醫(yī)療不良事件獎罰機制及措施

醫(yī)療不良事件獎罰機制及措施第一篇：醫(yī)療不良事件獎罰機制及措施雷州寶石康復醫(yī)院醫(yī)療不良事件獎罰機制及措施醫(yī)療不良事件的發(fā)生，應堅持非懲罰性，主動報告的原則。醫(yī)院鼓勵全體員工主動、自愿報告不良事件，包括報告本人的或本科室的，也可報告他人的或其他科室的，可以實名報告也可以匿名報告。對主動報告的科室和個人的有關信息，醫(yī)院將嚴格保密。一、醫(yī)療不良事件報告的內容：醫(yī)療不良事件是指因診療活動而非疾病本身造成的損害，包括診療的失誤及相關的設施，設備引起的損害等（如：輸血、輸液、診療處置、醫(yī)技檢查、康復治療、藥物治療、飲食、轉運、住院、門診、公共服務設施、洗浴、衛(wèi)生間、清掃、采集標本、服務項目不明或其他等）。按醫(yī)療不良事件發(fā)生后對病人或家屬的影響程度，從小到大分別為：潛在不良事件、無傷害、輕度傷害、中度傷害、重度傷害，極重度傷害。其中潛在不良事件是指由于不經間或或實時的介入，使可能發(fā)生的事件并未真正發(fā)生于病人的身上。二、懲獎原則：以獎勵為主，為報告者保密為原則（一）獎勵1．鼓勵自愿報告，對主動報告或對積極提供不良報告的科室給鄧表揚。2．對積極提供不良報告的科室給予表揚。3．對定期及時整改和持續(xù)改進的科室和個人給予表揚。4．對阻止重大安全事故發(fā)生的報告者予50～200元的現(xiàn)金獎勵。（二）懲罰1．不良事件發(fā)生后，及時報告，最終未形成醫(yī)患糾紛的，不予處罰。2．不良事件發(fā)生后，及時報告，最終形成醫(yī)糾紛的，處理時視情節(jié)重輕，可以酌情減輕處理，扣罰現(xiàn)金50～100元。3．不良事件發(fā)生后，不及時報告，雖然最終未形成醫(yī)療糾紛，但被職能部門檢查發(fā)現(xiàn)的，給予處罰現(xiàn)金100～200元。4．不良事件發(fā)生后，不及時報告，最終形成醫(yī)療糾紛，處理時視情節(jié)重輕加重處罰200～500元。并由醫(yī)院領導決議處理，結合衛(wèi)生行政管理規(guī)定加以行政處罰。三、整改措施辦公室每季度對收集到的不良事件報告進行分析，內部通報處理結果及有關的好建議，跟蹤處理、整改意見的落實情況。附件：醫(yī)院醫(yī)療（安全）不良事件分類提供醫(yī)療服務時發(fā)生的：診療處置、醫(yī)技檢查、康復治療、藥物治療、飲食、運轉、門診、住院、公共服務設施、衛(wèi)生間、清掃、采集標本或其他服務項目。根據醫(yī)療不良事件所屬類別的不同，劃分為21類內容，涵蓋醫(yī)療、護理、醫(yī)技、行政、后勤四大部門。1．醫(yī)療溝通事件：因醫(yī)療信息溝通過程或溝通信息失真導致的不良事件，包括檢驗檢查結果判讀錯誤或溝通不良。2．病人辨識事件：診療過程中的病人或身體部位錯誤，包括錯誤診斷，嚴重漏診等。3．醫(yī)療處置事件：診斷，治療，技術操作等引起的不良事件。4．治療，檢查后異物留置體內。5．藥物事件：醫(yī)囑，處方，調劑，給藥，藥物不良反應等相關的不良事件（如：錯用藥、多用藥、漏用藥、少給藥、拿錯處方、配伍禁忌等）。6．特殊藥品管理事件：病人在院內自行服用或注射管制藥品。7．燒燙傷事件：治療、理療或其他原因發(fā)生的燒、燙傷事件。8．意外事件：包括跌倒、墜床、自殘、自殺、失蹤、猝死等。9．管路事件：管路滑脫，或出現(xiàn)病人自拔事件。10．院內感染相關事件：可疑特殊感染事件。11．檢查，治療或骨折復位而致神經受損。12．輔助檢查問題：包括報告錯誤、標本丟失、標本錯誤、檢查過程中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥等。