2024中國(guó)兒童血管炎診斷與治療系列專家共識(shí)：多發(fā)性大動(dòng)脈炎

2024中國(guó)兒童血管炎診斷與治療系列專家共識(shí)：多發(fā)性大動(dòng)脈炎

多發(fā)性大動(dòng)脈炎(Takayasu'sarteritis,TA)是一種病因不明的慢性

反復(fù)發(fā)作性系統(tǒng)性血管炎，主要累及主動(dòng)脈及其一級(jí)分支［1L本病可致

血管壁增厚，血管狹窄、擴(kuò)張，動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈夾層及繼發(fā)于缺血的器官功

能障礙［2］兒童TA起病隱匿，缺乏特異性臨床癥狀，早期診斷困難，

延誤治療可導(dǎo)致嚴(yán)重器官功能障礙，嚴(yán)重威脅兒童生命健康。因此，本病

應(yīng)引起風(fēng)濕免疫科醫(yī)師的廣泛關(guān)注，做到早期識(shí)別、早期治療，改善預(yù)后。

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)兒科醫(yī)師分會(huì)風(fēng)濕免疫學(xué)組基于新的研究證據(jù)，結(jié)合我國(guó)臨

床實(shí)際，制訂了《中國(guó)兒童血管炎診斷與治療系列專家共識(shí)之二——多

發(fā)性大動(dòng)脈炎》。該共識(shí)在中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)兒科醫(yī)師分會(huì)風(fēng)濕免疫學(xué)組的統(tǒng)

一指導(dǎo)下，參考循證醫(yī)學(xué)指南制訂的一般要求，文獻(xiàn)檢索范圍包括

Pubmed數(shù)據(jù)庫(kù)、中文相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)(中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)

學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù))，由于兒童TA診療方面的高質(zhì)量多中心隨機(jī)對(duì)照研究RCT)

或Meta分析非常有限，多數(shù)文獻(xiàn)為回顧性或^對(duì)照研究，因此成人有關(guān)

診斷、治療指南以及Meta分析、綜述也作為本建議診斷和治療的參考。

本共識(shí)僅作為建議參考，而非絕對(duì)性意見(jiàn)。

1流行病學(xué)

TA為罕見(jiàn)疾病，流行病學(xué)數(shù)據(jù)有限。本病最初由日本首先描述，世界

范圍均可發(fā)病，但通常在亞洲人群更為常見(jiàn)，尤以青年女性高發(fā)。據(jù)報(bào)道，

日本患病率最高為40/100萬(wàn)，英國(guó)約為4.7/100萬(wàn)，美國(guó)約為0.9/100

萬(wàn)[3-4],缺乏中國(guó)人群流行病學(xué)證據(jù)。日本男女患病比例為1：9,韓

國(guó)為1：6,中國(guó)為1：3,墨西哥為1：4.8,法國(guó)與印度均為1.2：1。TA

是兒童時(shí)期最常見(jiàn)的大血管炎，各年齡段均可發(fā)病，高峰集中于10歲左

右,男女比例約1：2[5?71近年來(lái),3歲以下小年齡TA病例也時(shí)有報(bào)

道[8]

2病理基礎(chǔ)

本病的病理基礎(chǔ)為大動(dòng)脈管壁全層動(dòng)脈炎癥，病變處可有多種炎性細(xì)

胞浸潤(rùn)，如巨噬細(xì)胞、CD4+T淋巴細(xì)胞、多核巨細(xì)胞等,同時(shí)可見(jiàn)血管

壁破壞、纖維化及重建[9L在疾病早期表現(xiàn)為管壁全層炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，

血管外膜增厚，可見(jiàn)新生滋養(yǎng)血管從外膜向血管內(nèi)膜浸潤(rùn)，周圍可見(jiàn)炎性

細(xì)胞浸潤(rùn)。血管中膜平滑肌細(xì)胞及彈性纖維結(jié)構(gòu)被破壞，可引起血管擴(kuò)張、

動(dòng)脈瘤形成，甚至瘤體破裂。中膜平滑肌細(xì)胞及彈性纖維破壞由纖維結(jié)締

組織替代，結(jié)構(gòu)紊亂。血管內(nèi)膜增厚導(dǎo)致血管狹窄、閉塞。隨病情進(jìn)展,

血管外膜及內(nèi)膜進(jìn)行性增厚，滋養(yǎng)血管進(jìn)一步增生，可致血管內(nèi)彈力層結(jié)

