《胰腺疾病外科治療》

胰腺疾病外科治療外科教研室解剖概要急性胰腺炎(AcutePancreatitis)（一）概述急性胰腺炎是胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化引起的急性化學(xué)炎癥，輕型易于治療，重型病情兇險(xiǎn)，病死率高，是目前外科急腹癥中最棘手的疾病之一。本病屬于中醫(yī)學(xué)“心胃痛”、“腹痛”、“結(jié)胸”等范疇。

（二）中醫(yī)病因病機(jī)1.飲食不節(jié)、暴飲暴食

2.蚘蟲竄擾肝膽之道3.感受六淫之邪4.內(nèi)傷七情（二）中醫(yī)病因病機(jī)以上諸因可致肝郁氣滯、濕熱蘊(yùn)結(jié)、腑氣升降失常而現(xiàn)腹痛、嘔吐，甚則發(fā)熱，黃疸；部分病人可演變成氣血暴脫，或熱深厥深，或血熱結(jié)塊，或熱迫胃絡(luò)等重證危及生命。（三）西醫(yī)病因1.胰腺的組織結(jié)構(gòu)及正常生理

A細(xì)胞胰高血糖素內(nèi)分泌部(胰島)B細(xì)胞胰島素

D細(xì)胞生長(zhǎng)抑素胰腺外分泌部(胰腺總重量的98％)胰液（三）西醫(yī)病因胰液pH：8.0～8.3；每日量：1.0～1.5L；組成：水、電解質(zhì)和蛋白質(zhì)（消化酶）。

胰液的各種消化酶1.蛋白水解酶胰蛋白酶原、胰糜蛋白酶原、彈性蛋白酶原、羧基肽酶A原、羧基肽酶B原2.碳水化合物水解酶a-淀粉酶3.脂肪水解酶脂肪酶、磷脂酶、膽固醇脂酶4.核酸水解酶核糖核酸酶、脫氧核糖核酸酶胰液的分泌鹽酸、蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物、脂酸鈉等的刺激使小腸粘膜釋放促胰液素

膽囊收縮素（CCK）

促胰液素、CCK是促進(jìn)胰液分泌的兩個(gè)主要的因素。胰液的分泌管道

圖：正常情況下，胰液不會(huì)發(fā)生自身消化，因?yàn)椋阂认賰?nèi)除淀粉酶、脂肪酶及核糖核酸酶為活性酶外，其余均以酶原形式存在，并且與細(xì)胞質(zhì)是隔離的，同時(shí)血清中存在胰酶抑制物。胰酶原進(jìn)入十二指腸后，受腸激酶及膽汁的作用形成活性胰酶，進(jìn)而消化食物。一旦胰酶在胰腺內(nèi)被激活，即對(duì)胰腺本身起消化作用。其中以胰蛋白酶作用為最強(qiáng)，胰蛋白酶可以激活大量其他胰酶包括其本身，進(jìn)而引起胰腺組織的水腫、充血、出血甚至壞死。（三）西醫(yī)病因1.膽道系統(tǒng)疾病

2.胰管阻塞3.十二指腸疾病4.感染5.酒精6.機(jī)械及化學(xué)性刺激（四）病理1.急性水腫型（90％）胰腺腫大、顏色蒼白、質(zhì)地堅(jiān)硬。鏡下可見間質(zhì)水腫、充血和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。實(shí)質(zhì)細(xì)胞變化不大。

2.急性出血壞死型壞死區(qū)顏色灰黑，可液化形成囊腫。囊腫破潰形成腹膜炎；或被纖維組織包繞，炎癥消退后即為假性囊腫。彈力纖維破壞，血管破裂則引起出血。（五）臨床表現(xiàn)1.腹痛部位：多位于中上腹，也可位于左右上腹部，并向腰背部放射。性質(zhì)：刺痛、鈍痛或刀割樣痛，呈持續(xù)性，可有陣發(fā)性加劇。緩解方式：前傾坐位或屈膝臥位可部分減輕疼痛。（五）臨床表現(xiàn)2.惡心、嘔吐