13．醫(yī)療設備事件：設備故障而導致的不良事件（如：氧氣吸入裝置、吸引裝置、電療裝置、康復裝置、心電圖儀、電解質、生化檢測裝置、其他醫(yī)療裝置等）。14．公共設施事件：醫(yī)院建筑，通道，其它工作物，天災，有害物質外泄等相關事件。15．治安事件：偷竊，騷擾，侵犯，暴力事件。16．傷害事件：言語沖突，身體攻擊，自傷等事件。17．病人不滿：病人或家屬對工作人員不滿。18．非預期事件：非預期延長病人的住院時間。19．病人約束事件：不適當約束或執(zhí)行合理約束導致的不良事件。20．針扎事件：包括針刺，銳器刺傷等。21．其它事件：非上列之異常事件。雷州寶石康復醫(yī)院2011年12月8日第二篇：醫(yī)療安全不良事件處理措施醫(yī)療安全不良事件處理措施職業(yè)安全防護措施總則①首先要規(guī)范操作行為，培養(yǎng)良好的操作素質，及時處理使用過的銳器，同時要禁止雙手回套針帽。②護士靜脈穿刺、輸血、采血時應戴手套。③建立醫(yī)院醫(yī)療銳器傷登記表，對使用銳器物的目的、種類有詳細記錄。1、醫(yī)護人員針刺傷的防護：提高防護意識，如果醫(yī)務人員意外接觸乙肝病毒感染者的血液和體液，或在診療時意外刺傷皮膚或黏膜后，應立即檢測乙肝表面抗原、乙肝表面抗體和血清轉氨酶等，并在3～6個月復查。如該醫(yī)務人員過去曾接種過乙肝疫苗，且已知乙肝病毒表面抗體陽性，可不進行特殊處理。如未接種乙肝疫苗，或接種過乙肝疫苗，但乙肝病毒表面抗體陰性，或者不清楚，則立即注射乙肝免疫球蛋白200～400IU，同時在另一部位接種1針20ug乙肝疫苗，并于其后1個月時和6個月時分別接種第2次和第3次各20ug乙肝疫苗。因此，醫(yī)護人員在操作過程中，應嚴格執(zhí)行操作常規(guī)，安全處理針頭，用過的針頭及時浸泡消毒，統(tǒng)一銷毀。一旦針頭刺傷，立即用肥皂和流水沖洗傷口，擠出傷口的血液，并用2％的碘酒、75％的酒精消毒，包扎傷口。2、手術室護士自我防護：手術室護士經常與患者的血液、體液、污染物及放射線等接觸，因此，工作中應注意自我防護。尤其要加強相關知識培訓，提高知識水平和自我防護能力。規(guī)范操作，正確合理使用防護用具。手術中傳遞銳器，要嚴格規(guī)范動作，避免傳遞過程中誤傷醫(yī)生或自己。凡上臺參加手術，均應采取皮膚黏膜的自我保護措施。必要時穿防水手術衣，使用x光機時穿鉛衣。在進行穿刺、介入性操作時，為每個病人操作完都要更換手套，在為特殊感染者實施手術操作時，必須戴防護眼罩，處理此類器械應穿防護衣。①接觸患者的血液和體液，在進行血管穿刺或介入性操作時應戴手套，而且接觸每一個患者均應更換手套，操作完畢脫掉手套后均應洗手。②進行特殊感染患者手術操作時，必須戴防護眼罩，處理此類器械時應穿防護服。③被血液或血性液體污染的廢料及其他物品，應放在無泄露、無遺失的清潔袋內密閉，運送至洗衣房消毒或清洗處理。④銳利器具和針頭、刀片等用后置于防水耐刺的容器內，再安全運送到有關部門進行無害化處理。⑤環(huán)氧乙烷滅菌時，應嚴格控制空氣中環(huán)氧乙烷氣體的濃度，以防引起中毒。3、窺鏡室醫(yī)護人員的防護：任何一種消毒劑對人體都有一定影響和危害。工作人員在清洗、消毒內鏡時應當穿戴必要的防護用具，如防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等。操作人員手部皮膚發(fā)生破損，戴雙層手套。盛放戊二醛的水槽要加蓋，房間要有良好的通風設施，工作人員應戴防護眼鏡。被血液或血性液體污染的廢料及一次性材料，應放在無泄露、無遺失的清潔袋內密閉，運送到定點處處理。4、其他類防護措施①麻醉廢氣的管理包括加強麻醉廢氣排污設備及工作人員的自身防護，降低麻醉廢氣污染。