2024心肌炎的診斷、治療與預(yù)后

2024心肌炎的診斷、治療與預(yù)后

心肌炎是一種心肌局限性或彌漫性炎性非缺血性疾病，心肌炎的臨床譜非

常廣泛，包括急性心肌炎、慢性心肌炎、炎癥性心肌病及心肌炎癥反應(yīng)等。

由于其臨床表現(xiàn)差異性較大，故其診斷依賴于心內(nèi)膜心肌活檢

（endomyocardialbiopsy,EMB）的病理結(jié)果。

一、心肌炎的流行病學(xué)

心肌炎的發(fā)病率大約為年，全球共有萬心肌

10-22/10000e2013150

炎患者，其中約有2.5%表現(xiàn)為急性爆發(fā)性心肌炎。雖然心肌炎的發(fā)病在

年齡、性別及種族方面存在差異，但總體而言，心肌炎的發(fā)病年齡段主要

為年輕及中年，平均診斷年齡約為42歲。

二、心肌炎的病原學(xué)

心肌炎的病因很多，包括感染性（病毒、細(xì)菌、真菌及寄生蟲等），自身

免疫性（如Churg-Strauss綜合征、克羅恩病、巨細(xì)胞性心肌炎及肉瘤樣

病等），藥物高反應(yīng)性（如青霉素、氯氮平、天花疫苗及破傷風(fēng)類毒素等），

及對化療藥物的慢性暴露等。其中，病毒感染是最重要的原因。在歐洲及

美國，據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，柯薩奇病毒和細(xì)小病毒B19是心肌炎最常見的病因。

德國的一項(xiàng)單中心數(shù)據(jù)報(bào)道，細(xì)小病毒B19是心肌炎最常見的病因

（55.7%）,其次是人類皰疹病毒（24.1%）及EB病毒（1%1

三、心肌炎的分型

目前，關(guān)于心肌炎的分型應(yīng)用最廣泛的是1987年發(fā)布的Dallas標(biāo)準(zhǔn)￡MB

心肌炎的組織學(xué)證據(jù)為心肌炎癥細(xì)胞浸潤并伴有相鄰心肌細(xì)胞的變性和

壞死。如果沒有心肌細(xì)胞的變性和壞死，可視為邊界性心肌炎。當(dāng)炎癥細(xì)

胞浸潤存在時(shí)，可進(jìn)一步分為淋巴細(xì)胞性，嗜酸性粒細(xì)胞性，巨細(xì)胞性，

肉芽腫性或多核細(xì)胞性心肌炎。1991年，Lieberman等將心肌炎分為如

下四種類型：暴發(fā)性心肌炎、急性心肌炎、慢性活動性心肌炎和慢性遷延

性心肌炎。（1）暴發(fā)性心肌炎的特點(diǎn)是發(fā)病突然，伴有嚴(yán)重的左心室功能

障礙和心源性休克,EMB提示多部位的活動性心肌炎并伴有較高死亡率；

（2）急性心肌炎可隱匿發(fā)病，伴有一定程度左心室功能障礙，EMB提示

活動性或邊界性心肌炎，可完全康復(fù)或進(jìn)展為擴(kuò)張型心肌??；（3）慢性活

動性心肌炎起病隱匿，臨床表現(xiàn)同急性心肌炎，EMB因疾病進(jìn)展程度可表

現(xiàn)為活動期或緩解期心肌炎，伴不同程度纖維化及巨細(xì)胞浸潤，疾病的轉(zhuǎn)

歸是擴(kuò)張型心肌病M）慢性遷延性心肌炎隱匿發(fā)病，左心室功能可正常，

EMB提示心肌活檢提示活動性或邊界性心肌炎，可完全康復(fù)或進(jìn)展為持續(xù)

性心肌炎。Sagar等則從臨床角度出發(fā),將心肌炎分為可能性亞臨床急性

心肌炎，可能性急性心肌炎和明確的心肌炎。

四、心肌炎的病理生理

目前研究發(fā)現(xiàn)，有三種途徑參與病毒性心肌炎。初始階段，病毒通過受體

介導(dǎo)的噬心肌細(xì)胞核糖核酸病毒的內(nèi)吞作用直接侵襲心肌細(xì)胞，形成最初

的病毒血癥，繼之以自然殺傷細(xì)胞及巨噬細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞內(nèi)炎癥反應(yīng)階段,

