【應知應會】精神科激越和易激惹的區(qū)別

【應知應會】精神科激越和易激惹的區(qū)別1、概念（1）激越：情緒緊張+過度運動激越（agitation）主要指情緒強烈、激昂的狀態(tài)，通常表現(xiàn)為過度的興奮、焦慮、緊張等情緒反應強烈且持續(xù)，同時可能伴有坐立不安、拉扯衣服、言語增多、動作增多等行為表現(xiàn)。嚴重時可表現(xiàn)為興奮沖動、威脅、攻擊、暴力、自傷等行為。

ICD-10對于激越的定義：明顯的坐立不安和過多的肢體活動，并伴有焦慮。ICD-11精神運動性激越：過度動作活動，通常表現(xiàn)為無目的行為如躁動、輾轉、摸索、坐立不安、絞手等。DSM-5對于激越的定義：與內(nèi)心緊張感相關的過度運動（excessivemotoractivity）。例如，一個人在面臨重大壓力或挑戰(zhàn)時，可能會出現(xiàn)激越狀態(tài)，情緒高度緊張，不停地走動、說話，難以平靜下來。激越的核心特征是指病人不能保持靜止或平靜的一種狀態(tài)，其特征包括：內(nèi)部特征，如高反應性、思緒急促和情緒緊張；外部特征，主要為運動和語言多動，以及溝通障礙。

據(jù)報道，全球約10%的精神科急診的患者存在激越或攻擊行為；在精神科急診就診的患者中有一小半都是激越的患者：約21%為精神分裂癥伴激越的患者，13%為雙相障礙伴激越；5%為癡呆伴發(fā)激越。（2）易激惹：憤怒生氣+攻擊性言語和行為ICD-11對于易激惹的定義以與環(huán)境不相稱的易被惹惱激怒為特點的心境狀態(tài)。（易激惹（Irritability）更多地強調(diào)容易被激怒、生氣或產(chǎn)生過度反應的狀態(tài)，往往是對外界刺激的一種過度敏感的反應。《牛津精神病學教科書》第六版（OxfordTextbookofPsychiatry）中作者的說法：“易激惹是（患者）以過度的惱怒來應對微不足道的要求和挫折的反應傾向。”（Irritabilityisthetendencytorespondwithundueannoyancetominordemandsandfrustrations.）換成直白一點兒的中文表達，易激惹是患者易于被微不足道的要求或挫折所激怒的行為傾向。易激惹是一種部分生理激越（partialphysiologicalagitation）的心境（mood），其特征是對感官刺激的敏感性增加和非認知調(diào)節(jié)的閾值降低，對通常不那么煩人的刺激表現(xiàn)出憤怒和/或攻擊。易激惹是一種反應過度狀態(tài)，包括煩惱、急躁或憤怒。它是由直接影響生理和/或生物學的因素所引起的，如饑餓、睡眠不足、疼痛、疲勞等。也可見于作為情感異常的臨床特征，發(fā)生于老年性、腦外傷、癲癇和情感性精神障礙。慢性腦器質(zhì)性精神障礙者，有在小事上易激惹，大事上漠然置之的特征；躁狂癥患者，即使在輕松愉快的狀態(tài)下，也可以由于一些小事而發(fā)怒；神經(jīng)癥性易激惹的典型表現(xiàn)為極力控制自己，其發(fā)怒打罵的對象往往是親屬，發(fā)作多限于家中；易激惹可見于某種人格障礙及精神分裂癥。比如，原本性格溫和的人在患病或特定情況下，變得容易被他人的言語或行為激惹，一點小事就大發(fā)雷霆。2、表現(xiàn)形式激越：情緒方面可能表現(xiàn)為強烈的焦慮、恐懼、不安等，行為方面可能表現(xiàn)為坐立不安、踱步、搓手、手出汗、扯衣服、不停說話等。激越是在警覺性增高的情況下，以防衛(wèi)為目標的攻擊性增強，往往是源于內(nèi)心的自卑、焦慮和恐懼。

易激惹：情緒方面主要以憤怒、生氣為主，行為方面可能出現(xiàn)攻擊性的言語或行為，如大喊大叫、罵人、摔東西等。幾乎所有的軀體或精神疾病均可引起激越；而在DSM-5診斷系統(tǒng)中，易激惹可見于大約15種精神障礙。

表1激越與易激惹的相關疾病因素

3、鑒別理論上講，兩者并無鑒別的需要，從定義上可以完全區(qū)別兩者。從某種意義上講，易激惹可能是激越的內(nèi)部特征之一，但兩者的治療方式?jīng)Q然不同。

