兒童糖尿病課件

兒童糖尿病糖尿病是常見(jiàn)的多病因性慢性全身性代謝性疾病，以慢性高血糖為其主要生化特征伴全身性代謝紊亂。按其發(fā)病基礎(chǔ)分為兩大類，一類是因各種原因所致胰島B細(xì)胞受損使胰島素合成分泌不足，舊稱胰島素依賴性糖尿病，第二類是組織對(duì)胰島素抵抗伴或不伴胰島素合成分泌障礙，舊稱非胰島素依賴性糖尿病。

分類：美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)專家委原會(huì)于1996年建議將糖尿病按病因分為三型，1998年確定了此命名。

1，1型糖尿病因胰島B細(xì)胞破壞致胰島素分泌不足，，有自身免疫性及特發(fā)性。

2，2型糖尿病胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足，多見(jiàn)于肥胖后發(fā)生，肥胖可致胰島素抵抗。

3，特殊類型糖尿病

發(fā)病機(jī)制：1，1型糖尿病近年已較認(rèn)為與自身免疫有關(guān),病理學(xué)顯示是免疫反應(yīng)性胰島炎使選擇性的B細(xì)胞受損。發(fā)病前數(shù)年甚至數(shù)十年已可在患者血中檢出抗胰島細(xì)胞抗體，抗胰島素自身抗體以及抗谷氨酸脫梭酶抗體，它們能作為1型糖尿病的標(biāo)記而與2型糖尿病鑒別。但是抗體陽(yáng)性者并不一定都發(fā)展為糖尿病，這與個(gè)體免疫調(diào)節(jié)狀態(tài)有關(guān),涉及有無(wú)糖尿病易患性的遺傳基礎(chǔ)。病毒如腮腺炎病毒，柯薩奇病毒與1性糖尿病有關(guān)，但其發(fā)病也與HLA位點(diǎn)有關(guān)，也涉及自身免疫。

2，2型糖尿病2型糖尿病在兒童中少見(jiàn)，但隨著兒童肥胖發(fā)生率的增高而增高，也有某些民族發(fā)生率比較高。2型糖尿病發(fā)生主要與肥胖有關(guān)，脂肪細(xì)胞肥大，其表面胰島素受體減少而發(fā)生抵抗，胰島素抵抗程度與體脂積聚量尤其是腹部脂肪積聚顯著相關(guān)性。兒童2型糖尿病起病隱匿，往往在發(fā)生臨床癥狀時(shí)已有糖尿病并發(fā)癥的存在，故對(duì)肥胖兒童應(yīng)密切監(jiān)測(cè)2型糖尿病的發(fā)生。

臨床表現(xiàn)及診斷當(dāng)糖尿病有癥狀時(shí)患者的B細(xì)胞至少有90%已損毀，殘存的B細(xì)胞因患者接受胰島素治療（1-6個(gè)月）得到休整而能再分泌胰島素，使30%-60%患兒臨床上出現(xiàn)一個(gè)月至2年的部分緩解期，此時(shí)胰島素每日需量少于0.5

IU/Kg。但隨著胰島炎的繼續(xù)，殘存的B細(xì)胞繼續(xù)受損而使癥狀再現(xiàn)，此時(shí)已為不可逆。DMI極少在一歲前發(fā)病，發(fā)病率隨年齡而增。4-6歲開(kāi)始增多，10-14歲是高峰年齡。

新發(fā)病者除典型的三多一少癥狀外，兒童糖尿病較特殊的表現(xiàn)是不明原因急進(jìn)性消瘦，疲乏，腹痛伴或不伴嘔吐，繼之則出現(xiàn)不同程度的酮癥酸中毒。酸中毒致呼吸深快在小年齡會(huì)誤被認(rèn)為肺炎。有的孩子表現(xiàn)為遺尿，急性近視，反復(fù)皮膚感染或真菌性陰道炎，而有相當(dāng)一部分則以急性酮癥酸中毒起病，誘因則往往是繼發(fā)感染或某些應(yīng)激狀態(tài)。按WHO1985年修訂診斷標(biāo)準(zhǔn)及美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)糖代謝異常診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：

1，確診糖尿病有癥狀伴隨機(jī)血糖持續(xù)大于等于11.1mmol/L或空腹靜脈血血漿標(biāo)本血糖大于等于7.0mmol/L末梢血大于等于6.1mmol/L。

