侵襲性真菌感染診斷與評(píng)估

侵襲性真菌感染診斷與評(píng)估

1侵襲性真菌感染(IFI)系指真菌侵入人體組織、血液，并在其中生長(zhǎng)繁殖引致組織損害、器官功能障礙、炎癥反應(yīng)的病理變化及病理生理過程。

2侵襲性真菌感染已變得越來越常見發(fā)病率增長(zhǎng)：易感人群增長(zhǎng)骨髓和實(shí)體器官移植腫瘤化療侵襲性技術(shù)如多種留置導(dǎo)管腸外應(yīng)用廣譜抗生素；糖皮質(zhì)激素和免疫克制劑支持技術(shù)使本來致死性疾病或早產(chǎn)兒存活HIV/AIDS流行檢測(cè)或診斷技術(shù)提高肺真菌感染：CT，支氣管鏡與肺活檢血清抗原，PCR…3ICU患者IFI的病原菌重要包括念珠菌和曲霉。目前，ICU患者IFI仍以念珠菌為主。念珠菌中白念珠菌是最常見的病原菌，但近年來非白念珠菌（如光滑念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌等）感染的比例在逐漸增長(zhǎng)，并且病死率要高于白念珠菌。侵襲性曲霉感染的發(fā)生率亦在逐漸上升。4與其他科室的患者相比，ICU患者最突出的特點(diǎn)是其解剖生理屏障完整性的破壞。如往往接受多種有創(chuàng)性檢查、治療，在不一樣程度上損傷理解剖或生理屏障功能的完整性。更多的則是發(fā)生于之前無免疫克制基礎(chǔ)疾病的重癥患者，這與疾病自身或治療等原因?qū)е碌拿庖呗楸?免疫功能紊亂有關(guān)。5念珠菌感染使用廣譜抗菌藥物使用中心靜脈導(dǎo)管外周靜脈高營養(yǎng)ICU患者接受腎臟替代治療粒細(xì)胞缺乏念珠菌感染最常見危險(xiǎn)因素植入人造裝置和接受免疫抑制劑治療6大家有疑問的，可以問詢和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)7ICU念珠菌感染的菌株分布一項(xiàng)對(duì)意大利27個(gè)醫(yī)院38個(gè)ICU進(jìn)行的IFI前瞻性持續(xù)調(diào)查(-)ICU念珠菌感染中，最常見的是白念珠菌；另一方面是非白念珠菌中的近平滑念珠菌與光滑念珠菌Mycoses.Jun12.doi:10.1111/j.1439-0507..02044.x.8ICU非白念珠菌感染亦不容忽視希臘一項(xiàng)前瞻性觀測(cè)研究(-1~-12)AnesthAnalg.;106(2):523-99肺部是侵襲性真菌感染最常見的部位劉永碧等。中華醫(yī)院感染學(xué)雜志1998;8(1):31-2.老年(≥60歲)患者(n=156)中青年患者(n=124)一項(xiàng)對(duì)280例深部念珠菌感染患者的研究10ICU念珠菌感染的重要高危原因意大利多中心、前瞻性、觀測(cè)性研究廣譜抗生素的應(yīng)用機(jī)械通氣中央血管導(dǎo)管Mycoses.Jun12.doi:10.1111/j.1439-0507..02044.x.11ICU非白念珠菌感染的

危險(xiǎn)原因及預(yù)后糖皮質(zhì)激素治療、CVC、念珠菌尿路感染和TPN的ICU患者，發(fā)生非白念感染的比例更高糖皮質(zhì)激素治療OR=45.1CVCOR=26.2念珠菌尿路感染OR=16.5TPN死亡率CVC=中央靜脈置管TPN=全腸外營養(yǎng)治療死亡率非白念珠菌明顯高于白念珠菌CritCareMed.;36(7):1993-8.12ICU侵襲性念珠菌感染

