icu護士應當了解什么如何做一名合格的icu護士

ICU護士應當理解的知識循環(huán)系統(tǒng)血流動力學基本理論不一樣疾病的特點血管活性藥物抗心律失常藥物呼吸系統(tǒng)氧療機械通氣模式和特點不一樣疾病機械通氣原則腎臟急性腎損傷(AKI)定義和診斷原則利尿藥物腎臟替代治療IHDCRRT水電平衡酸堿平衡…1ICU護士應當具有的技能CPR氣道管理氧療呼吸機無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣血流動力學監(jiān)測PACPiCCOCRRT血氣分析電解質紊亂鑒別診斷患者轉運患者評估…2Obama’sIntensiveCare3血流動力學中的歐姆定律R=P/flowPinPoutflowR4器官灌注壓腎臟灌注RPP=MAP–IAPFG=GFP–PTP=MAP–IAPx2腦灌注CPP=MAP–ICP5健康與疾病時的自身調整015050100Organbloodflow(%Baseline)010020406080Organarterypressure(mmHg)AutoregulatorythresholdSubautoregulatoryslope69、要學生做的事，教職工躬親共做；要學生學的知識，教職工躬親共學；要學生守的規(guī)則，教職工躬親共守。2024/6/6星期四2024/6/6星期四Thursday,June6,202410、閱讀一切好書如同和過去最杰出的人談話。2024/6/6星期四2024/6/6星期四2024/6/6星期四6/6/20245:46:00PM11、只有讓學生不把所有時間都用在學習上，而留下許多自由支配的時間，他才能順利地學習……（這）是教育過程的邏輯。2024/6/6星期四2024/6/6星期四2024/6/6星期四Jun-2406-Jun-2412、要記住，你不僅是教課的教師，也是學生的教育者，生活的導師和道德的引路人。2024/6/6星期四2024/6/6星期四2024/6/6星期四Thursday,June6,202413、Hewhoseizetherightmoment,istherightman.誰把握機遇，誰就心想事成。2024/6/6星期四2024/6/6星期四2024/6/6星期四2024/6/6星期四6/6/202414、誰要是自己還沒有發(fā)展培養(yǎng)和教育好，他就不能發(fā)展培養(yǎng)和教育他人。06六月20242024/6/6星期四2024/6/6星期四2024/6/6星期四15、一年之計，莫如樹谷；十年之計，莫如樹木；終身之計，莫如樹人。六月242024/6/6星期四2024/6/6星期四2024/6/6星期四6/6/202416、教學的目的是培養(yǎng)學生自己學習，自己研究，用自己的頭腦來想，用自己的眼睛看，用自己的手來做這種精神。2024/6/6星期四2024/6/6星期四06June202417、小朋友是中心，教育的措施便圍繞他們而組織起來。2024/6/6星期四2024/6/6星期四2024/6/6星期四2024/6/6星期四Youhavetobelieveinyourself.That'sthesecretofsuccess.人必須相信自己，這是成功的秘訣。

疾病時的自身調整機制015050100Organbloodflow(%Baseline)010020406080Organarterypressure(mmHg)control3weeks1week8無創(chuàng)血壓監(jiān)測9無創(chuàng)血壓監(jiān)測普遍應用低血壓 71%(105/149)高血壓 73%(108/149)應用升壓藥 47%(70/149)局限性高血壓時低估低血壓時高估心律失常時精確性下降ChatterjeeA,DePriestK,BlairR,etal.Resultsofasurveyofbloodpressuremonitoringbyintensivistsincriticallyillpatients:apreliminarystudy.CritCareMed;38:2335-233810無創(chuàng)血壓監(jiān)測fromBarbaraBates:AGuidetoPhysicalExamination11有創(chuàng)壓力監(jiān)測12有創(chuàng)血壓監(jiān)測–衰減13有創(chuàng)血壓監(jiān)測–真實收縮壓真實收縮壓14有創(chuàng)血壓的測量15什么血壓收縮壓活動性出血舒張壓急性冠脈綜合征平均壓器官灌注

