第一章緒論(2學(xué)時)

臨床流行病學(xué)肖煥波第1-10周教學(xué)安排-學(xué)科特點-要求考查課總計36學(xué)時，理論教學(xué)30學(xué)時，實習(xí)6學(xué)時。課程特點：方法學(xué)，實踐性強，重在理解-應(yīng)用。考試要求：閉卷考試，結(jié)課即考?？己顺煽儤?gòu)成及要求1.理論成績：占70%，結(jié)課閉卷考試。2.實習(xí)成績：占20%，每次實習(xí)課上留有實習(xí)作業(yè)，隨堂上交。4.出勤學(xué)習(xí)態(tài)度:占10%（網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)、考勤等）。第一章

緒論（introduction）第一節(jié)臨床流行病學(xué)的形成和發(fā)展

目前從整個醫(yī)學(xué)發(fā)展來看，一是朝微觀深度發(fā)展，那就是從細胞水平發(fā)展到分子水平再向量子水平發(fā)展，另是朝宏觀發(fā)展，從機體水平再向群體水平和生態(tài)水平發(fā)展?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)分為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)三大類，這三者相互配合達到一個共同目標(biāo)，就是防治疾病，促進健康，它們各自從不同角度去研究疾病以實現(xiàn)這一共同目標(biāo)。流行病學(xué)目前是屬于預(yù)防醫(yī)學(xué)的一門學(xué)科，但由于它具有方法學(xué)的性質(zhì)及其獨特的思維方式，而廣泛應(yīng)用于其他學(xué)科之中，它與臨床醫(yī)學(xué)關(guān)系非常密切，近年來由于這二門學(xué)科相互滲透和交叉，臨床流行病學(xué)就隨之產(chǎn)生和發(fā)展。1938年美國耶魯大學(xué)JohnPaul教授首次使用臨床流行病學(xué)這一術(shù)語。認為流行病學(xué)是研究人群中疾病的分布和影響因素的學(xué)科，而臨床流行病學(xué)則是研究患病群體中的各種臨床問題，是臨床科學(xué)研究的方法學(xué)。

80年代初期，臨床流行病學(xué)發(fā)展較為迅速，國內(nèi)外相繼出版了臨床流行病學(xué)的專著，一些院校開設(shè)了臨床流行病學(xué)的課程，受到了廣大臨床醫(yī)生的擁護和世界衛(wèi)生組織的重視，這說明這門課程對臨床醫(yī)生的重要性和必要性，甚至有人提出臨床流行病學(xué)是每個臨床醫(yī)生必須學(xué)習(xí)的一門課程。

臨床流行病學(xué)的定義，亦在不斷的發(fā)展和完善，從事臨床流行病學(xué)的國外專家對臨床流行病學(xué)的概念及其內(nèi)涵也有不同的理解。David,L.Sackett將臨床流行病學(xué)定義為：“直接診療患者的醫(yī)生應(yīng)用流行病學(xué)和統(tǒng)計學(xué)方法研究診療過程”。RobertH.Fletcher認為：“臨床流行病學(xué)是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中用以制定研究計劃并解釋觀察結(jié)果的一門方法學(xué)”還進一步指出：“它將流行病學(xué)原理和方法應(yīng)用于解決臨床醫(yī)學(xué)遇到的各種問題”。也有人把臨床流行病學(xué)簡單概括為設(shè)計（Design）、測量（Measurement）、評價（Evaluation），簡稱“DME”，這實際上是臨床流行病學(xué)的核心內(nèi)容。國內(nèi)學(xué)者對臨床流行病學(xué)的定義可分為二類一類是以流行病學(xué)家為代表，他們認為：“臨床流行病學(xué)是流行病學(xué)的一個分支，是應(yīng)用流行病學(xué)的原理和方法解決臨床診斷、治療和判斷預(yù)后等科學(xué)研究乃至醫(yī)院管理等多方面問題的一門新興學(xué)科”。國內(nèi)學(xué)者對臨床流行病學(xué)的定義可分為二類另一類是以臨床學(xué)家為代表的，他們的定義是：“臨床流行病學(xué)是一門新興的臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科，是在臨床研究和醫(yī)療實踐中創(chuàng)造性地將流行病學(xué)方法和衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)的原理與方法，有機地與臨床醫(yī)學(xué)相結(jié)合，發(fā)展和豐富了臨床醫(yī)學(xué)的方法學(xué)”。它深化了對疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸整體規(guī)律的認識，提高對疾病的診斷和治療水平，從而在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里，進一步發(fā)展了現(xiàn)代流行病學(xué)。雖然對定義的看法不全相同，但其基本目的和方法是一致的，即用流行病學(xué)和統(tǒng)計方法培養(yǎng)臨床醫(yī)生在醫(yī)學(xué)研究中(疾病自然史、診斷方法、治療效果評價等)觀察和分析研究結(jié)果，以獲得可靠的結(jié)論。

