guò)度換氣、心動(dòng)過(guò)速、頭痛、頭暈、惡心等。

◆極重度：驚恐發(fā)作。（五）措施依據(jù)（一般原則）（六）預(yù)期目標(biāo)1.描述自己的焦慮和應(yīng)對(duì)型態(tài)2.應(yīng)用有效的應(yīng)對(duì)機(jī)轉(zhuǎn)減輕焦慮

3.陳述在心理上和生理上的舒適感有所增加

（七）護(hù)理措施1.幫助病人降低現(xiàn)存的焦慮水平

原則：

提供安全和舒適，減少對(duì)感官的刺激

1）陪伴病人2）認(rèn)同病人當(dāng)前的應(yīng)對(duì)機(jī)轉(zhuǎn)

3）表示理解、同情與尊重：傾聽(tīng)、觸摸、關(guān)注、不提要求、允許保留自己的天地4）必要時(shí)說(shuō)明實(shí)情或給予保證5）指導(dǎo)放松技術(shù)并提供條件：深呼吸、按摩、熱水浴等6）提供安靜、少刺激的環(huán)境

7）護(hù)士提問(wèn)要簡(jiǎn)明扼要，指導(dǎo)簡(jiǎn)潔明確，說(shuō)話語(yǔ)調(diào)平靜、語(yǔ)速緩慢、有耐心8）若癥狀明顯可建議醫(yī)生對(duì)癥給藥1.幫助病人降低現(xiàn)存的焦慮水平1）陪伴病人2）認(rèn)同病人當(dāng)前的應(yīng)對(duì)機(jī)轉(zhuǎn)

3）表示理解、同情與尊重：傾聽(tīng)、觸摸、關(guān)注、不提要求、允許保留自己的天地4）必要時(shí)說(shuō)明實(shí)情或給予保證5）指導(dǎo)放松技術(shù)并提供條件：深呼吸、按摩、熱水浴等6）提供安靜、少刺激的環(huán)境

7）護(hù)士提問(wèn)要簡(jiǎn)明扼要，指導(dǎo)簡(jiǎn)潔明確，說(shuō)話語(yǔ)調(diào)平靜、語(yǔ)速緩慢、有耐心8）若癥狀明顯可建議醫(yī)生對(duì)癥給藥1.幫助病人降低現(xiàn)存的焦慮水平2.幫助病人認(rèn)識(shí)他們的焦慮1）了解日常所采用的應(yīng)對(duì)方式2）了解病人焦慮時(shí)的感覺(jué)3）幫助病人評(píng)估未滿足的需要及感受到的威脅4）指導(dǎo)教育病人，當(dāng)應(yīng)激情境無(wú)法避免時(shí)，選擇有效的方法來(lái)減輕焦慮。這些方法有：仰視、控制呼吸、搓臉、緩慢地思考、改變說(shuō)話的語(yǔ)調(diào)、允許自我發(fā)泄、活動(dòng)鍛煉、改變透視點(diǎn)等。3.減少或消除不利的應(yīng)對(duì)方式1）減少抑郁、退縮行為：讓病人參與活動(dòng)、娛樂(lè)、修飾，討論有關(guān)問(wèn)題讓其自己作決定等。2）防止暴力性行為4.健康指導(dǎo)1）認(rèn)識(shí)焦慮加重的癥狀2）指導(dǎo)使用松弛技術(shù)及解決問(wèn)題的方法3）指導(dǎo)維持健康的方法

4）指導(dǎo)合理用藥，了解藥物的副作用（七）護(hù)理措施1.幫助病人降低現(xiàn)存的焦慮水平

原則：

提供安全和舒適，減少對(duì)感官的刺激

2.幫助病人認(rèn)識(shí)他們的焦慮3.減少或消除不利的應(yīng)對(duì)方式4.健康指導(dǎo)患者許某，男，42歲，農(nóng)民，廣東電白人。因哮喘持續(xù)狀態(tài)伴感染于6月2日上午9時(shí)攙扶入院。體溫38.8℃，脈搏90次分，呼吸24次分，血壓15/9Kpa。入院后住搶救室，心電監(jiān)護(hù)，精神尚好，咳嗽，痰不能咳出，不能下床活動(dòng)，軟食，食欲欠佳。用氨茶堿、地塞米松靜點(diǎn)。當(dāng)晚睡眠差，訴全身疲乏，四肢無(wú)力，活動(dòng)后氣促明顯，呼吸26次/分。3日，醫(yī)生給病人介紹“肽能”并說(shuō)明該藥療效及價(jià)格，病人同意使用。22：30病人呼吸困難加重，呼吸28次/分，脈搏110次/分，大汗淋漓，訴瀕死感，經(jīng)立即處理緩解。4日中午，病人煩躁，抱怨，反復(fù)讓家屬向院方詢問(wèn)治療費(fèi)用問(wèn)題，家屬亦有抱怨情緒。病人呈沉思狀，回答問(wèn)題簡(jiǎn)單，語(yǔ)速快，用手示意勿打攪。病例分析對(duì)病例的分析焦慮：與對(duì)藥物療效期望過(guò)高及經(jīng)濟(jì)困難有關(guān)：煩躁、抱怨、反復(fù)詢問(wèn)費(fèi)用、沉思狀、突然反應(yīng)護(hù)理診斷護(hù)理措施恐懼焦慮與恐懼的區(qū)別焦慮