構(gòu)紊亂。在疾病后期，纖維結(jié)締組織廣泛形成，血管壁各層結(jié)構(gòu)完全破壞

[10；

3病因與發(fā)病機(jī)制

TA發(fā)病機(jī)制目前不清楚，遺傳因素、感染及免疫系統(tǒng)的異常激活在大

動(dòng)脈炎發(fā)病機(jī)制中轆關(guān)鍵作用。

TA在亞洲女性中高發(fā)，提示發(fā)病可能與遺傳因素有關(guān)，人類白細(xì)胞抗

原(HLA)-B52是目前惟一明確的和本病發(fā)病相關(guān)的HLA。既往研究發(fā)

現(xiàn)，TA多發(fā)生于結(jié)核感染的人群，提示結(jié)核分枝桿菌感染可能與TA發(fā)病

相關(guān)［11-121此外，有研究報(bào)道某些病毒如皰疹病毒等在動(dòng)物中可誘發(fā)

主動(dòng)脈炎癥。細(xì)胞免疫在TA發(fā)病機(jī)制中發(fā)挎重要作用，動(dòng)脈管壁免疫組

化可見(jiàn)CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)

胞浸潤(rùn)，其中CD4+T細(xì)胞能夠通過(guò)釋放肝擾素(IFN-Y)刺激和維持肉

芽腫形成［1,131

4臨床表現(xiàn)

TA臨床表現(xiàn)主要包括全身系統(tǒng)性炎癥和受累血管功能障礙表現(xiàn)發(fā)熱、

乏力、體重減輕、胸悶、頭暈頭痛、關(guān)節(jié)腫痛、腹痛等，查體可有高血壓、

脈弱或無(wú)脈、脈壓差增大、聞及血管雜音、心臟雜音等［5,14］

兒童TA缺乏特異表現(xiàn)，常以發(fā)熱和血壓升高就診，誤診率極高。TA

合并高血壓最常見(jiàn)的原因是腎動(dòng)脈受累,其次為主動(dòng)脈縮窄［15-181兒

童TA臨床表現(xiàn)差異較大，受累血管部位不同，可出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)，

如累及頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈可引起腦血流減少，臨床表現(xiàn)為頭暈、頭痛、驚厥、

視力受損等；累及腸系膜動(dòng)脈可引起腹痛、腹瀉和消化道出血；累及肺動(dòng)

管壁無(wú)強(qiáng)化或可見(jiàn)輕度強(qiáng)化；動(dòng)脈管腔的不同程度狹窄或擴(kuò)張，嚴(yán)重者可

呈現(xiàn)管腔閉塞或動(dòng)脈瘤形成；部分患者可伴發(fā)主動(dòng)脈夾層形成。數(shù)字減影

血管造影技術(shù)（DSA）是影像診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但其因有創(chuàng)性、輻射劑量大、