患者死亡率高侵襲性念珠菌感染同期入住ICU患者13我國肺真菌病現(xiàn)實(shí)狀況十年多中心回憶性研究研究組織者：中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)組織研究設(shè)計(jì)：多中心回憶性研究研究目的：意在理解我國重要肺真菌病的種類、臨床微生物學(xué)及影像學(xué)特性等研究對(duì)象：1998年1月-12月期間，我國10個(gè)都市16個(gè)中心所有滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)的474名肺真菌病患者中華結(jié)核和呼吸雜志;34(2):86-90.14474例肺真菌病確實(shí)診途徑病人數(shù)100 50200150

0無菌組織或胸腔積液培養(yǎng)血培養(yǎng)組織病理學(xué)曲菌

12 1 174念珠菌

30 86 54隱球菌

2 2 73其他

6 9 26病人數(shù)1801627438中華結(jié)核和呼吸雜志;34(2):86-90.15肺曲霉病：空氣新月征和暈征并不常見16曲霉菌屬與念珠菌屬位居中國肺真菌病病原菌之首中華結(jié)核和呼吸雜志;34(2):86-90.近來肺念珠菌病的構(gòu)成比有所上升中華結(jié)核和呼吸雜志;34(2):86-90.肺念珠菌感染的臨床預(yù)后比肺曲霉菌感染更不容樂觀中華結(jié)核和呼吸雜志;34(2):86-90.診斷重癥患者侵襲性真菌感染的診斷需要結(jié)合高危（宿主）原因、臨床特性、微生物學(xué)檢查、組織病理學(xué)進(jìn)行分級(jí)診斷，分為確診、臨床診斷和擬診。20確診(proven)：穿刺或活檢標(biāo)本組織或細(xì)胞病理學(xué)或直接顯微鏡檢見菌絲、酵母并有組織損傷的有關(guān)證據(jù)，或用無菌措施取自無菌部位標(biāo)本培養(yǎng)真菌陽性臨床診斷(probable)：符合宿主原因、臨床原則和微生物學(xué)原則中各1項(xiàng)疑似(possible)：符合宿主原因、臨床原則中的各1項(xiàng)，不符合微生物學(xué)原則21侵襲性真菌感染的診斷困惑血培養(yǎng)是目前診斷侵襲性念珠菌病的金原則，不過血培養(yǎng)在50%尸檢確診的患者和30%單個(gè)器官真菌感染患者中是陰性成果，敏感度不高。血培養(yǎng)一般需24-72h才能確定念珠菌分型。病理學(xué)診斷依賴組織培養(yǎng)技術(shù)，不過重癥患者和免疫功能克制患者無法承受組織活檢操作。即便獲得活組織，組織標(biāo)本鏡檢也可作迅速檢測(cè)，不過敏感度和特異度有限。非無菌部位分泌物陽性培養(yǎng)成果無法鑒別是定植或是感染。22曲霉菌病診斷面臨的挑戰(zhàn)目前曲霉菌病診斷重要基于患者高危原因（免疫狀態(tài)）、臨床體現(xiàn)、影像學(xué)體現(xiàn)和微生物學(xué)證據(jù)綜合考慮。X線體現(xiàn)無特異性且滯后，不適合初期診斷；胸部CT典型初期體現(xiàn)如“暈輪征”，非粒缺患者較粒缺患者少見。曲霉病患者往往有血小板減少傾向，組織活檢受限，雖然做組織病檢，辨別曲霉菌和其他絲狀真菌也很困難。BAL、痰等分泌物培養(yǎng)敏感性不高，且曲霉菌屬生長(zhǎng)緩慢，需要幾天甚至幾周才能得到陽性培養(yǎng)成果，陽性培養(yǎng)結(jié)果要注意與定植辨別。23侵襲性念珠菌病確實(shí)診率低侵襲性念珠菌病一般難以被診斷出：驗(yàn)尸匯報(bào):因侵襲性念珠菌病致死的病例很難在臨終前診斷出來1-2缺乏特異性的臨床體現(xiàn)難以獲得深部真菌感染的微生物培養(yǎng)血培養(yǎng)敏感性較低(55-70%)3-5因此，大部分的侵襲性念珠菌病感染未被診斷和治療1.ChandrasekarPH,WeinmannA,,etal.BMT.1995;16:675-81.2.BrandtG.MMW-MunchenerMedizinischeWochenschrift.1976;118:1453-56.3.TelentiA,RobertsGD.EurJClinMicrobiolInfectDis.1989;8:825-31.4.MurrayPR,HollickGE,etal.JCM.1998;36:1601-3..5.HorvathLL,HospenthalDR,etal.JCM.;41:4714-17.24念珠菌血癥的診斷