2，空腹血糖受損空腹血漿血糖大于等于6.0mmol/L，但小于7.0mmol/L，按末梢血全血血糖判斷則較靜脈血漿血糖低1.1mmol/L。

3，糖耐量減低口服葡萄糖1.75g/kg，于0，1，2小時(shí)抽血。2小時(shí)血糖大于等于7.8mmol/L為糖耐量減低，如大于等于11.1mmol/L則確診糖尿病。

4，排除糖代謝異常（1）空腹血糖小于6.0mmol/L。（2）糖耐量試驗(yàn)，2小時(shí)血糖小于7.8mmol/L。

5，如無(wú)癥狀，則需空腹血糖和隨機(jī)血糖均達(dá)確診糖尿病標(biāo)準(zhǔn)，并作OGTT，服糖后1和2小時(shí)血糖均大于等于11.1mmol/L，或2次空腹血糖大于等于7.0mmol/L，可確診糖尿病。

6，對(duì)不能確診但高度懷疑者（1）重復(fù)尿糖，血糖和糖基化血紅蛋白。[2]測(cè)胰島細(xì)胞自身抗體標(biāo)記，ICA，GAD，IAA，和IA2等。

治療管理

1，胰島素替代治療按疾病不同時(shí)期和年齡決定胰島素使用的劑量制劑以及每天具體分配方案。[1]胰島素制劑：有天然和胰島素類似物兩大類。天然的有來(lái)自動(dòng)物[牛，豬]的純化制品，也有以DNA重組技術(shù)合成的人胰島素，抗原性極低。胰島素類似物是以DNA重組技術(shù)合成，它與天然胰島素氨基酸序列不同，它能與胰島素受體結(jié)合，功能和作用與胰島素相同，但作用不同。如快速作用的Lyspro，其結(jié)構(gòu)使其不會(huì)聚合而呈單體狀態(tài)，能迅速被吸收入血，而且其峰值明顯高于天然者，然而半衰期也短于RI。對(duì)幼兒因故不能定時(shí)進(jìn)餐時(shí)可在餐后立即注射，能迅速控制血糖。對(duì)間發(fā)病及酮癥時(shí)類似物也優(yōu)于RI。

[2]開(kāi)始劑量：新病例應(yīng)短期住院。對(duì)雖無(wú)嚴(yán)重脫水，酸中毒表現(xiàn)，但血生化仍示有酮癥酸中毒者仍需按酮癥處理。酮癥酸中毒緩解后開(kāi)始皮下注射胰島素，開(kāi)始一天總量按0.3-0.5U/kg，以中效與短效混合使用。一天總量的2/3于早餐前30-40分注射，其中2/3為NPH，1/3為RI，晚餐前注射總量的1/3，其中1/2為NPH，1/2為RI，以后，按餐前血糖或尿糖調(diào)整劑量。方案的設(shè)計(jì)因人而異，同時(shí)應(yīng)注意不同制劑性質(zhì)。[3]監(jiān)測(cè)指標(biāo)和控制目標(biāo)；胰島素劑量以血糖或尿糖改變?yōu)橐罁?jù)，一般以血糖監(jiān)測(cè)為可信，在初發(fā)病例監(jiān)測(cè)三餐前以及睡前血糖，必要時(shí)半夜加測(cè)。尿糖能作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)但其反映狀況不同于血糖，它反映的是排尿前數(shù)小時(shí)的血糖，同時(shí)不能反映低血糖，也不能反映高血糖危象，它與血糖無(wú)確切的相關(guān)性。對(duì)于滿意控制的目標(biāo)應(yīng)個(gè)體化，尤其是年齡差異雖然強(qiáng)化治療可減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥，但其發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)性增大。對(duì)5歲以下患兒低血糖會(huì)影響大腦發(fā)育，3歲以下尤甚，因此強(qiáng)化治療不宜用于幼兒，而其血糖監(jiān)控目標(biāo)空腹應(yīng)在4-7mmol/L；餐后血糖在5-11mmol/L，如清晨血糖小于4mmol/L，示有夜間低血糖，應(yīng)減少晚餐前的中效胰島素劑量。[4]劑量和方案的調(diào)整：按血糖和尿糖監(jiān)測(cè)值調(diào)整胰島素劑量，調(diào)整劑量不宜大起大落，以原劑量一天總量1/10為調(diào)整幅度。清晨血糖高則增加晚餐前或睡前的中或長(zhǎng)效胰島素，但需確定不是因半夜低血糖引起somogyj現(xiàn)象。早餐后血糖高，增加該餐前短效量。晚餐前血糖高，增加早餐前