檢查成本高等因素，應(yīng)用受到限制，已逐漸被計(jì)算機(jī)斷層成像血管造影技

術(shù)（CTA）和磁共振成像血管造影技術(shù)（MRA）代替。CTA和MRA可以

清楚顯示大動(dòng)脈及分支動(dòng)脈血管管腔和管壁變化，MRA軟組織分辨率較

高，對(duì)管壁炎癥顯示要優(yōu)于CTA,有助于臨床判斷疾病是否處于活動(dòng)期。

CTA具有成像速度快、掃描范圍大、受檢者準(zhǔn)備要求低等優(yōu)勢(shì)，對(duì)血管病

變范圍和程度的判斷提供很大的幫助。18F-FDG-PET已被建議用于成人

TA疾病活動(dòng)度的放射學(xué)評(píng)估［23］,然而由于高輻射劑量,在兒童TA中

的應(yīng)用受到了限制。超聲檢查對(duì)于血管壁厚度、血管腔徑線、血流流速均

可進(jìn)行觀察測(cè)量，尤其是對(duì)四肢血管結(jié)構(gòu)的檢查更為方便；但對(duì)大齡患兒

的胸主動(dòng)脈的探測(cè)會(huì)受到一定的限制（肺內(nèi)氣體、心臟搏動(dòng)等）［24-251

6診斷與鑒別診斷

6.1診斷目前臨床上廣泛應(yīng)用的兒童TA的診斷參照2010年

EULAR-PRINTO-PRES發(fā)布的兒童TA分類標(biāo)準(zhǔn)［20］:血管造影異常［傳

統(tǒng)造影、CT或MR提示主動(dòng)脈或其主要分支及肺動(dòng)脈出現(xiàn)動(dòng)脈瘤或擴(kuò)張、

狹窄、閉塞或管壁增厚，且除外纖維肌發(fā)育不良（fibromusculardysplasia,

FMD）及其他原因所致］,并具備以下5項(xiàng)中至少1項(xiàng)：（1）脈搏減弱或

間歇性跛行，（2）四肢血壓不對(duì)稱，（3）血管雜音，（4）高血壓，（5）急

性期反應(yīng)物升高(ESR>20mm/h或CRP升高\(yùn)當(dāng)臨床懷疑兒童TA的

診斷時(shí)，建議對(duì)主動(dòng)脈及其各個(gè)分支進(jìn)行充分的臨床和影像學(xué)評(píng)估。

TA根據(jù)血管病變部位分為4個(gè)亞型［5］:(1)頭臂動(dòng)脈型：累及主

動(dòng)脈弓及其分支；(2)胸腹主動(dòng)脈型：累及降主動(dòng)脈和腹腔動(dòng)脈；(3)廣

泛型：有上述2種類型的臨床特征；(4)肺動(dòng)脈型：累及肺動(dòng)脈。目前為

止，該分型并未對(duì)臨床實(shí)踐及治療決策產(chǎn)生較大影響。

病情活動(dòng)性評(píng)價(jià)可參考美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(NIH)提出的病情活動(dòng)

性指標(biāo)［26］或兒童血管炎活動(dòng)評(píng)分(PVAS)［271前者指具有2項(xiàng)以

上新近出現(xiàn)或加重的臨床表現(xiàn)表明病情活動(dòng)：(1)全身癥狀，如發(fā)熱、骨

骼肌肉癥狀；(2)ESR增快;(3)血管缺血或炎癥,如間歇性跛行、脈搏

減弱或無(wú)脈、血管雜音、血管疼痛、血壓不對(duì)稱等；(4)血管造影異常。

PVAS是目前惟一經(jīng)過(guò)大樣本驗(yàn)證的針對(duì)兒童血管炎活動(dòng)度的評(píng)估量表。

6.2鑒別診斷川崎病(Kawasakidisease,KD):KD又稱為黏膜

皮膚淋巴結(jié)綜合征,是一種好發(fā)于5歲以下兒童和嬰幼兒的急性全身性血

管炎性疾病。臨床表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱、眼結(jié)膜充血、不同程度的口腔黏膜炎、

