艾滋病職業(yè)暴露和安全防護(hù)

艾滋病職業(yè)暴露和平安防護(hù)上虞市疾病預(yù)防控制中心二00七年五月十一日

內(nèi)容歷史的回憶和現(xiàn)狀職業(yè)暴露的危害職業(yè)暴露發(fā)生與處理平安防護(hù)案例分析歷史回憶及現(xiàn)狀歷史回憶及現(xiàn)狀1997－2005年發(fā)生的艾滋病職業(yè)暴露規(guī)律：發(fā)生頻率明顯增高發(fā)生比例有CDC為主轉(zhuǎn)變以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主實(shí)驗(yàn)室類(lèi)別，確診－篩查或未申報(bào)服藥的比例由30％增至90％暴露方式以針刺和切割傷為主為什么要加強(qiáng)職業(yè)暴露的預(yù)防與管理為什么要加強(qiáng)職業(yè)暴露的預(yù)防與管理有些醫(yī)務(wù)人員平安防護(hù)意識(shí)冷淡，增加了發(fā)生職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)。掌握職業(yè)暴露預(yù)防知識(shí)有助于消除社會(huì)歧視造成社會(huì)歧視的原因之一：如有些醫(yī)院拒絕為HIV/AIDS提供醫(yī)療效勞，監(jiān)管場(chǎng)所不愿意收監(jiān)感染了HIV的犯人。

職業(yè)暴露的危害

HIV在病原微生物分類(lèi)位置HIV屬第二類(lèi)病原微生物，高致病性微生物HIV危害程度的分級(jí)病原微生物的危害程度分為4級(jí)：危害等級(jí)Ⅰ：低個(gè)體危害，低群體危害危害等級(jí)Ⅱ：中等個(gè)體危害，低群體危害

危害等級(jí)Ⅲ：高個(gè)體危害，低群體危害危害等級(jí)Ⅳ：高個(gè)體危害，高群體危害HIV生物危害的評(píng)估常見(jiàn)的暴露源：HIV/AIDS的血液、含血體液；HIV/AIDS的精液、陰道分泌物；含HIV的實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本、生物制品、器官等HIV生物危害的評(píng)估醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露的潛在危險(xiǎn)性：常具有窗口期，在窗口期內(nèi)檢測(cè)不到HIV抗體艾滋病的潛伏期很長(zhǎng)，感染者從外表無(wú)法識(shí)別，卻具有傳染性。艾滋病無(wú)特異的臨床表現(xiàn)，病人常到各科〔皮膚科、神經(jīng)科、口腔科等〕就醫(yī)，就診時(shí)不易及時(shí)作出診斷，所以醫(yī)務(wù)人員更多的是面對(duì)潛在的傳染源。HIV生物危害的評(píng)估HIV對(duì)理化因子的抵抗力：HIV的體外生活力弱，對(duì)理化因子的耐受力不及HBV，因此，但凡用于滅活HBV的方法均可將HIV滅活。HIV對(duì)熱和化學(xué)試劑敏感，對(duì)紫外線(xiàn)不敏感。0.2％的漂白粉溶液、0.2％的次氯酸鈉、0.3％的雙氧水、0.5％的來(lái)蘇爾、75％的酒精處理5分鐘既可滅活病毒。56℃30分鐘既可將病毒滅活。pH值小于6或大于10的溶液，在10分鐘內(nèi)可滅活病毒HIV職業(yè)暴露的危險(xiǎn)因素職業(yè)暴露感染HIV主要暴露途徑：1〕針刺損傷和黏膜暴露為主：職業(yè)工作者感染HIV的危險(xiǎn)性暴露途徑感染人數(shù)/暴露人數(shù)感染的危險(xiǎn)針刺損傷9/36280.28％〔0.1－0.5)針刺暴露于無(wú)病癥HIV0/1480針刺暴露于AIDS4/8990.04%黏膜暴露1/10070.1%(0.01-0.5)通過(guò)完整皮膚的傳播0/27170(0-0.1)HIV職業(yè)暴露的危險(xiǎn)因素2)利器類(lèi)型以中空針頭為主美國(guó)CDC職業(yè)暴露感染HIV情況統(tǒng)計(jì)污染源情況暴露途徑利器類(lèi)型