然而，臨床實踐中有時容易將兩者混淆，主要是因為混淆了易激惹、憤怒、攻擊三者。易激惹可能轉化為憤怒或者攻擊，但后兩者并不屬于易激惹的范疇，而激越的病人也可能出現(xiàn)憤怒、攻擊的表現(xiàn)。因此鑒別易激惹與憤怒、攻擊后，便不會與激越混淆。躁狂時喜歡主動地發(fā)脾氣，以掌控為目的，我們稱之為“激惹”；激惹被網(wǎng)友比作“老虎吃人”。抑郁的時候也會發(fā)脾氣，但是是被動的，以防衛(wèi)為目的，我們把它稱作“激越”。有網(wǎng)友把激越形象地比作“狗叫”：也就是當人靠近狗時，狗會感到不安和恐懼，于是開始攻擊靠近它的人。激越的發(fā)生是一個連續(xù)的過程：焦慮—極度焦慮—激越—攻擊暴力行為。焦慮、激越和攻擊暴力行為之間相互聯(lián)系又有本質(zhì)差別。因此，雖然易激惹和激越的外顯行為幾乎一樣，但兩者的心理歸屬完全不同。有人將易激惹比喻為“老虎的捕獵性攻擊”，將激越比喻為“狗的防衛(wèi)性攻擊”。

圖1激越的識別評估流程4、高危促發(fā)因素（1）激越：可以由多種因素引起，大致可以分為四類：軀體疾病、物質(zhì)中毒、精神疾病和未定原因的。為獲得準確的鑒別診斷，首先要測量生命體征并參考既往病史（如果有），同時排除威脅生命的軀體癥狀。對于無既往精神病史的患者，考慮軀體疾病。

例如，重大生活事件、心理創(chuàng)傷、長期的工作壓力、家庭矛盾等可能導致人出現(xiàn)激越狀態(tài)；精神疾病（如抑郁癥、雙相情感障礙等）、某些精神類藥物在治療過程中可能引起患者情緒激越。（2）易激惹：常見于一些特定的生理或心理狀況，如饑餓、睡眠不足、疲倦、疼痛、腦部損傷、甲狀腺功能亢進、焦慮癥、躁狂癥等。例如，腦部受傷后，患者的情緒控制能力可能下降，容易被激惹；甲狀腺功能亢進患者由于身體代謝加快，神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，也容易出現(xiàn)激惹癥狀。5、評估易激惹和激越的行為很相似，但出現(xiàn)的本質(zhì)原因是不同的。在臨床中，采用兩步法對激越進行評估：快速評估和系統(tǒng)評估?？焖僭u估是在短時間（數(shù)秒至數(shù)十秒）內(nèi)大致了解患者的生命體征、潛在風險，對病因進行篩查識別，第一時間控制潛在的暴力風險，指導對激越的處置。系統(tǒng)評估，包括明確患者的意識狀態(tài)，全面回顧病史及完善軀體、物理和實驗室檢查，確定病因，排除軀體疾病、腦器質(zhì)性疾病和物質(zhì)相關障礙。

激越是精神科常見的一種急性綜合征。盡早識別激越，預防激越程度升級，有效緩解激越相關的臨床癥狀，防止嚴重激越時危險行為，對患者個人、病房管理及社會穩(wěn)定均具有重要意義。從某種意義上講，易激惹可能是激越的內(nèi)部特征之一。目前國際常用的激越評估量表PANSS-EC的其中一個條目——“敵對性”即以易激惹的程度作為評估其嚴重程度的標準。

激越快速評估的流程包括以下4點。包括安撫觀察，了解病史；評估風險，制定防范預案；評估激越程度及環(huán)境誘因；評估潛在病因。6、治療目前，激越的干預措施包括非藥物干預和藥物干預。激越的治療方法有四種：環(huán)境調(diào)節(jié)、語言降階、軀體束縛或隔離和藥物干預。（1）非藥物干預應首選語言降階和環(huán)境調(diào)節(jié)，而軀體束縛為最后選擇。允許患者有適當?shù)膫€人空間；避免激化、威脅語言與行為；盡可能建立言語接觸；傾聽；適當妥協(xié)、隨機應變；尋求家屬幫助。（2）藥物干預理想狀態(tài)平靜是但不過度鎮(zhèn)定。在輕度激越患者中，口服或吸入藥物較肌注為首選，盡量不用靜脈注射。激越的治療藥物主要使用苯二氮?類（BZDs）、第一代抗精神病藥物（FGA）和第二代抗精神病藥物（SGA）。除了傳統(tǒng)的口服和靜脈給藥，近年來產(chǎn)生了肌注SGA和患者友好的口服（口腔崩解片）、舌下和吸入制劑。氟哌啶醇是治療激越的最主要藥物，也是目前治療的金標準。值得注意的是老年人激越用藥應從低劑量低滴度開始，并逐漸少量加藥。還應緊密觀察療效、臨床狀況及困惑和過度鎮(zhèn)定的發(fā)生。圖2.激越的干預處置流程非藥物干預是精神病性激越精神科處置第一步。

表2.激越與易激惹的治療

易激惹要求多/標準高，被拒或受挫后激怒、攻擊，多為躁狂發(fā)作導致，一般經(jīng)過