恐懼原因生理反應(yīng)行為反應(yīng)病人的感受非特異性的、模糊的、多與將來(lái)有關(guān)的明確的具體的現(xiàn)存的交感神經(jīng)系統(tǒng)受刺激的反應(yīng)：如心跳加快、呼吸增快、血壓升高、肌肉緊張等與焦慮相似全身不安、失眠、不容易躲避或主動(dòng)出擊注意力與警惕性提高、采取逃避或進(jìn)攻來(lái)降低威脅的危險(xiǎn)性緊張不安、無(wú)助感、憂慮、對(duì)情境的模糊感高度緊張、害怕病例分析李某，男，25歲，鐵路工人，未婚。患風(fēng)濕性心臟病10年，決定作換瓣手術(shù)，醫(yī)生與其談話后，患者出汗，心率120次/分，雙手顫抖，護(hù)士與其談話時(shí)病人表露出害怕手術(shù)中發(fā)生意外，不愿行手術(shù)治療。術(shù)前焦慮：與擔(dān)心手術(shù)失敗有關(guān)：出汗，心率120次/分，雙手顫抖小結(jié)第九章護(hù)理診斷（2）第二節(jié)NANDA護(hù)理診斷系統(tǒng)一、焦慮二、恐懼教學(xué)目標(biāo)1.能正確提出焦慮的護(hù)理診斷并實(shí)施護(hù)理2.能正確區(qū)分焦慮和恐懼形成性練習(xí)1.下列哪些反應(yīng)是焦慮的表現(xiàn)（）ABCDEA.表現(xiàn)緊張不安B.

憂慮的心境C.

主訴緊張、煩躁D.

主訴頭痛、睡眠差E.交談時(shí)總是反問(wèn)對(duì)方剛才說(shuō)了什么2.評(píng)估焦慮要注意把握哪些方面的內(nèi)容（）ABCDEA.診斷依據(jù)，判斷焦慮的存在及其程度B.

相關(guān)因素C.

社會(huì)支持情況D.

病人現(xiàn)時(shí)的應(yīng)對(duì)行為E.病人以往的應(yīng)對(duì)方式3.下列表述錯(cuò)誤的是（

）

CDA.焦慮涉及的是對(duì)人的自我概念的非特異性威脅所引起的一種感覺(jué)。B.焦慮的程度與個(gè)人對(duì)威脅的感知有關(guān)。C.個(gè)人的焦慮情緒不會(huì)對(duì)他人不利。D.個(gè)體無(wú)論采用何種方法來(lái)降低焦慮程度，都是應(yīng)該鼓勵(lì)的。4.一位病人感知能力明顯下降、反應(yīng)緩慢、注意力高度分散、出現(xiàn)過(guò)度換氣、心動(dòng)過(guò)速、頭痛、頭暈。判斷焦慮的程度屬于（

）

DA.

輕度B.

中度C.

重度D.

極重度備用工具&資料3.下列表述錯(cuò)誤的是（

）

CDA.焦慮涉及的是對(duì)人的自我概念的非特異性威脅所引起的一種感覺(jué)。B.焦慮的程度與個(gè)人對(duì)威脅的感知有關(guān)。C.個(gè)人的焦慮情緒不會(huì)對(duì)他人不利。D.個(gè)體無(wú)論采用何種方法來(lái)降低焦慮程度，都是應(yīng)該鼓勵(lì)的。1.下列哪些反應(yīng)是焦慮的表現(xiàn)（）ABCDEA.表現(xiàn)緊張不安B.

憂慮的心境C.

主訴緊張、煩躁D.

主訴頭痛、睡眠差E.交談時(shí)總是反問(wèn)對(duì)方剛才說(shuō)了什么教學(xué)目標(biāo)1.能正確提出焦慮的護(hù)理診斷并實(shí)施護(hù)理2.能正確區(qū)分焦慮和恐懼1.體溫過(guò)高：體溫38.8℃與哮喘持續(xù)狀態(tài)伴感染有關(guān)2.活動(dòng)無(wú)耐力:全身乏力、活動(dòng)后氣促明顯：與哮喘持續(xù)狀態(tài)有關(guān)3.清理呼吸道無(wú)效：痰不能咳出：與哮喘持續(xù)狀態(tài)伴感染有關(guān)4.恐懼：訴瀕死感：與哮喘持續(xù)狀態(tài)有關(guān)5.焦慮：煩躁、抱怨、沉思：與住院經(jīng)濟(jì)困難有關(guān)病例分析（一）焦慮的定義

指某種特定的不愉快情緒。這種情緒我們通常用“焦慮”、“憂慮”、“恐怖”、“害怕”等術(shù)語(yǔ)來(lái)描述，這些情緒都是我們?cè)诓煌潭壬系捏w驗(yàn)。