47HIV＋血液45針刺或割傷41中空針頭

1HIV＋帶血體液5粘膜暴露2破玻璃

1HIV＋其他體液1針刺＋粘膜1解剖刀

3HIV＋病毒液1不清1不清HIV職業(yè)暴露的危險(xiǎn)因素HIV在醫(yī)務(wù)人員中的感染〔199６年美國(guó)〕工作類(lèi)型已確診感染可能發(fā)生感染合計(jì)口腔科醫(yī)師(包括助理）０７７尸體防腐／太平間醫(yī)務(wù)人員０３３急救人員／醫(yī)士０１０１０家庭護(hù)理員１１２１３女管家／保潔工１７８臨床實(shí)驗(yàn)室技師１６１６３２非臨床實(shí)驗(yàn)室技師３０３護(hù)士２１２８４９非外科醫(yī)師６１１１７外科醫(yī)師０６６呼吸內(nèi)科１２３透析室技術(shù)人員１２３外科技術(shù)人員２１３技術(shù)人員／理療師等０５５其他工作崗位０１１總數(shù)５２１１１１６３發(fā)生職業(yè)暴露后感染HIV的概率美國(guó)曾調(diào)查艾滋病職業(yè)暴露的危險(xiǎn)概率約為6.4/萬(wàn)，顯著低于暴露于HBV刺傷的感染概率(19%)，一般而言，針刺的平均血量為1.4μl，一次針頭刺傷感染HIV的概率為0.33%；粘膜外表暴露后感染的概率為0.09%，2712例無(wú)破損皮膚暴露者無(wú)感染發(fā)生；HIV感染的相對(duì)危險(xiǎn)性傳播類(lèi)別HIV傳播危險(xiǎn)性沒(méi)有抗HIV治療的母嬰傳播1：4共用注射器吸毒1：150針具刺傷職業(yè)暴露1：300肛交接受方1：300－1000男傳給女（陰道交）1：500－1000女傳給男（陰道交）1:1000-3000各種分泌物中HIV－1的含量感染細(xì)胞感染細(xì)胞％外周單核細(xì)胞0.001----0.01精液0.01----5.0唾液＜0.01體液中的HIV精液11,000陰道分泌液7,000血液18,000羊水4,000唾液1每毫升中HIV病毒顆粒平均數(shù)HIV對(duì)衛(wèi)生工作者傳播的危險(xiǎn)性暴露源感染/暴露感染危險(xiǎn)性針具經(jīng)皮膚注射暴露源為HIV感0/1480染者的針具暴露暴露源為AIDS病4/8890.4%人的針具暴露粘膜暴露1/10070.1%(0.01-0.5%〕完整皮膚0/27120(0-0.1%)HIV職業(yè)暴露的免疫及血清陽(yáng)轉(zhuǎn)狀況在暴露平均25天時(shí)，81％的人有急性感染病癥95％的感染者在6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)血清陽(yáng)轉(zhuǎn)，平均時(shí)間為65天有個(gè)別在6個(gè)月以后，12個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)血清陽(yáng)轉(zhuǎn)HIV感染建立的過(guò)程病毒經(jīng)粘膜或破損進(jìn)入體內(nèi)感染粘膜或皮膚層樹(shù)突狀細(xì)胞病毒于24小時(shí)內(nèi)在樹(shù)突細(xì)胞繁殖病毒于3天內(nèi)出現(xiàn)在外周血液中每個(gè)細(xì)胞可產(chǎn)生5000個(gè)病毒顆粒，每人每天可生產(chǎn)1010病毒如無(wú)治療，外周血病毒載量持續(xù)升高，隨病程開(kāi)展注：有效感染需要一定的病毒量：約100~150個(gè)病毒。職業(yè)暴露的發(fā)生和處理職業(yè)暴露感染HIV的條件