臨床中被延誤23-52小時(shí)總體估計(jì)延誤時(shí)間到達(dá):23-52小時(shí)首發(fā)癥狀到血培養(yǎng)的獲得___________________________________________________________________________(無可獲取數(shù)據(jù)；估計(jì)時(shí)間：0-2小時(shí)）血培養(yǎng)的配送及試驗(yàn)室操作過程______________________________________________________________________(無可獲取數(shù)據(jù)；估計(jì)時(shí)間：1-8小時(shí))培養(yǎng)時(shí)間_________________________________(平均:21-34小時(shí))1革蘭染色及匯報(bào)____________________________________________________________(無可獲取數(shù)據(jù)；估計(jì)時(shí)間：1-8小時(shí))需氧菌厭氧菌真菌BACTEC9240

血培養(yǎng)系統(tǒng)HorvathLL,GeorgeBJ.JCM.;42:115-8.25近年來，伴隨CT，纖支鏡與肺活檢、血清抗原，PCR檢測(cè)或診斷技術(shù)提高，以及臨床醫(yī)師對(duì)侵襲性真菌感染的認(rèn)識(shí)不停加深，其診斷較前已經(jīng)有很大提高。26可替代性標(biāo)志物防止治療患者無臨床體現(xiàn)但具有高危原因，非培養(yǎng)診斷措施可在真菌初期侵入組織時(shí)檢測(cè)出來，提高防止治療的精確性。日本東京大學(xué)一項(xiàng)前瞻性研究顯示，當(dāng)肝移植患者β-葡聚糖>40pg/ml時(shí)，實(shí)行搶先治療可減少患者死亡率。非培養(yǎng)診斷措施更快，敏感性更高，為各級(jí)抗真菌治療方略提供了根據(jù)。對(duì)于經(jīng)驗(yàn)性治療，標(biāo)志物可用來監(jiān)測(cè)治療效果，完善治療方案。27β-葡聚糖IFI診斷β-葡聚糖存在于大多數(shù)真菌（毛霉、隱球菌除外）細(xì)胞膜中，但在哺乳動(dòng)物、細(xì)菌或病毒中無體現(xiàn)。試劑盒：Fungitec-G(日本)，界值為20pg/mL;Glucatell(美國)，界值為60pg/mL或80pg/mL;GKT-5MSet動(dòng)態(tài)真菌檢測(cè)，界值為20pg/mL或50pg/mL;國內(nèi)G試驗(yàn)參照值及提議：健康人<10pg/ml;可疑感染10~20pg/ml;深部真菌感染>20pg/mlG試驗(yàn)臨床應(yīng)用提議：明確診斷（抗真菌藥物治療前）治療效果監(jiān)測(cè)（抗真菌藥物治療后）持續(xù)2次采血進(jìn)行G試驗(yàn)，高?；颊咛嶙h每周監(jiān)測(cè)1-2次2次或2次以上陽性可減少假陽性率28（95％CI）患者敏感度特異度比值比陽性似然比陰性似然比HSROC曲線下面積I2指數(shù)ProvenIFIs＆control（14studies）365/225379.1％（68.9％-86.7％）87.7％（82.4％-91.6％）27.0(13.8％-52.8％)6.4(0.16–0.37).0.24（0.16–0.37).0.91(0.88–0.93).92%(84%–99%).ProvenorprobableFIs＆control(16studies)594/238576.8%（67.1%–84.3%）85.3%（79.6%–89.7%）19.2(10.5–35.4),5.2(3.7–7.5)0.27(0.19–0.40)0.89(,0.86–0.91)95%(91%–99%).G試驗(yàn)的診斷精確性良好Karageorgopoulos,etal.CID:52(15March)29G試驗(yàn)局限性—假陽性（1）操作者處理標(biāo)本時(shí)存在污染（無熱源的試驗(yàn)器材）；（2）使用纖維素膜進(jìn)行血透、腹膜透析；（3）標(biāo)本或患者暴露于紗布或其他具有葡聚糖的材料（例如：外科手術(shù)）；（4）靜脈輸注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子或血液制品（5）某些細(xì)菌敗血癥患者（尤其是鏈球菌敗血癥）；（6）標(biāo)本溶血；（7）此外，使用多糖類抗癌藥物、放化療導(dǎo)致的粘膜損傷 導(dǎo)致食物中的葡聚糖或定植的念珠菌經(jīng)胃腸道進(jìn)入血液 等也也許導(dǎo)致假陽性，抗腫瘤多糖（香菇多糖）；（8）服用多粘菌素B、厄他培南、頭孢噻肟、頭孢吡肟、優(yōu)力欣、磺胺也會(huì)不一樣程度引起假陽性。