臨床藥師在癌痛管理中實(shí)踐分享

臨床藥師在癌痛管理中的實(shí)踐分享附屬同濟(jì)醫(yī)院藥學(xué)部癌癥患者疼痛控制現(xiàn)實(shí)狀況A1994：40%：33%’t20!...1994;330:592–596..,..;30:1980–1988.A3,123：33%：34%癌癥患者疼痛控制現(xiàn)實(shí)狀況！.,..;30:1980–1988.我國(guó)癌癥疼痛控制現(xiàn)實(shí)狀況中國(guó)嗎啡年消耗量變化()()（1980-）我國(guó)癌癥疼痛控制現(xiàn)實(shí)狀況中國(guó)羥考酮消耗量變化()()（1980-）中國(guó)約占世界20%的人口醫(yī)用嗎啡消耗量?jī)H為1.4噸占全球用量（44.5噸）的3.17%我國(guó)癌癥疼痛控制現(xiàn)實(shí)狀況全球嗎啡消耗分布比例()（1980-）癌痛治療面臨的挑戰(zhàn)人性的藥品管理12治療觀念的推廣3合理的藥物應(yīng)用管理目的保障臨床需求防止非法濫用人性的藥品管理1配置合理的麻醉藥物品種嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理措施》加強(qiáng)病區(qū)麻醉藥物管理動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)癌痛治療藥物動(dòng)態(tài)隨訪患者的藥物應(yīng)用麻醉藥品品種三級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院一級(jí)醫(yī)院總體數(shù)量＜5種11.43%（4）19.12%（13）58.62%（34）31.68%（51）5～10種28.57%（10）58.82%（40）24.14%（14）39.75%（64）10～20種2.86%（1）7.35%（5）1.72%（1）4.34%（7）＞20種0%（0）2.94%（2）0%（0）1.24%（2）不清楚57.14%（20）11.77%（8）15.52%（9）22.98%（37）醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥物配置品種%（n）桂玲等.武漢市各級(jí)醫(yī)院麻醉藥物臨床應(yīng)用現(xiàn)實(shí)狀況調(diào)查.中國(guó)藥師,,14(12):5-7配置合理的麻醉藥物品種阿片類(lèi)藥品品種、劑型及規(guī)格藥品名稱(chēng)規(guī)格嗎啡針10鹽酸哌替啶針50羥考酮注射液1020曲馬多注射液50100鹽酸布桂嗪注射液100芬太尼注射液0.10.5瑞芬太尼注射液1枸櫞酸舒芬太尼注射液50配置合理的麻醉藥物品種阿片類(lèi)藥品品種、劑型及規(guī)格藥品名稱(chēng)規(guī)格嗎啡即釋片5嗎啡緩釋片30羥考酮緩釋片102040曲馬多緩釋片100磷酸可待因片30阿片酊口服液500芬太尼貼劑4.28.2丁丙諾啡貼劑510配置合理的麻醉藥物品種配置合理的麻醉藥物品種嗎啡即釋片是否必須配備三級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院一級(jí)醫(yī)院總體數(shù)量必須51.42%（18）57.35%（39）48.27%（28）52.8%（85）不一定25.71%（9）20.59%（14）39.66%（23）28.57%（46）不清楚22.87%（8）22.06%（15）12.07%（7）18.63%（30）桂玲等.武漢市各級(jí)醫(yī)院麻醉藥物臨床應(yīng)用現(xiàn)實(shí)狀況調(diào)查.中國(guó)藥師,,14(12):5-7對(duì)嗎啡即釋片作用的認(rèn)識(shí)狀況%（n）嚴(yán)格執(zhí)行處方管理措施總量：9盒×10片/盒×30片使用方法：每日90×2處方天數(shù)：2700÷18015d癌痛患者緩釋制劑處方量不超過(guò)15日嚴(yán)格執(zhí)行處方管理措施癌痛患者阿片類(lèi)藥物應(yīng)用無(wú)劑量限制性根據(jù)劑量換算原則：12.6芬太尼用藥劑量為75相稱(chēng)于用藥劑量為225～314的嗎啡加強(qiáng)病區(qū)麻醉藥物管理動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)癌痛治療藥物阿片類(lèi)藥物用量記錄及分析腫瘤專(zhuān)科癌痛治療處方點(diǎn)評(píng)每月一次、每季度總結(jié)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)癌痛治