皮膚或粘膜有傷口有體液交換發(fā)生要到達(dá)一定的病毒量增加感染危險(xiǎn)性的暴露因素包括傷口深；造成傷口的器械上有明顯的血跡；器械曾置于病人的靜脈或動(dòng)脈血管內(nèi)；體液離開(kāi)身體時(shí)間越短，危險(xiǎn)性越大；病人在事故60天內(nèi)死于艾滋病。職業(yè)暴露后的處理職業(yè)暴露后應(yīng)遵循的處理原那么：及時(shí)處理原那么；及時(shí)報(bào)告原那么；保密原那么；知情同意原那么。暴露發(fā)生后處理程序HIV職業(yè)暴露局部緊急處理危險(xiǎn)性評(píng)估不選用藥選用藥HIV監(jiān)測(cè)及隨訪(fǎng)心理咨詢(xún)藥物副作用監(jiān)測(cè)報(bào)告局部緊急處理如血液、體液等濺灑于皮膚外表，應(yīng)立即先用肥皂和流動(dòng)水清洗污染的皮膚；如血液、體液等濺入口腔、眼睛等粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用清水、自來(lái)水或生理鹽水長(zhǎng)時(shí)間沖洗,禁用眼藥水沖洗如發(fā)生皮膚針刺傷、切割傷、咬傷等出血性損傷，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗，禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。在沖洗傷口后，立即用消毒液〔75%酒精、0.5%碘伏、0.2%-0.5%過(guò)氧乙酸等〕消毒，并包扎傷口。

報(bào)告的目的發(fā)現(xiàn)處理中的疏漏之處，使處理盡量完善妥當(dāng)。以便專(zhuān)家進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和確定是否采取預(yù)防性服藥。職業(yè)暴露后的一些善后措施。

及時(shí)報(bào)告

及時(shí)報(bào)告報(bào)告的內(nèi)容：事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)及經(jīng)過(guò)；暴露方式和暴露的具體部位及損傷程度；暴露源種類(lèi)〔培養(yǎng)液、血液或其他體液〕和含有HIV的情況；處理方法及處理經(jīng)過(guò)。

保密原那么由于目前社會(huì)對(duì)艾滋病認(rèn)識(shí)的偏差，導(dǎo)致HIV感染者面臨來(lái)自各方面的歧視和壓力。因此事故當(dāng)事人最好向單位主要領(lǐng)導(dǎo)和部門(mén)主管報(bào)告。有關(guān)知情人應(yīng)當(dāng)為當(dāng)事人保密，不得向外界和無(wú)關(guān)人員泄露當(dāng)事人的有關(guān)情況。知情同意原那么鑒于職業(yè)暴露預(yù)防性藥物均有一定的毒副作用；預(yù)防性服藥效果不是100％；育齡婦女涉及到懷孕和妊娠問(wèn)題因此，在采取預(yù)防性用藥前，工作人員應(yīng)事先向事故當(dāng)事人告知有關(guān)預(yù)防性用藥的利弊，由當(dāng)事人自己做出是否用藥的選擇，并簽訂知情同意書(shū)。

進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估

1、確定暴露級(jí)別1級(jí)暴露

2級(jí)暴露

3級(jí)暴露2、確定暴露源級(jí)別

輕度類(lèi)型

重度類(lèi)型

暴露源不明型暴露物是否是體液、含血體液、其他污染物或其沾染器械是否其他污染物血液或含血體液暴露的類(lèi)型不需PEP粘膜或可能有損傷的皮膚只沾染完整的皮膚刺、割傷皮膚暴露量危險(xiǎn)度不需PEP量小，暴露時(shí)間短量大，暴露時(shí)間長(zhǎng)1級(jí)暴露2級(jí)暴露低危，表皮擦傷、針刺等2級(jí)暴露高危，傷口較深、儀器上可見(jiàn)血液等3級(jí)暴露確定暴露級(jí)別暴露源的HIV感染情況HIV陰性HIV陽(yáng)性HIV感染情況不明