吐出食物或膽汁，少數(shù)可吐出蛔蟲；嘔吐并不能使疼痛緩解。

（五）臨床表現(xiàn)3.發(fā)熱

中等度以上發(fā)熱，持續(xù)3～5天；持續(xù)發(fā)熱不退或逐日升高應(yīng)懷疑有繼發(fā)感染，如胰腺膿腫或膽管感染。

（五）臨床表現(xiàn)4.黃疸

應(yīng)考慮合并膽管結(jié)石。后期出現(xiàn)黃疸應(yīng)考慮并發(fā)胰腺膿腫或假囊腫形成壓迫膽總管所致，或由于繼發(fā)肝細(xì)胞損害所致。（五）臨床表現(xiàn)5.低血壓或休克

提示出血壞死性胰腺炎。產(chǎn)生休克的原因可能是血漿滲入腹膜、嘔吐丟失體液、內(nèi)出血以及周圍血管擴(kuò)張和血管通透性增加。（五）臨床表現(xiàn)

體征1、發(fā)熱多為低～中度發(fā)熱。2、休克表現(xiàn)如血壓低、脈搏細(xì)速、四肢冷等。3、上腹部壓痛、反跳痛，腹部脹氣，腸嗚音減弱；出血壞死型腹膜炎體征明顯，并可引起胰源性腹水。4、黃疸，腰部皮膚出現(xiàn)藍(lán)、綠、棕色斑（Grey－Turner）及臍部皮膚藍(lán)色改變（Cullen征），見于出血壞死型。（五）臨床表現(xiàn)常見并發(fā)癥

出血壞死型者常有并發(fā)癥出現(xiàn)，如敗血癥常與胰腺膿腫，腎功能衰竭。（六）診斷(一)、病史與體檢

發(fā)病前暴飲、暴食或高脂餐史，有些病人既往有膽石癥發(fā)作史。突發(fā)上腹疼痛，上腹有壓痛、肌緊張、反跳痛。（六）診斷(二)、其他檢查1、胰酶測(cè)定

血清淀粉酶在發(fā)病6小時(shí)開始升高，24小時(shí)達(dá)高峰，用Somogyi法測(cè)定，正常值40～180單位，超過上限3倍有臨床意義；尿淀粉酶升高稍遲但持續(xù)時(shí)間比血清淀粉酶長(zhǎng)。（六）診斷2、B超

發(fā)現(xiàn)胰腺水腫和胰周液體的積聚，還可了解膽囊、膽管情況。3、CT檢查

重要方法，了解胰腺外形、大小、密度、被膜和周圍的關(guān)系?？膳袛嗍欠癜l(fā)生壞死、是否合并肝膽道病變。（六）診斷鑒別診斷1、穿孔性潰瘍

有典型的潰瘍病史，腹痛突然加劇，腹肌強(qiáng)直，X線透視眼下有游離氣體。2、膽石病與急性膽囊炎

典型病例為右上腹疼痛，伴黃疽，可有發(fā)熱。查體右上腹有明顯壓痛、肌緊張及反跳痛，莫菲征陽(yáng)性。B超及X線膽系造影可明確診斷。

（六）診斷鑒別診斷3、急性腸梗阻

腹痛為陣發(fā)性，腹脹，腸鳴音亢進(jìn)，并有氣過水聲。腹部X線平片可見氣液平面。4、心絞痛和心肌梗死

有時(shí)疼痛可限于上腹部，酷似急性胰腺炎。但心電圖顯示心肌缺血或心肌梗死圖像。血清酶如CPK、GOT、LDH在心肌梗死時(shí)升高，以及肌鈣蛋白陽(yáng)性而血、尿淀粉酶正常。（六）診斷并發(fā)癥

水電解質(zhì)、酸堿失衡，低血容量性休克，甚則器官衰竭；局部可出現(xiàn)胰腺壞死，胰腺膿腫，胰腺假性囊腫。（七）治療急性胰腺炎由于病情急，變化快，需要給予迅速、積極、有效的治療措施，應(yīng)采取中西醫(yī)結(jié)合治療。（七）治療－－內(nèi)治法本病早期多為氣滯，正盛邪輕；中期濕、熱、瘀兼夾，正盛邪實(shí)；晚期瘀熱或痰熱之邪內(nèi)陷，又耗陰傷陽(yáng)，正虛邪實(shí)，證多虛實(shí)夾雜。