中，長(zhǎng)效制劑或午餐的短效制劑。晚餐后血糖高增加晚餐前短效劑量。由于年齡，飲食和體力活動(dòng)狀態(tài)不同，胰島素劑量因人，因時(shí)而異地按需調(diào)整。青春前期每天0.7-1u/kg，年齡小者[5歲以下]對(duì)胰島素敏感，劑量應(yīng)偏低以防低血糖發(fā)生而損害腦發(fā)育。部分緩解期需要可少于每天0.5u/kg，青春期對(duì)胰島素有抵抗常每天用至1.3u/kg，甚至更大量才能控制。運(yùn)動(dòng)可使注射局部的胰島素吸收增多。當(dāng)患兒需參加較大運(yùn)動(dòng)時(shí)，運(yùn)動(dòng)前的一次胰島素可減少原量的10%-20%以及在運(yùn)動(dòng)后補(bǔ)充一些點(diǎn)心以防運(yùn)動(dòng)后低血糖，有些孩子運(yùn)動(dòng)后會(huì)有遲發(fā)性低血糖，必要時(shí)在運(yùn)動(dòng)后當(dāng)天睡前吃些點(diǎn)心以防夜間低血糖。間發(fā)感染，發(fā)熱可增加胰島素需要，但如影響進(jìn)食嚴(yán)重時(shí)則應(yīng)減量，對(duì)放學(xué)時(shí)要吃點(diǎn)心的孩子常會(huì)有晚餐前血糖升高而誤認(rèn)為早餐前中效胰島素不足，對(duì)此應(yīng)以放學(xué)吃點(diǎn)心前血糖為胰島素劑量判斷依據(jù)。強(qiáng)化方案者。每餐前注射短效制劑，總量占一天總量的50%-70%，而睡前注射總量的30%-50%用中或長(zhǎng)效制劑。制劑合并使用時(shí)需注意的是NPH是較穩(wěn)定的制品，它與短效制劑合用后無(wú)反應(yīng)，但是，短效制劑與含鋅的長(zhǎng)效制劑合用后，因PZI內(nèi)有多余的鋅，它可以與短效胰島素反應(yīng)，結(jié)合使短效的作用下降。對(duì)事先已混合的制劑，應(yīng)在分別應(yīng)用短效和中效合用了一段時(shí)間，了解到某一個(gè)體2種制劑應(yīng)具的適當(dāng)比例后再選擇具相應(yīng)混合比例的某個(gè)預(yù)混合的制·劑。注射注意：注射部位可在大腿伸面或側(cè)面[對(duì)·長(zhǎng)效制劑好】，腹部皮下吸收最快，而且該處不影響運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉的活動(dòng)。上臂三角肌下緣皮下對(duì)小的孩子不適合，因該處皮下組織少，因此對(duì)小的孩子可在臀部外上1/4處注射，其吸收速度介于腹壁和臀部間，此外人和動(dòng)物的胰島素作用時(shí)間不一，人胰島素作用1時(shí)間短于豬或牛的胰島素，不同注射部位吸收不一，因此每日同一時(shí)間的注射部位宜相對(duì)固定，但注射點(diǎn)不宜重疊以防止局部皮下脂肪萎縮，皮下脂肪萎縮是局部發(fā)生，與對(duì)不純制劑的免疫反應(yīng)有關(guān)，純度高的胰島素制劑極少發(fā)生。注射部位應(yīng)保證在皮下，如注入肌肉不但疼痛而且會(huì)使吸收過(guò)快，可致有效作用時(shí)間縮短。清晨高血糖：其原因有2種可能，第一是因晚上胰島素維持不足，體內(nèi)胰島素的反調(diào)節(jié)激素如生長(zhǎng)激素和皮質(zhì)醇則均為近黎明時(shí)分泌增多而使血糖上升，此稱之為黎明現(xiàn)象，擬及者于半夜起監(jiān)測(cè)血糖，呈逐漸升高者可確診。處理方法為加大傍晚或睡前的中效胰島素劑量。第二種原因可以是somogyi現(xiàn)象，因胰島素過(guò)量而半夜發(fā)生低血糖使反調(diào)節(jié)激素分泌致反跳性高血糖，其特點(diǎn)為血糖雖高但有低血糖癥狀，確診亦靠血糖監(jiān)測(cè)，處理為逐步減少胰島素量直至糾正。低血糖處理：低血糖是1型糖尿病常見(jiàn)急性并發(fā)癥，輕著可無(wú)癥狀或頭暈，一時(shí)性認(rèn)知障礙或偏癱，嚴(yán)重及長(zhǎng)時(shí)間的則抽搐昏迷，年幼兒可致永久性中樞神經(jīng)損害，因此需盡量避免，發(fā)生后應(yīng)積極處理，學(xué)齡兒空腹血糖控制不低于3.89mmol/L,一但發(fā)生低血糖【小于3.3mmol/L]并伴癥狀時(shí)給10克糖類口服能在15分緩解癥狀，但不宜糾正過(guò)度而直高血糖。