30半乳甘露聚糖半乳甘露聚糖（GM）是曲霉菌屬細(xì)胞壁的成分，當(dāng)真菌生長(zhǎng)和侵入組織時(shí)釋放。FDA同意半乳甘露聚糖雙夾心酶聯(lián)法用于侵襲性曲霉病的診斷。IDSA指南：該試驗(yàn)可用于曲霉菌病初期診斷，尤其是高危患者持續(xù)性監(jiān)測(cè)。31檢索時(shí)間：1991年1月-12月搜集文獻(xiàn)：共納入文獻(xiàn)36篇（英文33篇，中文3篇，其中前瞻性研究25篇（69％），4959例患者，總體研究人的IA平均患病率為11％(532／4959）。納入原則：(EORTc／MSG)有關(guān)原則 亞組分析包括臨界值、年齡、陽性原則定義、疾病譜、患病率及臨床治療方略等，合并各亞組的敏感度及特異度進(jìn)行薈萃分析。中華結(jié)核與呼吸雜志。,33：758-76532GM試驗(yàn)不一樣臨界值診斷效力均高成果顯示，伴隨臨界值增高，GM試驗(yàn)的敏感度下降，而特異度升高，組間敏感度(F=1.05，P>0.05)、特異度(F=1.28，P>0.05)比較差異無記錄學(xué)意義。闡明在不一樣臨值下，檢測(cè)血清曲霉GM抗原對(duì)IA均具有較好的診斷效力。ChinJTubercRespirDis,,33：758-76533合并粒細(xì)胞缺乏發(fā)熱組 篩查組 其他組1421950％，77％，74％，93％；90％；82％7％(1％-26％)14％(1％-36％)18％(3％-44％)納入人群的原則／疾病譜 中位患病率（粒細(xì)胞缺乏患者IA篩查的有效工具） ChinJTubercRespirDis,October,Vol.33,No,1034陽性原則定義亞組分析 不考慮檢測(cè)臨界值時(shí)合并敏感度合并特異度單次陽性組持續(xù)2次陽性組81％56％P<0.0588％92％P>0.05 ChinJTubercRespirDis,,33：758-76535影響半乳甘露聚糖檢測(cè)成果的原因1.假陽性已接受某種抗生素（哌拉西林/他唑巴坦和阿莫西林-克拉維酸）治療的患者；某些霉菌的細(xì)胞壁中存在類似GM的構(gòu)造，如青霉屬、紅色毛癬菌、支孢霉屬和地絲菌屬等，可與曲霉GM發(fā)生交叉反應(yīng)，導(dǎo)致假陽性；腸道中定植的曲霉釋放GM進(jìn)入血液循環(huán)；不被高溫破壞的可溶性GM可以在食物中檢測(cè)出來，陽性率達(dá)79％，也許通過受損的腸道粘膜進(jìn)入血液中，如奶、大米、高蛋白營養(yǎng)物質(zhì)等，故在某些服用了大量高營養(yǎng)物質(zhì)老年患者中假陽性率偏高；使用青霉素類、加酶克制劑、香菇多糖等；系統(tǒng)使用環(huán)磷酰胺的潛在影響等；血液透析；自身免疫性肝炎等。36影響半乳甘露聚糖檢測(cè)成果的原因2.假陰性抗真菌藥通過克制菌絲生長(zhǎng)從而減少GM的分泌；GM檢測(cè)的敏感度在局限性感染比侵襲性感染低；低真菌負(fù)荷量；非粒細(xì)胞缺乏的患者(粒細(xì)胞通過甘露糖結(jié)合受體清除GM)；高抗體滴度以及過性的抗原血癥有關(guān)。37GM檢測(cè)肺泡灌洗液用于初期診斷侵襲性曲霉感染一項(xiàng)有關(guān)肺泡灌洗液GM檢測(cè)用于診斷侵襲性曲霉感染的研究。目的：評(píng)價(jià)肺泡灌洗液的GM檢測(cè)作為初期診斷侵襲性曲霉感染工具的作用。成果：支氣管肺泡灌洗液GM檢測(cè)診斷侵襲性曲霉感染敏捷度及特異度均較高，分別為88%和87%。 MeerssemanWetal.AmJRespirCritCareMed.;177:27-34.38聯(lián)合應(yīng)用檢測(cè)措施可提高IFI診斷的敏感性和特異性在高危的血液科患者中，G試驗(yàn)和GM試驗(yàn)都能用于IA的檢測(cè)，假如聯(lián)合G和GM試驗(yàn)，則能更有效地排除假陽性1