第二節(jié)臨床流行病學(xué)的學(xué)科特點（一）臨床流行病學(xué)必須是以臨床醫(yī)學(xué)為主體的多學(xué)科合作（二）臨床流行病學(xué)的研究對象是病人及其群體臨床流行病學(xué)的研究對象是以源于醫(yī)院的個體病例為基礎(chǔ)，并擴大到相應(yīng)的患病群體；或者從某一疾病患者的群體隨機抽樣獲得有代表性樣本作為研究對象。（三）臨床流行病學(xué)力求研究結(jié)果的真實性與可靠性臨床流行病學(xué)強調(diào)科研設(shè)計，排除各種偏倚的影響，確保研究結(jié)果的真實性（validity）和研究結(jié)論的可靠性（reliability）。第三節(jié)臨床醫(yī)學(xué)與流行病學(xué)的關(guān)系臨床醫(yī)學(xué)以個體病人為研究對象，而流行病學(xué)則以群體為研究對象。雖然兩者的研究重點不同，但兩者的關(guān)系非常密切。對群體的健康狀況和疾病的研究，是建立在個體病例研究的基礎(chǔ)上，在應(yīng)用流行病學(xué)方法對一個社區(qū)、一個人群作出診斷時，首先需要對社區(qū)中個體的健康狀況作出診斷。群體診斷是臨床個體診斷的綜合分析和提高，因此要求流行病學(xué)醫(yī)生有扎實的臨床醫(yī)學(xué)知識。流行病學(xué)的基本任務(wù)是預(yù)防和控制疾病，如果臨床知識不足，對個體病例診斷和判斷有可能發(fā)生錯誤，從而導(dǎo)致群體診斷的錯誤，進一步就會影響防制措施和對策。

臨床醫(yī)學(xué)&流行病學(xué)流行病學(xué)同樣對臨床醫(yī)學(xué)也有很大的作用。作為一個臨床醫(yī)生在診斷疾病時，如掌握了流行病學(xué)知識常常有助于正確診斷，例如：鉤端螺旋體病，其臨床癥狀多種多樣，可以似乙型腦炎、流感、傷寒，有的有黃膽，有些還有咯血等。極易發(fā)生誤診，因而發(fā)生延誤治療和預(yù)防。如果臨床醫(yī)生具有一定的流行病學(xué)知識，就會注意該地區(qū)的流行情況和流行特點，就不易造成誤診。臨床醫(yī)學(xué)&流行病學(xué)對同一種疾病可以有多種診斷方法和治療方法，作為臨床醫(yī)生應(yīng)該如何選擇？疾病如何發(fā)展？受哪些因素影響？若單憑臨床經(jīng)驗去選擇和考慮已經(jīng)不適合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的要求，這就要求臨床醫(yī)生必需用流行病學(xué)知識來衡量和用流行病學(xué)方法去研究。臨床醫(yī)學(xué)&流行病學(xué)綜上所述，臨床流行病學(xué)是彌合臨床醫(yī)學(xué)和流行病學(xué)裂痕的橋梁。流行病學(xué)和生物統(tǒng)計學(xué)原理為臨床流行病學(xué)提供了系統(tǒng)的方法學(xué)，而臨床醫(yī)學(xué)各學(xué)科豐富的臨床信息亦為臨床流行病學(xué)奠定了學(xué)科基礎(chǔ)。第四節(jié)