如低血糖伴嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀則應(yīng)立即皮下注射胰高糖素1毫克，15分鐘后血糖能回升。嚴(yán)重著持續(xù)8小時(shí)以上的低血糖可發(fā)生偏癱，常需8－24小時(shí)方能恢復(fù)。注胰高糖素?zé)o效立即靜注葡萄糖20－50mg/kg,以后以每分鐘2－5mg/kg靜注。監(jiān)控的目標(biāo)及指標(biāo)包括臨床狀態(tài)和以血糖為中心的生化指標(biāo)，最佳的控制狀態(tài)應(yīng)是非糖尿病狀態(tài)，即血糖在正常范圍?？刂坪线m的狀態(tài)是血糖基本正常，偶有低血糖發(fā)作，無(wú)明顯臨床癥狀?？刂撇焕硐霠顟B(tài)是有高血糖和嚴(yán)重低血糖發(fā)作，伴多飲，多尿遺尿，體重增長(zhǎng)差以及上學(xué)缺勤。而最差的是學(xué)糖控制不理想伴高危狀態(tài)，發(fā)生眼合并癥，生長(zhǎng)遲緩，發(fā)育延遲，皮膚或生殖道感染，小血管合并癥表現(xiàn)。飲食管理：開(kāi)始時(shí)總熱卡＝1000＋100×年齡【《12歲】，蛋白質(zhì)10%-25%,脂肪30%-50％，其中10％以下為飽和脂肪酸，10％以下為多不飽和脂肪酸，10％以上為單不飽和脂肪酸，后兩者對(duì)控制血脂預(yù)防心血管疾病有益。以后可按原飲食習(xí)慣，學(xué)校生活狀況以及某些特殊需要而調(diào)整。熱卡分配為早餐1/5，午晚餐各2/5，為使血糖平穩(wěn)可將主一小部分留為點(diǎn)心。保持基本定時(shí)定量進(jìn)餐關(guān)重要。碳水化合物攝入要與胰島素注射方案相適應(yīng)，如一天2次的混合注射方案，主食攝入應(yīng)多次，均勻分配，睡前應(yīng)吃小點(diǎn)心以預(yù)防夜間低血糖，運(yùn)動(dòng)前后應(yīng)食加餐谷類，淀粉類小點(diǎn)心以預(yù)防低血糖。含纖維素食物有助延緩碳水化和物的消化吸收，防止餐后血糖驟升利于餐間血糖平穩(wěn)。蛋白質(zhì)不宜過(guò)多攝入，只需能滿足正常生長(zhǎng)，每天建議攝入量嬰兒2/kg,10歲以下1g/kg,青春后期0.8－0.9g/kg,鼓勵(lì)進(jìn)食豆類蛋白，因其含較少飽和脂肪酸而富含纖維素和復(fù)合碳水化合物。對(duì)有持續(xù)性微量白蛋白尿，高血壓或已確定有腎臟并發(fā)癥著應(yīng)控制蛋白攝入，但在青春期應(yīng)保證其高速生長(zhǎng)需要。不推薦額外的維生素及微量元素的添加，因水果富含胡蘿卜素，維生素b,c,e等抗氧化劑，同時(shí)水果內(nèi)含的果糖并不會(huì)引起血糖顯著升高，因此，應(yīng)鼓勵(lì)食用水果，尤其是青春期。對(duì)于某些代糖，實(shí)際上是主要含山梨醇一類物質(zhì)，僅是產(chǎn)生甜的口感，并不能代替主食的碳水化合物供能，而多食有增加大便量甚或腹瀉之弊，某些標(biāo)有糖尿病食品的商品除了含代糖外往往含脂量高，因此不鼓勵(lì)食用。糖尿病酮癥酸中毒的治療：糖尿病新發(fā)病例經(jīng)常以酮癥酸中毒為起病表現(xiàn)，其前往往有數(shù)天至數(shù)周的明確或不被人注意的多飲，多尿和體重下降，起病時(shí)腹痛伴或不伴嘔吐。對(duì)原已知有糖尿病·發(fā)生酮癥酸中毒則往往是胰島素因故停用，減量或因間發(fā)感染。臨床表現(xiàn)為呼吸深快，脫水，低血壓和呼出酮?dú)馕?，?yán)重著則有意識(shí)改變。酮癥酸中毒因胰島素的反調(diào)節(jié)激素過(guò)多，它們均有糖原分解，脂肪分解和生酮作用。病理改變?yōu)楦哐?，腎排鈉增加和滲透性利尿，繼發(fā)經(jīng)腎的水，鈉，鉀，鈣，磷和碳酸氫鹽的丟失。血糖大于15.8mmol/L血碳酸氫鹽小于15mmol/L,尿或血酮體陽(yáng)性，因脫水而使乳酸性酸中毒加劇。電解質(zhì)紊亂早期有低鈉，低鉀，但需注意為高血糖和高血脂所致的假性低鈉血癥，治療后可加重。處理原則立即查血糖，電解質(zhì)，尿素氮，肌酐及血?dú)夥治?，糖基化血紅蛋白。尋找感染原作血及尿培養(yǎng)，胸片。治療主要是糾正電解質(zhì)失衡和補(bǔ)充胰島素。