即導(dǎo)致細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素1、2,腫瘤壞死因子，及干擾素價(jià)導(dǎo)的炎

癥反應(yīng)。在經(jīng)EMB證實(shí)的心肌炎中,炎癥組胞浸潤在淋巴細(xì)胞性心肌炎

中最常見（55%），其次為邊界性心肌炎（22%），肉芽腫性心肌炎（10%）,

巨細(xì)胞性心肌炎（6%）,嗜酸性粒細(xì)胞性心肌炎（6%\這種炎癥狀態(tài)可

進(jìn)展為輕微，中度以及重度。最后，克隆B細(xì)胞活化使炎癥持續(xù)化，伴有

心肌細(xì)胞壞死，心臟功能異常。

五、心肌炎的臨床趣

心肌炎患者通常伴有不典型的全身癥狀，如發(fā)熱，肌肉酸痛，呼吸道癥狀，

及胃腸道癥狀等。多數(shù)情況下，心臟受累多為急性及爆發(fā)性。急性心肌炎

初始癥狀可表現(xiàn)為心悸或者運(yùn)動性呼吸困難，或類似急性冠脈綜合征，如

胸痛，心律失常，心衰，猝死等。

急性期后，病毒介導(dǎo)的心肌炎癥有3種可能的臨床過程：（1）病毒被完全

清除，且無殘留，即完全愈合；（2）病毒感染持續(xù)存在；（3）病毒感染導(dǎo)

致自身免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)并持續(xù)存在；后兩種情況下，患者可由急性心

肌炎并進(jìn)展為慢性擴(kuò)張型心肌病。

部分患者以爆發(fā)性心肌炎的方式發(fā)病，表現(xiàn)為急性發(fā)病且快速進(jìn)展性心肌

炎，其臨床特征包括嚴(yán)重的急性心室運(yùn)動障礙，多伴有正常的左心室舒張

期末內(nèi)徑,3天內(nèi)發(fā)展為心力衰竭，偶爾會有病毒感染的前》杯口發(fā)熱,目

前最大的關(guān)于心肌炎的前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)約有10.2%的爆發(fā)性心肌炎