如選用密閉性能好的麻醉機并進行定期檢測，防止氣源管道漏氣；加強工作人員的自身防護，特別是孕期和哺乳期婦女。②噪聲預防對科室使用儀器、設備定期進行普查、檢修，如對器械臺、麻醉機、推車等活動部件上潤滑劑，減少異常噪聲。第三篇：醫(yī)療安全不良事件醫(yī)療安全（不良）事件報告制度與流程為了更好地保障醫(yī)療安全，減少醫(yī)療（安全）不良事件，確保患者安全，結合《患者安全目標》，制定醫(yī)療（安全）不良事件報告制度與流程，具體如下:一、醫(yī)療安全（不良）事件的定義及范圍：醫(yī)療安全（不良）事件是指在正常診斷與治療過程中，發(fā)生本可避免的涉及醫(yī)療安全的不良事件/缺陷。包括：1.可能損害患者健康或延長患者住院時間的事件；2.可能導致患者殘疾或死亡的事件；3.各類可能引發(fā)醫(yī)療糾紛的事件；4.不符合臨床診療規(guī)范的操作；5.可能引起患者額外經濟損失的事件；6.可能給醫(yī)院帶來經濟損失的事件；7.可能給醫(yī)務人員帶來人身損害或經濟損失的事件；8.可能給醫(yī)院帶來信譽等各種損失的事件；9.其他可能導致不良后果的事件或隱患。二、醫(yī)療安全（不良）事件分級：1.Ⅰ級事件（警告事件）——非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。分三個級別：（1）一般醫(yī)療質量安全事件：造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙或其他人身損害后果。（2）重大醫(yī)療質量安全事件：造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙；造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身損害后果。（3）特大醫(yī)療質量安全事件：造成3人以上重度殘疾或死亡。2.Ⅱ級事件（不良后果事件）——在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。3.Ⅲ級事件（未造成后果事件）——雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。4.Ⅳ級事件（隱患事件）——由于及時發(fā)現(xiàn)并修正錯誤，未形成事實。三、醫(yī)療質量安全（不良）事件報告的原則1.Ⅰ級和Ⅱ級事件屬于必須報告范疇，報告原則應遵照國務院《醫(yī)療事故處理條例》、衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定》以及衛(wèi)生部《醫(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定》執(zhí)行。2.Ⅲ、Ⅳ級事件報告具有主動性和非處罰性的特點。（1）主動性：醫(yī)院倡導各科室、部門和個人自愿參與，主動報告不良事件。（2）非處罰性：報告內容不作為對報告人或他人違章處罰的依據，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據。四、醫(yī)療安全（不良）事件信息表根據不同內容，有以下相應部門收集處理：1.醫(yī)療安全（不良）事件由醫(yī)務科處理；2.護理安全（不良）事件由護理部處理；3.感染相關安全（不良）事件由控感辦處理；4.藥品安全（不良）事件由臨床藥劑科處理；5.器械、設備安全（不良）事件由藥劑科和設備科處理；6.設施安全（不良）事件由總務科處理；7.服務及風紀安全（不良）由政工科處理；8.安全不良事件由保衛(wèi)科處理。