（七）治療－－內(nèi)治法治療總以理氣通滯，清里攻下為主，兼以調(diào)理臟腑功能為原則。（七）治療－－辨證論治1、肝郁氣滯

上腹脹痛，痛及兩脅，時(shí)發(fā)時(shí)止，惡心，嘔吐苦黃水，口苦，曖氣，大便秘結(jié)，或低熱，舌紅苔薄黃，脈弦。

治法：疏肝理氣。方藥：小柴胡湯加減。（七）治療－－辨證論治2、肝膽濕熱

腹脹痛痞滿，身熱不揚(yáng)，午后熱甚，納呆嘔惡，肢體沉重，或發(fā)黃疽，大便不爽或干結(jié)，舌紅苔黃厚膩，脈滑數(shù)。

治法：清肝利膽，通腑瀉下。

方藥：茵陳蒿湯合龍膽瀉肝湯加減。（七）治療－－辨證論治3、脾胃實(shí)熱

腹脹痞滿，疼痛劇烈，發(fā)熱，口苦咽于，小便短赤，大便燥結(jié)不通，舌紅苔黃燥，脈滑數(shù)或弦數(shù)。

治法：清熱攻下，行氣開結(jié)。

方藥：大承氣湯合大柴胡湯加減

（七）治療－－辨證論治4.瘀熱互結(jié)

腹部刺痛拒按，痛有定處，或有包塊，或皮膚青紫有瘀斑，發(fā)熱夜甚，口干不渴，小便短赤，大便燥結(jié)，舌質(zhì)紅或有瘀斑，脈弦數(shù)或澀。

治法：清熱瀉火，祛瘀通腑。

方藥：瀉心湯合隔下逐瘀湯加減

（七）治療－－辨證論治5、腑閉血瘀

脘腹疼痛如錐如割，嘔吐劇烈，高熱不退，或兼黃疸，腹水，小便如茶，大便秘結(jié)，舌質(zhì)絳或紫，苔黃燥或灰黑，脈弦數(shù)而微澀。

治法：清熱通腑、活血導(dǎo)滯。

方藥：大陷胸湯合失笑散加味

（七）治療－－西醫(yī)內(nèi)科治療1.抑制胰腺分泌（1）禁食、胃腸減壓（2）藥物善得定（生長(zhǎng)抑素）50～100微克，皮下注射，每8小時(shí)1次，連續(xù)5～7天。（七）治療－－西醫(yī)內(nèi)科治療2.鎮(zhèn)痛解痙劑疼痛為本病的主要癥狀，疼痛劇烈甚至可影響心功能，因而必需積極處理。一般止痛藥無效時(shí)可用杜冷丁50～100mg肌肉注射，每4～6小時(shí)一次，或用嗎啡注射，每次10mg，但均需并用阿托品以防Oddi括約肌痙攣。（七）治療－－西醫(yī)內(nèi)科治療3.補(bǔ)液和糾正水電解質(zhì)、酸堿失衡，有低蛋白血癥時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充白蛋白和血漿。（七）治療－－西醫(yī)內(nèi)科治療4.抗生素應(yīng)用：感染的發(fā)生率與胰腺的壞死程度成正比。以廣譜抗生素為佳，并兼顧厭氧菌。膽汁及胰腺組織移行度高、腹腔內(nèi)濃度高的藥物效果更好?？捎鑿?fù)達(dá)欣或先鋒鉍等，并同時(shí)用甲硝唑。

（七）治療－－西醫(yī)內(nèi)科治療5.營(yíng)養(yǎng)支持

尤適用于重癥胰腺炎。

（七）治療－－手術(shù)選擇時(shí)機(jī)應(yīng)遵循：①“個(gè)體化”原則和與病程發(fā)展相適應(yīng)的原則；②病后1周內(nèi)應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，盡可能避免在此期手術(shù)；③有明確手術(shù)指征者，要爭(zhēng)取在病程發(fā)展進(jìn)人嚴(yán)重或不可逆階段之前適時(shí)手術(shù)；（七）治療－－手術(shù)選擇時(shí)機(jī)④并阻塞性黃疸、胰周積膿或彌漫性化膿性腹膜炎應(yīng)及時(shí)手術(shù)；⑤加強(qiáng)圍手術(shù)期處理，強(qiáng)調(diào)術(shù)前至少給予24小時(shí)積極有效支持治療，避免在入院12小時(shí)內(nèi)急癥手術(shù)。病例慢性胰腺炎概念慢性胰腺炎(chronicpancreatitis)又稱慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎，是由于急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作造成的一種胰腺慢性進(jìn)行性損害的疾病。屬于中醫(yī)學(xué)“胃脘痛”、“腹痛”、“脅痛”等范疇。臨床表現(xiàn)腹痛是最常見的癥狀。約1/3病人有胰島素依賴性糖尿病，1/4病人有脂肪瀉。腹痛、體重下降、糖尿病和脂肪瀉稱之為慢性胰腺炎的四聯(lián)癥。治療強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，多采取中西醫(yī)結(jié)合保守治療非手術(shù)療法