16血流動力學監(jiān)測:技巧確認患者的平均動脈壓家眷病歷記錄檢查患者平均動脈壓的測定措施無創(chuàng)vs.有創(chuàng)確定無創(chuàng)血壓與有創(chuàng)血壓的差值17中心靜脈壓監(jiān)測WhyHow上腔靜脈vs.下腔靜脈平臥位vs.半臥位多腔中心靜脈插管通過哪個腔測量假如同步輸液隨呼吸周期呈明顯波動18危重病患者的容量局限性19容量負荷試驗:判斷原則心率變化血壓變化CVP/PAWP變化CO/SV變化20容量負荷試驗:判斷原則每10分鐘測定CVPCVP2mmHg繼續(xù)迅速補液CVP2–5mmHg暫停迅速補液,等待10分鐘后再次評估CVP5mmHg停止迅速補液每10分鐘測定PAWPPAWP3mmHg繼續(xù)迅速補液PAWP3–7mmHg暫停迅速補液,等待10分鐘后再次評估PAWP7mmHg停止迅速補液WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124-132容量負荷試驗：成果判斷的影響原因輸液速度多種操作翻身吸痰變化維持液輸液速度變化血管活性藥物劑量變化呼吸機條件22血管活性藥物的使用原則配制DA:3xBWt/50mlNE:.3xBWt/50ml抽藥量需要計算劑量調整以便不一樣患者間不可互換更換頻繁非原則配制DA:10mg/mlNE:1mg/ml抽藥量無需計算劑量調整需要計算不一樣患者間可互換無需頻繁更換23血管活性藥物的使用：多巴胺(10mg/ml)多巴胺劑量(μg/kg/min)體重(kg)125101520400.240.481.202.403.604.80500.300.601.503.004.506.00600.360.721.803.605.407.20700.420.842.104.206.308.40800.480.962.404.807.209.60900.541.082.705.408.1010.801000.601.203.006.009.0012.0024輸液速度與微量泵阻塞報警IlanR,FowlerRA,FergusonND,etal.Prolongedtimetoalarmininfusiondevicesoperatedatlowflowrates.CritCareMed;36:2763-276525第一階段：對照經(jīng)中心靜脈輸注血管活性藥物兒茶酚胺最低輸注速度2ml/hr不規(guī)定更換注射器的措施第二階段：干預雙泵更換靠近輸注完畢前，將配好藥物的注射器放在另一微量泵上，預沖管路使用迅速推注功能直至管路開口處看到液體流出設置新微量泵的輸注速度(與原有微量泵相似)新微量泵開始輸注關閉原有微量泵ArgaudL,CourM,MartinO,etal.Changeoversofvasoactivedruginfusionpumps:impactofaqualityimprovementprogram.CritCare;11:R133血管活性藥物：注射器更換措施26血管活性藥物：更換注射器措施更換血管活性藥物有關事件(CVIP)換泵后15分鐘內收縮壓變化>20mmHg換泵后15分鐘內心率變化>20bpm出現(xiàn)房性或室性心律失常ArgaudL,CourM,MartinO,etal.Changeoversofvasoactivedruginfusionpumps:impactofaqualityimprovementprogram.CritCare;11:R13327血管活性藥物：更換注射器措施ArgaudL,CourM,MartinO,etal.Changeoversofvasoactivedruginfusionpumps:impactofaqualityimprovementprogram.CritCare;11:R13328血管活性藥物：更換注射器措施ArgaudL,CourM,MartinO,etal.Changeoversofvasoactivedruginfusionpumps:impactofaqualityimprovementprogram.CritCare;11:R13329定容通氣30I吸氣峰壓(PIP)平臺壓(Pplat)機械通氣–老式模式定容通氣氣道壓力不恒定潮氣量吸氣流量氣道阻力呼吸系統(tǒng)順應性吸氣潮氣量恒定定壓通氣吸氣相氣道壓力恒定吸氣潮氣量不恒定吸氣力量壓力控制/支持水平吸氣時間氣道阻力呼吸系統(tǒng)順應性31機械通氣–老式模式定容通氣監(jiān)測指標：壓力定壓通氣監(jiān)測指標：容量（潮氣量）32機械通氣–新模式的理解Pressureregulatedvolumecontrol(PRVC) SimensServo300/300A,ServoiAdaptivepressureventilation(APV) HamiltonGalileoAuto-Flow Dr?gerSavina,Evita2dura,Evita4VariablePressureControl