不需PEP

暴露源

HIV滴度

低、患者

無(wú)病癥、

CD4計(jì)數(shù)

高

暴露源

HIV滴度

低、患者

有病癥、

CD4計(jì)數(shù)

低

HIV

暴露

源級(jí)

別不

明

HIV暴露

源級(jí)別1

〔輕度〕

HIV暴露

源級(jí)別2

〔重度〕

提供咨詢(xún)效勞此次職業(yè)暴露的可能性及危險(xiǎn)程度。預(yù)防服藥的利憋，在知情同意的根底上，由病人作出是否接受預(yù)防性服藥；預(yù)防性服藥的本卷須知。

提供咨詢(xún)效勞預(yù)防性服藥推薦用藥方案根本用藥方案〔兩種逆轉(zhuǎn)錄酶制劑〕強(qiáng)化用藥方案〔兩種逆轉(zhuǎn)錄酶制劑＋一種蛋白酶抑制劑〕根本用藥方案適用：輕度低危暴露選用藥物：兩種逆轉(zhuǎn)錄酶制劑例如：雙汰芝〔AZT與3TC聯(lián)合制劑〕用藥劑量：常規(guī)使用劑量，連續(xù)使用28天。強(qiáng)化用藥方案適用：嚴(yán)重暴露選用藥物：根本用藥方案+一種蛋白酶抑制劑〔如佳息患，劑量為800mg/次，每日3次，連服28天〕。根據(jù)不同職業(yè)暴露情況進(jìn)行預(yù)防性

用藥的推薦方案暴露級(jí)別暴露源級(jí)別推薦用藥方案1級(jí)1級(jí)2級(jí)2級(jí)3級(jí)原因不明輕度重度輕度重度輕度或重度原因不明不一定使用PEP基本用藥方案基本用藥方案強(qiáng)化用藥方案強(qiáng)化用藥方案基本或強(qiáng)化用藥方案暴露后預(yù)防用藥最正確時(shí)間最好在暴露后2小時(shí)內(nèi)，最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí)內(nèi)用藥；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示在暴露后24～36小時(shí)開(kāi)始服藥將無(wú)預(yù)防作用。情況嚴(yán)重的職業(yè)性暴露，即使暴露后1～2周仍應(yīng)該預(yù)防用藥。暴露后藥物預(yù)防效果

雖然暴露后有些藥物可以預(yù)防HIV感染，但并不是100%有效

暴露后預(yù)防使HIV的感染率，降低80％影響暴露后用藥失敗原因

HIV有多種亞型，如果暴露于一個(gè)耐藥的HIV病毒株，預(yù)防用藥可能失??；在暴露嚴(yán)重的情況下預(yù)防可能失敗。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)，大量病毒接種預(yù)防的有效性會(huì)減低；用藥開(kāi)始時(shí)間延遲，病毒已經(jīng)在靶細(xì)胞內(nèi)大量繁殖或病毒已經(jīng)在外周血中出現(xiàn)，藥物的預(yù)防作用會(huì)減低；沒(méi)有堅(jiān)持全程28天服藥或服藥劑量缺乏。監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)暴露源監(jiān)測(cè)職業(yè)暴露者：本底檢測(cè)，以排除是否有既往HIV感染事故發(fā)生后4周、8周、12周、6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)分別抽取血樣進(jìn)行HIV抗體檢測(cè)，以明確是否發(fā)生感染在預(yù)防性服藥過(guò)程中，要對(duì)暴露者進(jìn)行定期檢查，了解和處理藥物的毒副反響。建立職業(yè)暴露事故登記報(bào)告制度職業(yè)暴露登記：事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)及經(jīng)過(guò)；暴露方式；暴露的具體部位及損傷程度；暴露源種類(lèi)〔培養(yǎng)液、血液或其他體液〕和含有HIV情況；處理方法及處理經(jīng)過(guò)〔包括赴現(xiàn)場(chǎng)專(zhuān)家或領(lǐng)導(dǎo)活動(dòng)〕；是否實(shí)施預(yù)防性用藥、首次用藥時(shí)間〔暴露后幾小時(shí)或幾天〕、藥物毒副作用〔包括肝腎功能化驗(yàn)結(jié)果〕及用藥的依從性情況；定期檢測(cè)及隨訪(fǎng)情況。建立職業(yè)暴露事故登記報(bào)告制度在發(fā)生職業(yè)暴露事故后，事故當(dāng)事人要立即向單位負(fù)責(zé)人報(bào)告，同時(shí)事故單位要立即向當(dāng)?shù)谻DC報(bào)告。各CDC于每年7月5日前和1月5日前分別將上半年和下半年填寫(xiě)的“艾滋病職業(yè)暴露人員個(gè)案登記表〞報(bào)至市艾滋病性病防治中心小結(jié)緊急的快速評(píng)估