1．辨證論治(1)肝郁脾虛治宜疏肝健脾、活血化瘀,方選四逆散合異功散加減。(2)脾胃虛弱治宜健脾益氣，消食化濕。方選參苓白術(shù)散。西藥治療主要目的在于控制腹痛，用止痛藥對(duì)癥治療。飲食療法戒酒；少食多餐，高蛋白、高維生素、低脂飲食。手術(shù)治療對(duì)于反復(fù)發(fā)作的慢性胰腺炎，藥物治療不能緩解癥狀，或疑伴有胰腺惡變者，可考慮行手術(shù)治療胰腺囊腫胰腺假囊腫(pancreaticpseudocyst)是急慢性胰腺炎的并發(fā)癥，少數(shù)是由外傷或其他原因引起。胰腺假囊腫的形成是由于胰管破裂，胰液流出積在網(wǎng)膜內(nèi)，刺激周圍組織及器管的腹膜形成纖維包膜，但無上皮細(xì)胞，故稱為假囊腫。本病屬于中醫(yī)學(xué)“胃脘痛”、“脅痛”、“積聚”等范疇。診斷有胰腺炎或上腹部外傷史，結(jié)合B超、CT檢查可明確診斷。治療參考胰腺炎非手術(shù)療法內(nèi)容。原則上先采取保守療法，若經(jīng)過２～３個(gè)月的治療觀察未見消失，或囊腫≥6cm，臨床癥狀仍較明顯，可考慮手術(shù)治療。胰腺癌及壺腹部癌胰腺癌(carcinomaofpancreas)占全身癌腫總數(shù)的1～2%，近年來國(guó)內(nèi)外的發(fā)病率均有增長(zhǎng)趨勢(shì)。壺腹部癌是指膽總管下段和十二指乳頭的惡性腫瘤，合稱為壺腹周圍癌屬于中醫(yī)學(xué)“黃疸”、“癥瘕”、“脅痛”等范疇。病因病理中醫(yī)認(rèn)為該病的發(fā)生與以下幾點(diǎn)有關(guān)：①飲食不潔②情志不遂③勞傷過度④邪毒內(nèi)蘊(yùn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為胰腺癌是由多因素的反復(fù)作用所致，高蛋白飲食可能與胰腺癌的發(fā)病有關(guān)，流行病學(xué)調(diào)查也有證據(jù)支持上述觀點(diǎn)原發(fā)性胰腺癌可發(fā)生在胰腺的任何部位，但以頭部為最多見，約占3/4；而位于胰體、尾部者僅占1/4。臨床表現(xiàn)與診斷1．上腹疼痛和上腹部飽脹不適2．黃疸3．消瘦、乏力4．胃腸道癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查CA19-9是最常應(yīng)用的胰腺癌的輔助診斷和隨訪項(xiàng)目。(ERCP)、(CT)、(MRI)、B超可作為胰腺癌普查篩選方法治療對(duì)可以切除的病例要爭(zhēng)取作手術(shù)切除，手術(shù)后可配合化療、放療等綜合治療，以提高療效，治療各階段均可配合辨證施治。胰腺癌術(shù)后5年生存率據(jù)國(guó)外統(tǒng)計(jì)在0～18%之間，預(yù)后差，本病的治療重在早診斷，早發(fā)現(xiàn)和早治療。Thankyou!贈(zèng)送精美圖標(biāo)1、字體安裝與設(shè)置如果您對(duì)PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁(yè)面字體。在“開始”選項(xiàng)卡中，點(diǎn)擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點(diǎn)擊“替換”按鈕，完成。752、替換模板中的圖片模板中的圖片展示頁(yè)面，您可以根據(jù)需要替換這些圖片，下面介紹兩種替換方法。方法一：更改圖片選中模版中的圖