CardiopulmonaryCorporationVenturi33機械通氣–新模式的理解壓力控制通氣(PC)通氣量會伴隨肺的順應性變化而變化，有也許出現(xiàn)通氣局限性容量控制(VC)模式，通氣量雖有保證，卻易引起氣壓傷PRVC就是綜合PC和VC的長處而開發(fā)出的一種新的控制通氣模式其獨特之處是在保證預先設置的潮氣量參數(shù)的基礎上，呼吸機能自動持續(xù)監(jiān)測胸肺順應性和容積／壓力關系，并據(jù)此反饋調整下一次通氣的吸氣壓水平，使氣道壓盡量減少，以減少正壓通氣的氣壓傷34機械通氣–新模式的理解Theventilatoriscontinuously,breathbybreath,adaptingtheinspiratorypressuretochangesinthevolume/pressurerelationship.Whenthetargetvolumehasbeenachievedandthemeasuredvolumeincreasesaboveordecreasesbelowthepresettidalvolume,thepressurelevelisregulatedinsmallstepsofmax3cmH2Ountilpresetvolumesaredelivered.max3cmH2O機械通氣–新模式的理解壓力控制/支持通氣目的：潮氣量500mlVt>500mlVt<500ml監(jiān)測指標VtPIP36腎臟功能少尿(<0.5ml/kg/hr)組織灌注局限性的標志若不及時糾正也許導致急性腎功能衰竭持續(xù)2小時尿量減少必須予以緊急處理37正常少尿缺血加劇急性腎小管壞死此時開始治療組織灌注局限性的臨床體現(xiàn)皮膚花斑四肢冰涼毛細血管再充盈時間延長尿量減少意識障礙代謝性酸中毒乳酸酸中毒ScvO2<70%…38醫(yī)院獲得性肺炎—發(fā)病機制變化胃排空及胃液pH值的藥物有生物膜的裝置(氣管插管,鼻胃管)既往應用抗生素宿主原因(免疫克制,燒傷)消化道細菌定植細菌誤吸細菌吸入醫(yī)院獲得性肺炎水,藥物溶液及呼吸治療裝置污染感染控制措施不夠(洗手,隔離衣,手套)醫(yī)務人員局限性經(jīng)胸種植原發(fā)性菌血癥胃腸道細菌移位醫(yī)院獲得性肺炎—發(fā)病機制平臥位是醫(yī)院獲得性肺炎的危險原因DrakulovicMB,TorresA,BauerTT,etal.Supinebodypositionasariskfactorfornosocomialpneumoniainmechanicallyventilatedpatients:arandomisedtrial.Lancet1999;354:1851-1858醫(yī)院獲得性肺炎–防止指南42Non-PharmacologicalmeasuresETFCDCCCCSATS/IDSARecommendationsInfectioncontrol..--.SurveillanceHandwashing..--.ClorhexidineEarlyweaning------.RTguidelinesNIV..--.COPD/LowO2Multidisciplinarytube------.Staff(1:1)ETT/OGT?...SubglotticsuctionCuffpressure.----.>20cmH2OAvoidcircuitΔ’s....OnlycontaminatedSemirecumbency.....30-45degreesKineticbeds----.--.Surgery/Neuro醫(yī)院獲得性肺炎–防止指南43PharmacologicalmeasuresETFCDCCCCSATS/IDSARecommendationsOralcare--.--.?.-ClorhexidineSDD???..ControversialBiofilmformation--------.PendingProphylacticAbx??