【1】液體和電解質(zhì)治療：糾正酸中毒前應(yīng)恢復(fù)血容量，以10－20ml/kg的生理鹽水于1－2小時(shí)內(nèi)補(bǔ)給以擴(kuò)容，可先以10ml/kg在10－30分鐘內(nèi)先給以，對(duì)休克者更應(yīng)積極擴(kuò)容，膠體的療效并不一定優(yōu)于晶體液。

擴(kuò)容后則累積損失量和生理需要量的總和在24－36小時(shí)內(nèi)均勻補(bǔ)給【按高滲失水糾正】以防止腦水腫。血鉀偏低或低下者見(jiàn)排尿即可按40mmol/L補(bǔ)給，尤其酸中毒糾正后更應(yīng)積極補(bǔ)充，以用氯化鉀和磷酸鉀各半為宜，每天總量3－5mmol/L,應(yīng)以心電監(jiān)護(hù)及早發(fā)現(xiàn)低血鉀。當(dāng)液量適當(dāng)補(bǔ)充后酸中毒亦會(huì)隨之改善，碳酸氫納不作為常規(guī)補(bǔ)充，因酮癥酸中毒與生酮增加和有機(jī)酸堆積有關(guān)而非堿藏丟失，補(bǔ)堿指征為嚴(yán)重酸中毒【PH<7.1或碳酸氫根《12mmol/L],此時(shí)若不補(bǔ)堿可發(fā)生呼吸中樞受抑的致命后果，但只需PH>7.2,碳酸氫根》12mmol/L，即可解除此危險(xiǎn)。補(bǔ)堿時(shí)應(yīng)以1.4％碳酸氫鈉緩慢滴注，當(dāng)碳酸氫根大于12mmol/L后即不必再補(bǔ)，因同時(shí)進(jìn)行的合理液體輸注以及胰島素的補(bǔ)充已完全能糾正酸中毒?！?】胰島素的補(bǔ)充：胰島素是降血糖的重要措施，一般以低劑量持續(xù)靜脈滴注為宜，不必用首劑沖擊量。用每小時(shí)0.1U/kg胰島素滴注【以1單位加于100ml生理鹽水內(nèi)】，因充分的補(bǔ)液已可使血糖下降5mmol/L，故在糾正血容量后滴注胰島素時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖。血糖下降過(guò)快可致腦水腫，因而以血糖每小時(shí)下降5－6mmol/L為宜，當(dāng)血糖低于13.8mmol/L時(shí)輸注的液體應(yīng)以含5％葡萄糖的0.45％生理鹽水代替生理鹽水，并將胰島素減半。當(dāng)酸中毒糾正后則可停止靜脈輸注胰島素，但在停止前半小時(shí)先皮下注射胰島素0.25U/kg，其后將靜脈滴入的胰島素于0.5至1小時(shí)內(nèi)逐步減量至停。滴注