臨床流行病學(xué)研究內(nèi)容（一）疾病診斷科技的飛速發(fā)展，各種新檢測方法和技術(shù)不斷出現(xiàn)，多數(shù)診斷試驗的正確性并非絕對的，只能提供一個患病的概率。臨床流行病學(xué)研究各種診斷試驗方法的靈敏度、特異度、預(yù)測值和似然比，為臨床診斷提供科學(xué)的方法。（二）疾病療效評價新藥的臨床試驗（隨機對照雙盲試驗）疾病干預(yù)措施的效果評價（療效及安全性）（三）病因探討臨床流行病學(xué)中，通過臨床觀察、實驗室研究和臨床試驗的方法，可以探索疾病的病因和危險因素。吸煙與肺癌的關(guān)系陰道腺癌與母親妊娠期間服用乙烯雌酚的關(guān)系晶體后纖維增生癥與早產(chǎn)兒吸入高濃度氧的關(guān)系白血病與放射線照射的關(guān)系短肢畸形與反應(yīng)停藥物的關(guān)系等等（四）臨床決策分析臨床醫(yī)生通過正確的臨床決策分析為患者選擇最佳的臨床方案，以節(jié)約醫(yī)療成本、提高臨床診斷和治療的效率。如：冠狀動脈搭橋術(shù)風(fēng)行一時，有隨機對照試驗表明，術(shù)后患者生存質(zhì)量雖得到改善，但5年存活率并無明顯變化，同時非手術(shù)療法亦能有效地改善患者的生存質(zhì)量，現(xiàn)在國內(nèi)外仍有不同的爭端需要全面系統(tǒng)的臨床試驗進行驗證。樹立臨床決策利弊的得失觀念，提高臨床決策的合理化程度。（五）循證醫(yī)學(xué)臨床決策由經(jīng)驗向?qū)嵶C轉(zhuǎn)變。循證醫(yī)學(xué)強調(diào)為患者提供的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)該建立在目前所能夠得到的最佳醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)之上。循證醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的新領(lǐng)域，對于臨床實踐中普遍存在的決策困難問題，更多地關(guān)注證據(jù)的收集和積累，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)及醫(yī)學(xué)科研水平。1973年，一個小樣本研究證實對早產(chǎn)婦女給予皮質(zhì)類固醇激素可以降低嬰兒死亡率。隨后10年又進行了6個研究，因為樣本量都很小，所以其結(jié)果不一致。假如在1983年進行匯總分析，就會發(fā)現(xiàn)這些試驗總的結(jié)果表明類固醇激素治療具有有益的作用。但又過了10年并又進行了另外7個研究，才最終證實了類固醇治療的作用，臨床實踐才開始改變。（六）衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價運用經(jīng)濟學(xué)分析和評價方法，將相關(guān)衛(wèi)生規(guī)劃或衛(wèi)生活動的投入與產(chǎn)出相聯(lián)系，進行比較評價。目的是論證某衛(wèi)生規(guī)劃或衛(wèi)生活動實施方案的可行性，比較改善不同健康問題的各個方案，比較每個方案的投入與產(chǎn)出，選擇最佳方案。如：預(yù)防保健措施的選擇；最佳治療方案的選擇分三類：成本效果分析，成本效益分析，成本效用分析。第五節(jié)

臨床流行病學(xué)研究方法臨床流行病學(xué)核心----研究設(shè)計、測量和評價(DME)1.制定一份質(zhì)量優(yōu)秀的臨床科研設(shè)計方案2.對實施過程中觀察或干預(yù)的效應(yīng)作出準確地測量，合理地收集、整理、分析數(shù)據(jù)。3.對所獲得的研究結(jié)果進行科學(xué)地評價，從而使研究的結(jié)果和結(jié)論達到真實可靠。

1.臨床研究設(shè)計的意義臨床科研設(shè)計是指在開始前對課題的目的、意義和方法的論證，并制定出切實可行的操作方案和實施步驟。其目的是為了使科研活動科學(xué)有序，并能節(jié)省人力、財力和時間，使臨床科研既經(jīng)濟又可靠，從而獲得真實的結(jié)論。（一）臨床科研設(shè)計2.臨床研究設(shè)計的特點（1）研究對象的基線差別大，變異性（2）患者利益最高的原則，醫(yī)學(xué)倫理問題（3）臨床研究中混雜因素較多（非研究因素影響多）

（1）觀察法（observationalmethod）觀察性研究是對人群在自然狀態(tài)下的暴露因素，疾病，健康等進行研究。研究者對被觀察者的暴露情況不加以任何限制。觀察法中又分描述性研究和分析性研究。

3.臨床研究設(shè)計的類型描述性研究一般用在流行病學(xué)研究的起始階段。主要提供人群中疾病和健康狀態(tài)的分布信息，在描述性研究中，用得最多的是現(xiàn)況研究，主要選擇一個時間對某地某人群在當(dāng)時某病現(xiàn)實患病情況或醫(yī)療衛(wèi)生問題的分布頻率進行描述，可以獲得關(guān)于危險因素的線索。

描述性研究疾病監(jiān)測是指長期、連續(xù)地收集某些疾病的動態(tài)分布，及時發(fā)現(xiàn)異常的變動及分析其原因，這也屬于描述性研究，如密切注視先天缺陷，流行性感冒，瘧疾等發(fā)病率或患病率的動向，是縱向研究在這種研究中的體現(xiàn)。

描述性研究個例調(diào)查是對一個一個病人的調(diào)查，并對其家庭及周圍環(huán)境的調(diào)查，它是各種流行病學(xué)調(diào)查的基礎(chǔ)。

描述性研究對于某些疾病在進行調(diào)查的同時，檢驗?zāi)硯追N微量元素或其他有關(guān)因素，意圖是為了了解患該病與微量元素或其他有關(guān)因素有無相關(guān)關(guān)系，這叫做生態(tài)學(xué)研究，實際上也屬于描述性研究。