--..SubgroupsStressulcerprophylaxis??...MV>48h-CoagulopTransfusionrestriction------..CAD–Hb<7g/dLGlycemiccontrol------..Post-Surg/<150Sedation------..SedationbreakAdequateAbx------..ShortcourseNutrition------..Enteral/Post-pyloric床頭抬高─現(xiàn)實狀況床頭抬高角度19.2±13.4°(中位數(shù)19°,范圍0-90°)機械通氣患者 16.8°非機械通氣患者 23.1°大多數(shù)患者(71%)處在平臥位GrapMJ,MunroCL,BryantS,etal.Predictorsofbackrestelevationincriticalcare.IntensiveCritCareNurs;19:68-74估測HOB角度的精確性HOB30°HOB45°估測角度50°p<.00170°p<.001估測準確性床旁90(45%)床尾32(16%)AwanN,SeneviratneC,CenizaZ,etal.Accuracyofclinicalevaluationofheadofbedelevation.Chest;128(Suppl):304S估測HOB角度的精確性McMullinJP,CookDJ,MeadeMO,etal.Clinicalestimationoftrunkpositionamongmechanicallyventilatedpatients.IntensiveCareMed;28:304-30933名患者,12名醫(yī)生,28名護士估測HOB角度的精確性估測角度與實測角度的有關系數(shù)為0.8488未發(fā)現(xiàn)估測角度精確性的有關原因年齡從事護理工作年限教育程度從事危重病護理工作年限擔任目前職務年限DillonA,MunroCl,GrapMJ.Nurses’accuracyinestimatingbackrestelevation.AmJCritCare;11(1):34-37床頭抬高─問題何在病床配置的角度指示器小,位于床下方難以辨別,輕易忘掉病床常保持在輕度 Trendelenburg體位以防止患者下滑影響某些病床角度指示器的精確性估測床頭角度過高影響依從性護士的知識并非重要原因94%的受訪者理解指南以及保持床頭抬高的重要性WilliamsZ,ChanR,KellyE.Asimpledevicetoincreaseratesofcomplianceinmaintaining30-degreehead-of-bedelevationinventilatedpatients.CritCareMed;36:1155-1157床頭抬高─影響實行的重要障礙護士醫(yī)囑中沒有對體位進行尤其闡明醫(yī)生護理人員的喜好CookDJ,MeadeMO,HandLE,etal.Towardunderstandingevidenceuptake:semirecumbencyforpneumoniaprevention.CritCareMed;30:1472-1477床頭抬高─原則化醫(yī)囑的作用HelmanDL,ShernerJH,FitzpatrickTM,etal.Effectofstandardizedordersandprovidereducationonhead-of-bedpositioninginmechanicalventilatedpatients.CritCareMed;31(9):2285-2290床頭抬高─原則化醫(yī)囑的作用似然比(LR)(95%CI)P值開具有關床頭角度的醫(yī)囑(與無醫(yī)囑相比)1.69(0.96–2.42).07封閉式ICU(與開放式ICU相比)0.93(0.60–1.26)NS白班(與夜班相比)1.70(1.09–2.31).02應用胃腸營養(yǎng)(與無胃腸營養(yǎng)相比)1.03(0.74–1.32)NSHelmanDL,ShernerJH,FitzpatrickTM,etal.Effectofstandardizedordersandprovidereducationonhead-of-bedpositioninginmechanicalventilatedpatients.CritCareMed;31(9):2285-2290床頭抬高─護理工作的障礙數(shù)值接受調查人數(shù)57ICU工作年限,均值(范圍)8.3(1–30)同意45°為適宜體位,n(%)18(31.6)如果患者應用胃腸營養(yǎng),同意45°為適宜體位,n(%)40(70.2)顧慮患者可能下滑,n(%)57(100)顧慮無法進行側臥位,n(%)44(77.2)顧慮患者不舒適或無法入睡,n(%)35(61.4)顧慮皮膚破損,n(%)22(38.5)顧慮影響血流動力學監(jiān)測,n(%)13(22.8)顧慮感染危險增加,n(%)4(7.0)HelmanDL,ShernerJH,FitzpatrickTM,etal.Effectofstandardizedordersandprovidereducationonhead-of-bedpositioninginmechanicalventilatedpatients.CritCareMed;31(9):