療藥物同濟(jì)醫(yī)院阿片類(lèi)藥物消耗量逐年上升即釋嗎啡片年消耗量（）控釋羥考酮年消耗量（）動(dòng)態(tài)隨訪患者的藥物應(yīng)用人性的藥品管理12治療觀念的推廣3合理的藥物應(yīng)用癌痛治療面臨的挑戰(zhàn)治療觀念的推廣2醫(yī)務(wù)人員是關(guān)鍵從中心到基層妨礙臨床應(yīng)用的主要因素總體數(shù)量患者和醫(yī)療人員對(duì)藥物依賴(lài)性的恐懼26.09%（42）醫(yī)療人員缺乏規(guī)范應(yīng)用的專(zhuān)業(yè)知識(shí)42.86%（69）麻醉藥品不良反應(yīng)及處理復(fù)雜18.01%（29）藥事管理機(jī)構(gòu)提供政策支持不足10.56%（17）其它因素2.48%（4）阻礙麻醉藥物臨床應(yīng)用的重要原因%（n）桂玲等.武漢市各級(jí)醫(yī)院麻醉藥物臨床應(yīng)用現(xiàn)實(shí)狀況調(diào)查.中國(guó)藥師,,14(12):5-7治療觀念的推廣2劑量滴定三級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院一級(jí)醫(yī)院總體數(shù)量熟練掌握17.14%（6）16.18%（11）1.72%（1）11.18%（18）有一定了解34.28%（12）50%（34）67.25%（39）52.8%（85）聽(tīng)說(shuō)過(guò)40%（14）26.47%（18）27.59%（16）29.81%（48）從未聽(tīng)說(shuō)8.58%（3）7.35%（5）3.44%（2）6.21%（10）對(duì)阿片類(lèi)藥物劑量滴定理解狀況%（n）桂玲等.武漢市各級(jí)醫(yī)院麻醉藥物臨床應(yīng)用現(xiàn)實(shí)狀況調(diào)查.中國(guó)藥師,,14(12):5-7治療觀念的推廣2執(zhí)行麻醉藥物管理法規(guī)中的問(wèn)題及提議藥物流行病學(xué)雜志武漢市各級(jí)醫(yī)院麻醉藥物臨床應(yīng)用現(xiàn)實(shí)狀況調(diào)查中國(guó)藥師湖北省二級(jí)以上醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)開(kāi)展現(xiàn)實(shí)狀況調(diào)查同上腫瘤專(zhuān)科臨床藥學(xué)服務(wù)經(jīng)典病例分析醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)藥師參及癌痛治療2例病例分析臨床合理用藥雜志武漢地區(qū)24家醫(yī)院-阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用分析同濟(jì)藥訊《處方分析叢書(shū)》、《麻精藥物管理和應(yīng)用指南》怎樣對(duì)疼痛說(shuō)“不”健康報(bào)……治療觀念的推廣2人性的藥品管理12治療觀念的推廣3合理的藥物應(yīng)用癌痛治療面臨的挑戰(zhàn)合理的藥物應(yīng)用3三階梯治療原則癌痛治療指南臨床治療規(guī)范特殊人群的應(yīng)用特殊疼痛的治療特殊的注意事項(xiàng)特殊人群的應(yīng)用老年人小朋友伴有合并癥的患者阿片類(lèi)藥物耐受的患者老年人●給藥途徑：盡量選擇非侵入性的給藥方式?！袼幬飫┬停洪L(zhǎng)期用藥的推薦仍然是長(zhǎng)期有效制劑，短效制劑僅用于解救治療?！駝┝浚浩鹗紕┝繎?yīng)相對(duì)較低，增長(zhǎng)劑量的過(guò)程應(yīng)緩慢。●聯(lián)合用藥：由于老年患者同步應(yīng)用多種藥物的狀況難以防止，因此應(yīng)每次服用一種藥物，延長(zhǎng)每種藥物服用之間的間隔，并防止藥物互相作用。●服藥規(guī)律：至少選擇一種規(guī)律服用的止痛藥作為基礎(chǔ)用藥，并告知患者應(yīng)堅(jiān)持，選擇合適劑型（10,20,40)，防止一次服用多片藥物。●選擇合適的阿片類(lèi)藥物：選擇合適的阿片藥物，如美沙酮不提議用于大多數(shù)的癌癥患者，在進(jìn)行不一樣的阿片藥物轉(zhuǎn)換時(shí)，提議起始劑量予以等效劑量的50%到75%。疼痛是小兒癌癥患者最常見(jiàn)的癥狀，也是他們?cè)谥委熯^(guò)程中產(chǎn)生恐驚的最重要原因。小朋友癌痛的治療原則及成人完全相似：按階梯、準(zhǔn)時(shí)、合適的給藥途徑和個(gè)體化給藥。阿片類(lèi)、及輔助藥物均可用于小朋友癌痛患者：劑量轉(zhuǎn)換、滴定的原則相似。