五、上報形式（1）書面報告發(fā)生安全（不良）事件后48h內，當事人或其他發(fā)現(xiàn)人員按照要求填寫書面《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，上報至相應職能部門。（2）．緊急電話報告僅限于在安全（不良）事件可能迅速引發(fā)嚴重后果的緊急情況使用，并隨后履行書面補報。夜間及節(jié)假日應統(tǒng)一上報醫(yī)院總值班人員。六、上報流程1.Ⅰ、Ⅱ級事件報告流程主管醫(yī)護人員或值班人員在發(fā)生或發(fā)現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ級事件，除了立即采取有效措施，防止損害擴大外，應立即向所在科室負責人報告，科室負責人應及時向醫(yī)務科、護理部報告。同時在1個工作日內填報《醫(yī)療質量安全（不良）事件報告表》，并提交至醫(yī)務科或護理部；由其核實結果后再上報分管院領導。2.Ⅲ、Ⅳ級事件報告流程主管醫(yī)護人員或值班人員在發(fā)生或發(fā)現(xiàn)Ⅲ、Ⅳ級事件時，當事人需及時報告科室負責人，在1-2個工作日內填寫《醫(yī)療（安全）不良事件報告表》，上交至醫(yī)務科或護理部，并提出初步的質量改進建議。3.醫(yī)務科、護理部接到報告后立即調查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)，與相關科室共同分析問題，制定對策及整改措施；在7個工作日內提出建議，反饋給科室，督促相關科室限期整改。醫(yī)務科、護理部負責備案，每季度進行總結，依據評定標準，提出獎懲意見，經醫(yī)療質量管理委員會討論，上報院長辦公會決議。七、醫(yī)療安全（不良）事件報告的自愿性、保密性、非懲罰性（一）自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。（二）保密性：報告人可通過各種形式具名或匿名報告，相關職能部門將嚴格保密。（三）非處罰性：報告內容不作為對報告人或他人違章處罰的依據，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據。八、監(jiān)管醫(yī)療（安全）不良事件上報管理，實行醫(yī)院質量與安全管理委員會、醫(yī)務科（或護理部）等相關職能部門、臨床科室及病區(qū)參與的管理體系。各臨床科室、病區(qū)應積極主動上報，全院年上報醫(yī)療安全（不良）事件案例，每百張床應至少≥15例。對于醫(yī)療安全（不良）安全事件科室應及時總結，提出科室質量與安全改進措施。職能部門應對科室上報安全（不良）事件及時給予調查及核實，給出改進意見，每季度進行匯總，并提交醫(yī)院質量與安全管理委員會。醫(yī)療質量與安全管理委員會應針對各職能部門上報的安全（不良）事件，每半年召開一次評估總結會議，分析結果及時反饋各職能部門，保證醫(yī)療質量持續(xù)改進。九、激勵機制1.定期對收集到的不良報告進行分析，公示有關的好建議和金點子，并給予表揚。2.對提供不良事件報告的科室給予獎勵及表揚：對個人報告者保密的前提下給予獎勵，并給予不具名的公開表彰，上報一例予獎勵50元，每科室每月至少上報一例。3.鼓勵自愿報告，對主動報告且積極整改者，視情節(jié)輕重可減輕或免于處罰。4.醫(yī)院相關職能部門，設立專人負責，把各方面報告的信息最大限度地予以收集、整理、分析，醫(yī)院予以匯總并在適當?shù)膱龊辖涣?，全院共享安全信息，并跟蹤處理、整改意見的落實情況。5.每年由院安全管理委員會對不良事件報告中的突出個人和集體提出獎勵建議和方案。