描述性研究依靠收集、回顧、整理、統(tǒng)計并分析一定地區(qū)的現(xiàn)存疾病資料及其他常規(guī)記錄的信息，有時輔以調(diào)查，如某縣（或地區(qū)）二十多年來克山病發(fā)病與死亡情況的調(diào)查和分析，十二省市農(nóng)村宮內(nèi)節(jié)育器使用情況與效果的調(diào)查，30多年來猩紅熱臨床癥狀的變化及對病死率的影響等。這種研究屬于歷史資料的分析研究。

描述性研究描述性研究一般沒有調(diào)查前（研究前）設(shè)立嚴格的對照組，其對比分析不像分析性研究那么有計劃及嚴格要求，但這種研究可從其分布特點及差異中發(fā)現(xiàn)病因線索，為進一步研究打下一定的基礎(chǔ)。

描述性研究分析性研究通過設(shè)立嚴格的對照組（如病例組與對照組、暴露組與非暴露組），在病因假設(shè)的基礎(chǔ)上，對病因假設(shè)進行檢驗或驗證。

病例對照研究和隊列研究是兩種獨立的流行病學(xué)方法。

分析性研究病例對照研究有探索性病例對照研究和檢驗性病例對照研究之分。探索性病例對照研究適用于對所研究疾病的危險因子知之甚少或沒有把握的時候，所以就輸入較多的因素（變量）作分析，其目的主要是篩檢可疑危險因子。檢驗性病例對照研究在已經(jīng)形成假設(shè)后用病例對照研究方法加以檢驗，這種方法是由“果”找“因”。

分析性研究隊列研究主要用于驗證病因假設(shè),是一種由“因”追“果”的推斷。分析性研究實驗法與觀察法截然不同，其根本區(qū)別是在研究者控制下，對實驗組加某種干預(yù)因素或消除某種干預(yù)因素，以觀察對發(fā)生疾病或健康的影響。實驗性研究可劃分為臨床試驗，現(xiàn)場試驗和社區(qū)干預(yù)試驗等。

（2）實驗法（experimentalmethod）

用數(shù)學(xué)模型來闡明疾病在人群中流行時各種因素的內(nèi)在聯(lián)系和數(shù)量關(guān)系。由于許多因素處于動態(tài)變化之中，因此理論研究方法是處在一種發(fā)展研究之中，還未能廣泛地應(yīng)用到很多的疾病。（3）理論法（theoreticalmethod）描述性研究解決的臨床問題北京地區(qū)高血壓的患病率是多少？知曉率？治療率？影響因素？青少年近視的患病率是多少？影響因素？圍絕經(jīng)期婦女骨質(zhì)疏松的患病率是多少？影響因素？各級醫(yī)院感染的現(xiàn)狀？影響因素？病例-對照研究解決的臨床問題百日咳疫苗導(dǎo)致腦損害嗎？俯臥睡姿增加“兒童突然死亡綜合征”的危險性嗎？高架電纜作業(yè)人員易患白血病嗎？早產(chǎn)危險因素有哪些？隊列研究解決的臨床問題吸煙導(dǎo)致肺癌嗎？戒煙肺癌發(fā)病率下降嗎？高血壓隨著時間推移會變好嗎？避孕藥導(dǎo)致“乳腺癌”嗎？早產(chǎn)兒在以后的生長發(fā)育和學(xué)習(xí)成績上情況如何？對某一疾病，研究某藥物的效果是否優(yōu)于安慰劑或另一種藥物(對照藥)？新的手術(shù)方法是否優(yōu)于傳統(tǒng)方法？改變生活習(xí)慣是否會影響病人血壓水平？實驗性研究解決的臨床問題4.常用的臨床科研設(shè)計方案①病因分析：常見病可采用隨機化對照試驗、隊列研究等，罕見病可采用病例對照研究；②療效評價：臨床隨機化對照試驗、序貫試驗等；③診斷試驗評價：臨床隨機化對照試驗；④疾病的預(yù)后及自然病程研究：可采用病例對照研究、隊列研究和隨機化對照試驗；⑤疾病在人群中的分布：描述性研究。⑥罕見病介紹：病例報告及病例分析（二）臨床科研測量1.定義

臨床科研測量指研究者使用科學(xué)的方法和技術(shù)來發(fā)現(xiàn)和度量發(fā)生在環(huán)境中和人體內(nèi)的某些效應(yīng)。如：疾病發(fā)生的頻率和分布；癥狀體征；疾病對身體、精神、社會的影響等。2.測量指標(biāo)的要求（1）指標(biāo)的關(guān)聯(lián)性：如：為了反映肝細胞損害的情況應(yīng)選用ALT、GPT（2