患者伴有急性進(jìn)展性血流動力學(xué)障礙，并需要機(jī)械輔助治療，約8.6%~12%

的爆發(fā)性心肌炎患者以猝死為首發(fā)癥狀。

六、心肌炎的診斷

心肌炎的診斷通常息非他性診斷。心肌炎的臨床癥狀幾乎與急性冠狀動脈

綜合征（acutecoronarysyndrome,ACS\心肌病、瓣膜病及心包炎

難以區(qū)分。心肌炎可伴有胸痛，心肌損傷標(biāo)志物（心肌肌鈣蛋白及肌酸激

酶）水平的升高，心電圖的異常包括（ST-T段的壓低或抬高，T波倒置及

病理性Q波形成等I在最近一項(xiàng)經(jīng)EMB證實(shí)的心肌炎的觀察性研究中，

約92.6%患者伴有心電圖異常，最常見的是ST-T段改變（59.0%）,其次

是束支傳導(dǎo)阻滯（10.6%'超聲心動圖的表現(xiàn)也是沒有預(yù)測價(jià)值的，輕型

的心肌炎可以沒有明顯超聲學(xué)發(fā)現(xiàn)，超聲心動圖往往在鑒別爆發(fā)性心肌炎

與急性心肌炎時(shí)有意義，前者多表現(xiàn)為左心室壁明顯增厚而左心室內(nèi)徑正

常，而后者多表現(xiàn)為左心室舒張末期內(nèi)徑增加。鑒于炎癥反應(yīng)可以為局灶

性，故節(jié)段性室壁運(yùn)動異常不能用于區(qū)分心肌炎與ACS。此外，通常需要

行冠狀動脈造影來區(qū)分心肌炎和ACS。

在美國心臟病學(xué)會、美國心臟協(xié)會和歐洲心臟病學(xué)會制定的指南（簡稱指

南）中，EMB仍然是診斷心肌炎的金標(biāo)準(zhǔn)。EMB應(yīng)該用于新發(fā)生的（＜2

周1左心室正?；驍U(kuò)張的合并有血流動力學(xué)惡化的患者（I類推薦，B級

證據(jù)\EMB應(yīng)該用于不能解釋的2周至3個(gè)月內(nèi)首發(fā)心力衰竭，伴有左

心室擴(kuò)大、惡性室性心律失常、二或三度房室傳導(dǎo)阻滯，對1~2周常規(guī)治

療無反應(yīng)患者（I壽隹薦，B級證據(jù)1

在過去的幾十年中，心臟磁共振（cardiacmagneticresonance,CMR）

檢查作為一種安全無創(chuàng)的檢查越來越廣泛應(yīng)用于評估心室功能、內(nèi)徑等。

在對比劑作用下，CMR對于急性心肌炎組織充血，嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)及心

肌壞死均有重要的診斷價(jià)值。路易斯湖標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為與心肌炎相關(guān)的炎癥、水

腫、壞死通常反應(yīng)于如下3個(gè)CMR參數(shù)：（1）T1加權(quán)像（仇為造影劑）

全心心肌早期增強(qiáng)顯影；（2）在T2加權(quán)像上，局部或全心心肌信號強(qiáng)度

增強(qiáng)提示心肌水腫；（3）錢增強(qiáng)掃描時(shí)，心肌呈延遲強(qiáng)化信號。最近的專

家共識建議滿足如上2條即可以認(rèn)為CMR診斷的準(zhǔn)確性。軌增強(qiáng)延遲強(qiáng)

化是心肌炎全因死亡、心血管原因死亡及猝死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

七、心肌炎的治療

心肌炎的治療可以廣義地分為支持性治療（如下1-6）和病因治療（如下

7-8X

1.心肌心包炎的治療。當(dāng)患者有胸痛癥狀，但心肌酶，心功能正常時(shí)，處

理與心包炎相同，秋水仙堿1~2mg/d，并逐漸減量，可以用于緩解癥狀。

也可以用小劑量的非笛體類抗炎藥。目前動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，非苗體類抗炎藥

會加重心肌炎患者心力衰竭癥狀，故美國心臟協(xié)會建議在病毒性心肌炎患

者避免使用非雷體蜥炎藥。

2.ACS樣癥狀的治療。當(dāng)患者有胸痛癥狀，但心肌酶，心功能正常時(shí)，排

除心臟缺血、肺栓塞及消化系統(tǒng)急癥時(shí)，處理與心包炎相同。

3,心律失常的治療。對于心動過緩或傳導(dǎo)阻滯，在心肌炎急性期，可給予

臨時(shí)起搏治療。急性期持續(xù)性快速室性心律失常或有癥狀的非持續(xù)性室性

心律失常，建議使用胺碘酮治療，但不建議植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫起搏器

(implantablecardioverterdefibrillator,ICD\評估ICD的置入應(yīng)該

在心肌炎的慢性期且伴有持續(xù)性心律失常發(fā)作。如果患者有持續(xù)反復(fù)性快

速心律失常發(fā)作，建議行電生理檢查及射頻消融。

4,心力衰竭的藥物治療。患者有心力衰竭的癥狀時(shí)應(yīng)該按照指南，規(guī)范抗

心力衰竭藥物治療，包括B受體阻滯劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

(angiotensinconvertingenzymeinhibitor,ACEI)和血管緊張素口

受體拮抗劑(研究證實(shí)邛受體

angiotensinreceptorblockerzARB\

阻滯劑可以改善心肌炎患者心室功能，減少住院時(shí)間，提高生存率。但是

B受體阻滯劑不能用于急性充血性心力衰竭患者。在容量負(fù)荷過重的患者

可以使用利尿劑，有助于減緩心肌炎進(jìn)展為擴(kuò)張型心肌病。在紐約心臟協(xié)

會(NewYorkHeartAssociation,NYHA)心功能H~IV級患者,推薦

使用醛固酮受體拮抗劑(鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，mineralocorticoid

可以縮短住院時(shí)間以及提高生存率。動

receptorantagonists,MRA)z

物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，ACEI、ARB及MRA有減輕炎癥反應(yīng)，減少心肌細(xì)胞壞死和