多形性皮疹以及手足硬性腫脹伴指端脫屑等。本病易并發(fā)冠狀動(dòng)脈炎癥，

引起冠脈擴(kuò)張、冠脈瘤等，因此要與TA尤其是嬰幼兒TA鑒別，對(duì)于臨床

不典型或丙種球蛋白不敏感KD，要及時(shí)完善血管B超和CTA等以鑒別TA,

如有主動(dòng)脈及其一級(jí)分支大動(dòng)脈受累的影像學(xué)表現(xiàn)則考慮TA可能性大。

白塞綜合征(Behcetssyndrome,BS):BS是一種變異性血管炎，

可累及任意大、中、小動(dòng)靜脈血管。臨床以復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、

皮膚和眼部病變最為常見(jiàn)，但全身多器官均可受累，大血管經(jīng)常受累，以

靜脈系統(tǒng)受累更為多見(jiàn)，動(dòng)脈系統(tǒng)受累時(shí)可出現(xiàn)類似TA的表現(xiàn)，動(dòng)脈受

累時(shí)動(dòng)脈瘤更為多見(jiàn)。但該病除大血管外可以累及其他中小血管，典型病

例與TA的鑒別并不難。

FMD:FMD是一種特發(fā)性、非動(dòng)脈硬化性、非炎癥性的全身性血管

病，以動(dòng)脈壁纖維及平滑肌細(xì)胞異常增生、彈力纖維破壞為病理特征C本

病受累血管呈局灶性節(jié)段性改變，血管影像呈串珠樣表現(xiàn)，不會(huì)出現(xiàn)血管

壁增厚、炎性指標(biāo)增高、發(fā)熱等炎癥表現(xiàn)，可與TA鑒別。

7治療

兒童TA治療的主要目的：控制血管炎癥，減少血管并發(fā)癥，預(yù)防血

管重建，避免復(fù)發(fā)，減輕激素相關(guān)并發(fā)癥［1,28］強(qiáng)調(diào)盡早用一線藥物

誘導(dǎo)緩解。

7.1糖皮質(zhì)激素(glucocorticoids,GC)激素是當(dāng)前治療TA的

一線藥物。新發(fā)炎癥活動(dòng)期病例，建議口服GC,潑尼松起始劑量為1~2

mg/(kg-d),最大劑量60mg/d。除病情嚴(yán)重危及生命的患者,不建議

GC靜脈沖擊治療。2~4周的初始治療后，如患者臨床癥狀和炎癥指標(biāo)明

顯改善，可將激素逐漸減量，在治療3個(gè)月后潑尼松減量至15-20mg/d

[0.5mg/(kgd)],之后減量速度延緩，建議在6?12個(gè)月內(nèi)激素減至

<10mg/d[0.25mg/(kgd幾疾病不活動(dòng)持續(xù)2年以上患者嘗試停用

激素治療。對(duì)于病史較長(zhǎng)、無(wú)任何活動(dòng)性血管炎的癥狀和體征，CRP和

ESR值正常，兒童PVAS為0分的后遺癥期患兒，則不建議激素治療

[28-291

7.2免疫抑制劑對(duì)于活動(dòng)性TA病例，免疫抑制劑聯(lián)合GC治療優(yōu)

于單用GC治療[28L常用的免疫抑制劑有甲氨蝶吟(MTX\硫嚶瞟吟

(AZAX環(huán)磷酰胺(cyclophosphamide,CYC)、霉酚酸酯(MMF)。

多數(shù)專家建議將MTX作為TA的一線治療,以減少激素應(yīng)用，MTX建議

劑量為每周10-15mg/m2，口服[4,28]AZA聯(lián)合激素治療對(duì)TA

有效,建議劑量2mg/(kg-d),口服。對(duì)于危重癥活動(dòng)性TA,CYC沖擊

治療是可選的治療方案。CYC不能耐受的患者，MMF可作為替代治療。

7.3生物靶向藥物對(duì)于復(fù)發(fā)或難治病例，GC及免疫抑制劑治療同

日寸可聯(lián)合月中瘤壞死因子a(tumornecrosisfactoralphaantagonists,

TNF-aantagonists)拮抗劑或IL-6受體拮抗劑(interleukin6receptor

antagonistzIL-6Rantagonist)治療，對(duì)常規(guī)免疫抑制劑耐藥或激素依

賴患者亦推薦應(yīng)用。TNF-媚抗劑中常用的是英夫利昔單抗(infliximab),

齊IJ量為5~6mg/kg,0、2、4、8周各1劑，以后每8周應(yīng)用1劑，或

0、2、4周各1劑，以后每4周1齊I」。阿達(dá)木單抗(adalimumab)也

是常用的腫瘤壞死因子。拮抗劑，劑量為每2周40mg(體重＞30kg)或

24mg/m2(體重230kg\托珠單抗(tocilizumab)是常用的IL-6拮

抗劑，給藥劑量為體重＜30kg者，每次12mg/kg,體重之30kg者，每

次8mg/kg,每2~4周給藥1次［30-341

7.4抗血小板凝集和抗凝治療TA患者是否需要抗凝治療,目前爭(zhēng)

議較多，本共識(shí)暫不推薦常規(guī)為TA患者加用抗凝治療。文獻(xiàn)報(bào)道，抗血

小板治療對(duì)于TA相關(guān)缺血事件的發(fā)生可能有保護(hù)作用，因此應(yīng)根據(jù)血管

狹窄的程度及是否合并其他危險(xiǎn)因素個(gè)體化決策是否給予抗血小板治療,

如活動(dòng)性TA伴嚴(yán)重顱腦或椎基底動(dòng)脈受累