第四篇：醫(yī)療不良事件感悟參加《護理不良事件案例分析》學習后的感想前幾日，根據護理部的要求，護士長組織我們七科護士進行了“護理不良事件案例分析”的學習和討論。一件件真實的案例似乎離我們很近，又好像就在自己的身邊。對于剛剛工作兩年的我，一種沉重的責任感油然而生，我覺得護理工作遠非想象中的那般簡易！這幾天我一直回味護士長耐心細致的講解，認識到她的用心良苦，于是認認真真地反復閱讀那些案例，覺得很多事情是完全可以預防或避免的。之所以會出現(xiàn)這些差錯事故，我總結了以下幾點原因：1、護理人員法律意識淡薄，缺乏預見醫(yī)療差錯事故發(fā)生的能力，忽視醫(yī)源性損傷。2、護理人員缺乏對患者系統(tǒng)的評估能力。與發(fā)生不良事件直接相關的護理人員大多數(shù)護齡在5年以下，她們專業(yè)技術水平不高，業(yè)務能力差，缺少臨床經驗，對患者評估不全面，容易遺漏有價值的病歷資料，對風險認識不足，易造成護理安全隱患。3、護理人員缺乏與患者的溝通技巧。有的護理人員在工作中僅限于職責范圍，處理事情過于機械，沒有將愛的陽光灑進她們的心田，使得患者覺得護理人員關注的常常是疾病，而不是患者本身。這一點我在手術室工作時深有體會。倘若送去一個微笑，哪怕是一個溫暖的目光，都會是與患者進行心靈的溝通，浸潤著一種關愛，那么醫(yī)患之間的關系就會更加和諧。這對于提高醫(yī)院的聲譽以及護理人員專業(yè)素養(yǎng)都是有極大促進作用的。我想護理工作的內涵不僅是豐富的，而且是藝術性的。4、護理人員的安全防范意識薄弱，認識不到護理工作的高風險性。有的護理人員在工作時存在僥幸心理，粗枝大葉，對患者照顧不夠細膩，操作程序不規(guī)范，核查病歷資料不細致，巡視不及時，交班時不能充分準確地將患者的所有信息傳遞給下一個負責人員，而且通常流于形式，造成交接不夠順暢，容易產生醫(yī)患矛盾。為了防范這些醫(yī)患事故發(fā)生，我認為首先應當從思想上提高護理安全防患意識，這樣就要平時多參加學習，包括各種法律法規(guī)，做到警鐘長鳴，防范醫(yī)患糾紛發(fā)生。針對已有的不良事件（院內或院外）進行深入的剖析，從中吸取教訓，自我糾錯自我監(jiān)督。前車之鑒，后事之師，努力提高自己的法制觀念及護理職業(yè)素養(yǎng)。其次，對于我們這些低年資護士更應當不斷加強業(yè)務知識的學習以及基本技能的培訓。在我們外耳中心，兒童較多，安全意識較弱。病房，衛(wèi)生間，樓道即使有明顯的防滑標志，但對于患兒及家屬也要反復進行安全宣教；病號服最小號仍偏大，患兒容易踩到褲角或絆倒，應幫助患兒或指導家屬將患兒的褲角挽到合適的位置；科里所有的床位應當安裝床檔，防止墜床的發(fā)生；飲水機與患兒的個頭差不多高，提醒患兒不要去觸摸，以免燙傷。另外，我們要認真，全面，細致的做好入院安全宣教，多巡視病房，指導家長。工作中多一份細心，多一份責任心，避免摔傷，墜床，燙傷等不良事件的發(fā)生。在以后的工作中我將做到：認真對待并珍惜每一次培訓和學習的機會，多向老師請教，聆聽教誨；多與同事交流，擇其善者而從之，進一步提升自己的職業(yè)素養(yǎng)以及業(yè)務能力；始終嚴格遵守護理操作中的“三查七對”，避免發(fā)錯藥，輸錯液等不良事件的發(fā)生；提高無菌觀念的意識，減少感染的發(fā)生；擁有慎獨精神和嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L；用我的愛心、細心、耐心、責任心去對待患者，多巡視病房，加強與患者的溝通和交流，避免因疏忽大意而造成不良事件的發(fā)生。