暴露源及暴露情況暴露者的健康狀況事故報(bào)告72小時(shí)重新評(píng)估隨訪(fǎng)平安防護(hù)堅(jiān)持普遍性防護(hù)原那么WHO推薦的普遍性防護(hù)原那么認(rèn)為，在為病人提供醫(yī)療效勞時(shí)，無(wú)論是病人還是醫(yī)務(wù)人員的血液和體液，也不管他們是陽(yáng)性還是陰性，都應(yīng)當(dāng)作為具有潛在傳染源加以防護(hù)。普遍性防護(hù)原那么的主要內(nèi)容〔一〕平安處置銳利器具1、在進(jìn)行侵入性操作時(shí)，一定要保證足夠的光線(xiàn)，盡可能減少創(chuàng)口出血。2、千萬(wàn)不要向用過(guò)的一次性注射器針頭上蓋針頭套。3、在創(chuàng)口縫合時(shí)，要特別注意減少意外刺傷。4、把用過(guò)的注射器直接放到專(zhuān)門(mén)的桶中，統(tǒng)一處理。5、勿將銳利廢棄物同其他廢棄物混在一起。6、勿將銳利廢棄物放在兒童可以接觸到的地方。

普遍性防護(hù)原那么的主要內(nèi)容〔二〕對(duì)所有器具嚴(yán)格消毒常用的滅菌方法足以HIV使滅活常用環(huán)境外表化學(xué)消毒劑0.6%次氯酸鈉溶液40%乙烷酒精0.1%戊二醛30%異丙基乙醇2%甲醛〔三〕認(rèn)真洗手醫(yī)務(wù)人員手上沾著的體液，可以很容易地用肥皂和水去除干凈。〔四〕使用防護(hù)設(shè)施防止直接接觸體液常用防護(hù)設(shè)施包括乳膠手套、口罩、防護(hù)眼鏡、隔離〔五〕平安處置廢棄物運(yùn)輸廢棄物的人必須戴厚質(zhì)乳膠手套處理液體廢棄物必須戴防護(hù)眼鏡沒(méi)有被血液或體液污染的廢棄物，可按一般性廢棄物處理普遍性防護(hù)原那么的主要內(nèi)容通用的平安防護(hù)措施保護(hù)屏障：

手套、口罩或防護(hù)眼睛、穿隔離衣和圍裙手皮膚破損處都用防水繃帶包扎檢查病人和接觸污染物要洗手外科婦產(chǎn)科醫(yī)生防護(hù)要點(diǎn)

口腔科醫(yī)生防護(hù)要點(diǎn)

在對(duì)患者進(jìn)行口腔治療的過(guò)程中，盡量減少血液、唾液的飛濺和產(chǎn)生氣溶膠；操作完畢時(shí)應(yīng)對(duì)有血液或唾液污染的環(huán)境外表用消毒劑進(jìn)行消毒；每位病人用過(guò)的器械均應(yīng)經(jīng)過(guò)消毒后才能重新使用；消毒的方法有用消毒液擦拭、浸泡、沖洗，高壓滅菌消毒等，要注意消毒劑應(yīng)保持需要的濃度，消毒時(shí)間要足夠；防止將病人口腔的液體抽入牙科機(jī)頭或水管，應(yīng)安裝止回控制閥；對(duì)器械難以消毒的部位如手柄把等，可用外表光潔易擦拭的材料覆蓋護(hù)理人員防護(hù)要點(diǎn)