抗纖維化的作用。其他新藥如腎素抑制劑，伊伐布雷定，目前臨床研究無

明顯改善預(yù)后的結(jié)果。

5,心力衰竭的器械或循環(huán)輔助治療。盡管大部分伴有心力衰竭的心肌炎患

者對藥物治療有效，但仍有部分患者需要機(jī)械循環(huán)輔助(mechanical

一項(xiàng)納入例心肌炎患者的隊(duì)列研究發(fā)

circulatorysupportzMCS\187

現(xiàn)，約患者需要是否使用依賴于患者病情進(jìn)展和血流

29%MCSOMCS

動力學(xué)狀態(tài)。短暫MCS包括主動脈內(nèi)球囊反搏(intra-aorticballoon

pump,IABP)，體外膜肺氧合(extracorporealmembraneoxygenation,

ECMO)，心室輔助裝置等，在可能恢復(fù)的重癥心肌炎患者中應(yīng)該考慮使

用。尤其是對于爆發(fā)性心肌炎患者而言是一種非常好的

ECMOMCSO

可以用于評估患者需要永久或短暫盡管大部分患者在

ECMOMCSO

ECMO支持下可以康復(fù)，仍有部分患者需要長時(shí)間MCS,甚至需要心臟

移植。這些患者心臟移植術(shù)后的生存率與因其他疾病行心臟移植患者的生

存率基本相同。

6.康復(fù)治療。在心肌炎的康復(fù)期，6個(gè)月內(nèi)建議患者避免有氧運(yùn)動和競技

運(yùn)動。6個(gè)月后建議患者復(fù)查超聲心動圖，評估左心室功能和左心室內(nèi)徑。

當(dāng)患者左心室功能正常，左心室內(nèi)徑正常，且無相關(guān)的心律失常時(shí)建議患

者開始運(yùn)動。若患者是穩(wěn)定的心力衰竭狀態(tài)，應(yīng)該做相關(guān)運(yùn)動量調(diào)整，避

免過度運(yùn)動。

7.免疫抑制劑治療。作為病因治療，免疫抑制劑，包括潑尼松，硫嚶瞟聆

及環(huán)抱霉素在早期的隨機(jī)對照試驗(yàn)并沒有發(fā)現(xiàn)有良好的臨床獲益，包括全

因死亡率及左心室功能。近年來,研究發(fā)現(xiàn)環(huán)抱霉素，糖皮質(zhì)激素、硫理

瞟吟、莫羅單抗（Muronomab,CD3單抗）可以改善巨細(xì)胞性心肌炎患

者預(yù)后，提高生存率。近期研究發(fā)現(xiàn)在心肌炎后心肌病，抗x心力衰竭藥

物治療無效的患者中使用環(huán)抱霉素和潑尼松可以有效改善左心室功能，提

高生活質(zhì)量。靜脈注射丙種球蛋白亦有相關(guān)研究，但與對照組相比，無明

顯改善左心室功能。另外，研究發(fā)現(xiàn)，免疫吸附治療可以清除抗體和體液

免疫標(biāo)志物，有效改善血流動力學(xué)狀態(tài)，并緩解心肌炎癥。

8.抗病毒治療。目前尚沒有美國食品和藥物管理局認(rèn)可的抗病毒藥物可以

應(yīng)用于心肌炎。目前動物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)干擾素隋腸病毒及腺病毒介導(dǎo)的

心肌炎中清除病毒基因和改善左心室功能的作用，但是在臨床試驗(yàn)中并沒

有達(dá)到在所有患者中均可以清除病毒的狀態(tài)的作用。

八、心肌炎的預(yù)后

一般情況下，大部分伴有心力衰竭的癥狀和體征的心肌炎患者通常伴有輕

度的左心室功能障礙，伴有輕度的左心室射血分?jǐn)?shù)（leftventricular

ejectivefraction,LVEF）的下降（LVEF40%~50%\這些患者在數(shù)周

乃至數(shù)月內(nèi)可以完全康復(fù)。在伴有明顯心力衰竭癥狀和體征，LVEF<35%,

左心室舒張末期內(nèi)徑>60mm的患者約有50%進(jìn)展為慢性但穩(wěn)定的心功

能異常狀態(tài)，25%患者會持續(xù)惡化,剩余25%會完全康復(fù)。

急性心肌炎的生存轉(zhuǎn)化較大,說明EMB證實(shí)的心肌炎的臨床表現(xiàn)和預(yù)

后的關(guān)聯(lián)性較差。不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素與非缺血性心肌病類似，包括暈厥

病史,束支傳導(dǎo)阻滯，LVEF<40%,N