整形七科學習“護理不良事件討論與反饋”后的感想在護士長的安排下，我們對護理不良事件討論與反饋進行了學習，通過對這些案例的分析，如資料中所提到的跌倒（墜床）、給藥缺陷、管路滑脫、壓瘡、其他意外傷害，我發(fā)現(xiàn)這些差錯事故其實全部隱患在我們的日常工作中，一個個鮮活的案例無疑不是在提醒我們護理工作要嚴謹，要細心，要認真的去對待，這樣才能杜絕不良事件的發(fā)生。關于跌倒（墜床）的隱患有：1.個別床無法安裝床擋，雖然已反復為家長進行安全宣教，但仍然為隱患。2.衛(wèi)生間的門檻有時會不經意絆倒患者。3.病號服最小號仍偏大，孩子容易踩到褲腳或是絆倒。4.我科室二期患者因術中采取肋軟骨，所以在體位改變或是床邊活動時傷口會出現(xiàn)疼痛現(xiàn)象，因此我們在患者床頭都放有黃色警示牌，以提示患者小心跌倒和防止墜床。關于給藥缺陷的隱患有：發(fā)藥時一定要嚴格執(zhí)行三查七對?，F(xiàn)在服用口服藥的患者較多，有時患者重名，或是名字重音，發(fā)藥前一定要經二人核對后，準確無誤方可執(zhí)行，執(zhí)行時一定要再次核對確定無誤時方可發(fā)藥，發(fā)藥后要再次二人核對方可簽名。關于管路滑脫的隱患：1.患者全麻手術回來，套管針全部是在腳上，以致患者下地走路時管路容易脫出，因此，在術前我們盡量把套管針扎在手背處。2.我科室一期和二期患者術區(qū)都放有引流裝置，加之引流球自身的重量，在更換衣服和翻身時都容易扯拽，或是壓折，我們將引流裝置掛在患者病號服胸前第一扣子上，這樣避免因翻身時扯拽或是壓折，在換衣服時也能加以注意。3.帶有尿管的患者，更換衣褲時要注意避免將尿管帶出，下床活動時尿管因固定在腰以下水平，防止尿液回流或是尿管掛拽。關于壓瘡的患者：因為我科室多為小耳畸形患者，有時手術后，健側耳廓會出現(xiàn)壓紅或是水泡，發(fā)現(xiàn)后應及時通知醫(yī)生進行相應的處理，并指導患者正確臥位避免再次側臥導致健側耳廓受損。雙側小耳畸形患者因只能采取平臥位，尾骨處容易壓紅，所以我們在保持床單位整潔的同時，勤查房勤觀察患者情況，避免壓紅。關于其他意外傷害的患者：1.因為我科室兒童居多，有時發(fā)現(xiàn)孩子拽著輸液滑軌玩，這樣很容易脫出，或是晚上家長把衣服掛在輸液滑軌的架子上，因為軌道是在病床上方，掉落時很容易砸到患者，因此我們加強安全宣教，提醒家長不要隨意掛東西，禁止孩子拽著玩。2.飲水機與兒童患者的個頭差不多高，熱水容易燙傷患兒。3.抽血時，因單子已提前交給護士，所以在抽血前應仔細加以核對。4.重瞼、眼袋等手術的患者在術后冰袋冷敷時要加以注意，避免凍傷，嚴格控制時間?？偨Y護理不良事件的隱患后，使我深刻地了解到臨床護理安全的重要性，這些案例無疑不是缺少我們發(fā)現(xiàn)細微的眼睛，護士長總對我們說護理無小事，任何事都需要我們細心、認真的去對待?！扒诓榉俊辈粌H僅是在病房轉悠，而是細心觀察，與患者交流溝通，這樣才能排除隱患，才能更好地為患者服務。在日常護理操作中嚴格執(zhí)行“三查七對”，這不僅僅是對患者負責，同樣也是對我們自身負責。第五篇：不良事件報告獎懲機制不良事件報告獎懲機制一、報告原則1、報告制度依據保密性、自愿性和非處罰性為處理原則,鼓勵醫(yī)護人員主動報告。2、報告者可以報告自己發(fā)生的問題,也可以報告所見他（她）人發(fā)生的問題。3、報告者應遵循真實、本人親身經歷的原則陳述事件,不得故意編造虛假情況,不得誹謗他人,否則將根據其造成的后果和影響,承擔相關的行政和法律責任。4、報告中違反相關規(guī)定和制度的行為,屬于非主觀故意,未造成后果的免于處罰。5、報告人員為消除醫(yī)療、護理等安全隱患提出合理化建議的,對保障醫(yī)療、護理安全有貢獻的,經醫(yī)務科或辦公會討論決定將給予適當獎勵。二、不良事件報告程序當發(fā)生不良事件后，