非藥物治療手段相對(duì)成人更為重要：支持、認(rèn)知、行為和物理療法。小朋友伴有合并癥的患者合并疾病治療藥物對(duì)患者的影響建議腎損傷慢性腎病延長(zhǎng)藥物代謝時(shí)間加重腎毒性①推薦使用丁丙諾啡和曲馬多，且丁丙諾啡在腎功能損傷的患者中不用調(diào)整劑量。②避免使用非甾體類(lèi)抗炎藥，尤其是酮洛酸。由于嗎啡具有延遲性及神經(jīng)毒性，應(yīng)從低劑量開(kāi)始給藥，并延長(zhǎng)給藥間隔。③腎透析會(huì)影響嗎啡代謝，而對(duì)芬太尼的影響不大，但不建議選擇芬太尼作為初始給藥。④?chē)?yán)重腎功能損傷的患者禁止使用羥考酮。伴有合并癥的患者合并疾病治療藥物對(duì)患者的影響建議肝損傷肝硬化對(duì)肝臟氧化功能的影響明顯①肝功能異?；颊呤走x丁丙諾啡，且輕、中度的肝功能損傷不需調(diào)整劑量，但不推薦用于嚴(yán)重肝損傷患者。②避免使用對(duì)乙酰氨基酚。③會(huì)影響嗎啡的生物利用度，但半衰期不會(huì)發(fā)生變化，因此需要降低初始給藥劑量，但給藥間隔無(wú)需改變。④對(duì)進(jìn)展期肝硬化患者，不推薦使用緩釋劑型。⑤芬太尼在肝功能受損時(shí)，體內(nèi)的清除減慢可能導(dǎo)致延遲性毒性。⑥羥考酮在輕、中度肝功能異常時(shí)，建議劑量減半使用。伴有合并癥的患者合并疾病治療藥物對(duì)患者的影響建議心臟疾病心力衰竭心律失常①可能導(dǎo)致高血壓②非甾體類(lèi)抗炎藥會(huì)增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，如心肌梗塞等①應(yīng)避免使用、丙氧酚類(lèi)、類(lèi)固醇激素。②因不會(huì)顯著延長(zhǎng)間期，可考慮使用丁丙諾啡。癌癥患者使用阿片鎮(zhèn)痛藥成癮的風(fēng)險(xiǎn)在0~7.7%目前并沒(méi)有很好的評(píng)估措施用于預(yù)測(cè)患者的成癮風(fēng)險(xiǎn)異常的尋覓藥物的行為也許提醒藥物成癮的也許適時(shí)的尿檢、持續(xù)性的患者教育對(duì)防止成癮有一定的協(xié)助阿片類(lèi)藥物耐受的患者特殊疼痛的治療爆發(fā)痛鎮(zhèn)痛間隙化療所致的周?chē)窠?jīng)病變是在疼痛得到一定控制的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的嚴(yán)重的間斷性疼痛可持續(xù)半小時(shí)至數(shù)小時(shí)之久通過(guò)予以即釋性或速效藥物控制很難預(yù)測(cè)爆發(fā)痛產(chǎn)生的時(shí)機(jī)對(duì)防止性使用短效阿片類(lèi)藥物防止爆發(fā)痛的推薦級(jí)別較低爆發(fā)痛發(fā)生于止痛藥作用時(shí)間的末期應(yīng)及爆發(fā)痛區(qū)別嚴(yán)格執(zhí)行準(zhǔn)時(shí)給藥而非按需給藥保證足夠的給藥劑量，可以防止其發(fā)生鎮(zhèn)痛間隙缺乏評(píng)估及分級(jí)的工具有效的治療藥物包括阿片類(lèi)、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥、抗痙攣藥以及選擇性的去甲腎上腺素再攝取克制劑等也有某些推薦的防止用藥，如谷胱甘肽、鈣鎂合劑等，但療效有限發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)原因包括：糖尿病病史，甲減，既往存在的神經(jīng)病理性疼痛，以及酒精成癮者化療所致的周?chē)窠?jīng)病變特殊的注意事項(xiàng)阿片類(lèi)藥物誘導(dǎo)的痛覺(jué)過(guò)敏阿片類(lèi)藥物及腫瘤復(fù)發(fā)阿片類(lèi)藥物的基因多態(tài)性癌痛治療案例分享患者，女，52歲臨床診斷：右乳腺癌綜合治療后復(fù)發(fā)（左鎖骨上下、縱膈淋巴結(jié)、胸膜、多發(fā)骨）病情及治療狀況：.11行右乳腺癌改良根治術(shù)+系統(tǒng)淋巴結(jié)打掃術(shù)，術(shù)后病檢示浸潤(rùn)性導(dǎo)癌。.1診斷乳腺癌復(fù)發(fā)，檢查示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腺癌。于.01~07行6周期化療，并于第四面期后行放療，第六周期后行1維持化療1周期。后復(fù)查逐漸升高。自.12開(kāi)始感高熱5天伴左頸部及左上肢腫脹疼痛，五月入院后，予以芬太尼貼劑、口服樂(lè)瑞卡及乙哌立松片，患者疼痛明顯改善，1~2分。目前用藥：芬太尼貼劑29.4q72h貼皮加巴噴丁100乙哌立松50癌痛