對(duì)于易發(fā)生真菌感染的高?；颊?，GM試驗(yàn)和PCR可作為真菌感染篩選試驗(yàn)，聯(lián)合組織培養(yǎng)和CT檢查可提高診斷曲霉菌感染的敏感率和特異性。39(G和GM試驗(yàn))被列入真菌診斷和治療的指南歐洲癌癥治療研究組織(EORTC)美國國家過敏癥與傳染病研究所霉菌病研究組(MSG)同意用于真菌診斷。中國血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷原則與治療原則(第3次修改版本)血清學(xué)檢查措施CSF隱球菌抗原陽性——確診GM-test，G-test——臨床診斷指南對(duì)抗真菌治療的療效評(píng)價(jià) G試驗(yàn)作為侵襲性真菌感染臨床診斷的指標(biāo) G試驗(yàn)和PCR檢測(cè)成果不能作為念珠菌感染的療效指標(biāo) GM試驗(yàn)作為療效鑒定的指標(biāo)* JAntimicrobialChemotherapy,61:S1,i3 ClinicalInfectionDiseases；4640甘露聚糖抗體/抗原念珠菌病診斷甘露聚糖是念珠菌細(xì)胞壁具有高免疫原性的成分，念珠菌感染時(shí)，抗原和抗體都會(huì)升高。甘露聚糖抗原和抗體是目前唯一有念珠菌病診斷價(jià)值的抗原抗體標(biāo)識(shí)物。缺陷：免疫克制患者一般產(chǎn)生較低的抗體滴度—假陰性，念珠菌定植抗體滴度升高—假陽性。結(jié)合抗原，抗體檢測(cè)成果可提高診斷敏感度（83%）和特異度（86%）。41念珠菌有關(guān)性代謝物：D-Arabinitol念珠菌病診斷D-阿拉伯糖醇是大多數(shù)念珠菌(除光滑和克柔外