實(shí)驗(yàn)室人員防護(hù)要點(diǎn)

實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)工作過(guò)程中要嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)驗(yàn)室平安操作規(guī)程，并實(shí)施普遍性防護(hù)措施；實(shí)驗(yàn)室應(yīng)備有必要的消毒劑和消毒設(shè)備；把所有標(biāo)本都應(yīng)看作潛在的HIV傳染源；病人的標(biāo)本應(yīng)放在固定的容器里，防止污染到容器外，如果潑灑出來(lái)，應(yīng)盡快用消毒劑進(jìn)行處理；標(biāo)本的運(yùn)送均應(yīng)放入有蓋的容器內(nèi)；離心、攪拌、超聲、吸吹標(biāo)本時(shí)會(huì)產(chǎn)生大量的氣溶膠，這些操作應(yīng)在超凈工作臺(tái)中進(jìn)行；盡量防止使用銳器，如果確實(shí)需要使用銳器，建議在使用銳器前更換兩副新的手套，并小心操作，防止戳傷；

操作時(shí)如有標(biāo)本、檢測(cè)試劑外濺時(shí)應(yīng)及時(shí)消毒；工作結(jié)束后，在收檢和消毒工作臺(tái)面時(shí)應(yīng)小心防止被利器損傷其他醫(yī)務(wù)人員防護(hù)要點(diǎn)

眼科直接接觸病人眼睛的器械要經(jīng)消毒前方可再次使用；進(jìn)行內(nèi)窺鏡檢查、動(dòng)脈造影和透析操作時(shí)，要戴手套，穿隔離衣，用過(guò)的各類(lèi)器械要消毒；對(duì)尸體做病理解剖或處理病人遺體時(shí)，要戴手套，穿一次性隔離衣，必要時(shí)應(yīng)戴眼罩和口罩，注意防止被流出的血液、體液污染，完畢后將隔離衣和其他污物一同處理。職業(yè)暴露處理案例分析案例1馬某是艾滋病定點(diǎn)醫(yī)院的護(hù)士，她將所有的廢棄物都混裝在一個(gè)編織袋中，在處理污物時(shí)，不小心被一根混在污物中的穿刺針刺破手指，當(dāng)時(shí)有可視性出血。該院住院病人均為晚期艾滋病人，處理過(guò)程立即用流動(dòng)的自來(lái)水沖洗，并使勁輕擠出血部位，然后給予碘酒、酒精消毒皮膚；在24小時(shí)后服用抗病毒藥物，采用強(qiáng)化用藥方案，服用28天；分別在6周、3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)檢測(cè)HIV抗體，均為陰性。

案例1提示1、在處理一次性醫(yī)療用品時(shí)，要將針頭、刀片等銳器與其它物品分開(kāi)存放和處理，銳器等要裝在耐刺的朔料桶中，以免發(fā)生被混在污物中的銳器扎傷等事故。2、暴露級(jí)別為2級(jí)，暴露源級(jí)別為重度類(lèi)型；3、在發(fā)生職業(yè)暴露后馬上進(jìn)行局部緊急處理是對(duì)的，但不能使勁擠壓傷口；4、發(fā)生職業(yè)暴露后，最好在4小時(shí)內(nèi)服藥，即使超過(guò)了24小時(shí)仍然要服藥。案例2某院艾滋病門(mén)診，有一位病人在門(mén)診就診中突然發(fā)生上消化道大出血，以大量嘔血為主，劉醫(yī)生在搶救過(guò)程中，突然病人嘔吐的血液噴射到了她的眼睛和臉上。當(dāng)時(shí)，病人是否為HIV感染者尚不知問(wèn)題如何開(kāi)展緊急處理？暴露評(píng)估屬