2285-2290床頭抬高─臨床試驗目的:評價ICU患者實行半臥位的可行性及其對VAP的影響設計:前瞻多中心臨床試驗半臥位組:床頭角度目的45°平臥位組:床頭角度目的10°預后指標床頭抬高角度VAP罹患率VanNieuwenhovenCA,Vandenbroucke-GraulsC,vanTielFH,etal.Feasibilityandeffectsofthesemirecumbentpositiontopreventventilator-associatedpneumonia:arandomizedstudy.CritCareMed;34:396-402床頭抬高─臨床試驗VanNieuwenhovenCA,Vandenbroucke-GraulsC,vanTielFH,etal.Feasibilityandeffectsofthesemirecumbentpositiontopreventventilator-associatedpneumonia:arandomizedstudy.CritCareMed;34:396-402螺母絲線>30°<30°WilliamsZ,ChanR,KellyE.Asimpledevicetoincreaseratesofcomplianceinmaintaining30-degreehead-of-bedelevationinventilatedpatients.CritCareMed;36:1155-1157床頭抬高─怎樣實行床頭抬高─怎樣實行試驗為期4周初期提醒護士保持床頭抬高>30°隨即2周,測定插管患者床頭抬高角度最終2周,將角度提醒裝置放置在床檔,并測定床頭抬高角度對護理人員進行調查,以理解對該裝置的滿意度WilliamsZ,ChanR,KellyE.Asimpledevicetoincreaseratesofcomplianceinmaintaining30-degreehead-of-bedelevationinventilatedpatients.CritCareMed;36:1155-1157WilliamsZ,ChanR,KellyE.Asimpledevicetoincreaseratesofcomplianceinmaintaining30-degreehead-of-bedelevationinventilatedpatients.CritCareMed;36:1155-1157床頭抬高─怎樣實行使用裝置前使用裝置后測定總數(shù),n166102平均角度,°2231依從人數(shù),n38(22.9%)73(71.6%)依從定義為床頭角度≥28°WilliamsZ,ChanR,KellyE.Asimpledevicetoincreaseratesofcomplianceinmaintaining30-degreehead-of-bedelevationinventilatedpatients.CritCareMed;36:1155-1157床頭抬高─怎樣實行32名護士完畢調查問卷─回收率100%該裝置改善既有措施 72%該裝置有助于監(jiān)測床頭抬高狀況 88%但愿該裝置永久使用 84%既往理解ICU中床頭抬高指南 94%改善了對于抬高床頭重要性的認識66%WilliamsZ,ChanR,KellyE.Asimpledevicetoincreaseratesofcomplianceinmaintaining30-degreehead-of-bedelevationinventilatedpatients.CritCareMed;36:1155-1157每日清單59每日提醒導管留置時間60SeguinP,LaviolleB,IsslameS,etal.Effectivenessofsimpledailysensitizationofphysicianstothedurationofcentralvenousandurinarytractcatheterization.IntensiveCareMed;36:1202-1206每日提醒導管留置時間61SeguinP,LaviolleB,IsslameS,etal.Effectivenessofsimpledailysensitizationofphysicianstothedurationofcentralvenousandurinarytractcatheterization.IntensiveCareMed;36:1202-1206每日提醒導管留置時間62SeguinP,LaviolleB,IsslameS,etal.Effectivenessofsimpledailysensitizationofphysicianstothedurationofcentralvenousa