硬膜外腔阻滯操作技術(shù)規(guī)范-簡(jiǎn)化版

硬膜外腔阻滯麻醉技術(shù)操作規(guī)范（簡(jiǎn)記版）適應(yīng)證與禁忌證適應(yīng)證：胸壁、腹部、盆腔、肛門(mén)會(huì)陰及下肢手術(shù)，術(shù)后PECA鎮(zhèn)痛與疼痛治療等；禁忌證：休克、血容量不足、嚴(yán)重水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)、惡液質(zhì)、嚴(yán)重高血壓、高顱壓、腦膜炎、脊柱畸型、穿刺部位感染、血液病、凝血機(jī)制障礙、應(yīng)用抗凝藥物者和不合作者應(yīng)視為絕對(duì)禁忌癥，以防止硬膜外腔出血、血腫造成截癱。老年及高齡、高血壓、心臟病應(yīng)視為相對(duì)禁忌癥。麻醉前準(zhǔn)備硬膜外麻醉的術(shù)前準(zhǔn)備務(wù)必同插管全麻一樣引起足夠的重視。適宜的術(shù)前用藥；與插管全麻一樣必須準(zhǔn)備有效的、完備的氣道管理用具；麻醉機(jī)功能正常，可隨時(shí)進(jìn)行面罩加壓輔助呼吸；吸引器正?？捎?。操作流程體位：常規(guī)右側(cè)臥位；穿刺點(diǎn):一般可選與手術(shù)切口中點(diǎn)相應(yīng)的脊神經(jīng)節(jié)段作為參考。；皮膚消毒：消毒范圍必須包括穿刺點(diǎn)在內(nèi)的上下15～20cm，兩側(cè)達(dá)腋后線(xiàn)；穿刺方法：穿刺前應(yīng)仔細(xì)檢查穿刺針及硬膜外導(dǎo)管是否通暢完整和匹配；直入法側(cè)入法；判斷穿刺針進(jìn)入硬膜外腔的依據(jù)：穿透黃韌帶“阻力消失”感明確；注射無(wú)阻力，注射器內(nèi)氣泡不變形或負(fù)壓明顯(吸入水注法)；回抽無(wú)腦脊液、氣泡外溢試驗(yàn)和導(dǎo)管置入通暢等。試驗(yàn)用藥和維持用藥；常用局麻藥多采用長(zhǎng)效與短效藥、快效與慢效混合使用以發(fā)揮互補(bǔ)作用。強(qiáng)化麻醉及血管活性藥物的應(yīng)用強(qiáng)化麻醉：因硬膜外麻醉均為不全神經(jīng)阻滯，特別是腹腔內(nèi)手術(shù)應(yīng)靜脈使用合適劑量的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物以強(qiáng)化麻醉效果。上述用藥可在手術(shù)野消毒或進(jìn)腹前靜注。新的觀點(diǎn)：為了減少硬膜外穿刺的痛苦和患者的情緒緊張，上述用藥特別是鎮(zhèn)痛藥，可以在穿刺前使用，但應(yīng)注意藥物的呼吸抑制作用，并且可能影響麻醉平面的測(cè)評(píng)。血管活性藥物：支持循環(huán)，防治低血壓。監(jiān)測(cè)麻醉期間應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者意識(shí)、循環(huán)及呼吸的觀察，手術(shù)結(jié)束后，麻醉平面應(yīng)退至T6以下才能送回病房。椎管內(nèi)麻醉可選擇初級(jí)或中級(jí)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。注意事項(xiàng)：遇穿刺困難應(yīng)更換間隙，切忌反復(fù)多次在同一點(diǎn)穿刺；置管超過(guò)穿刺針后遇阻力置管困難時(shí)，應(yīng)將導(dǎo)管連同穿刺針一同退出，切忌單獨(dú)拉出導(dǎo)管，以免發(fā)生斷管；每次注藥前應(yīng)常規(guī)輕輕回抽，注意有無(wú)血液及腦脊液，若遇血液返流，應(yīng)用生理鹽水反復(fù)沖洗或注入含有1:20萬(wàn)的腎上腺素的生理鹽水沖洗，至流出清徹液體后方可插入導(dǎo)管，否則更換間隙穿刺或更換麻醉方法；待麻醉平面確切，達(dá)到預(yù)定范圍之后再消毒手術(shù)野，鋪無(wú)菌巾，以免造成被動(dòng)；胸壁手術(shù)或平面較廣的腹部手術(shù)，尤其是應(yīng)用哌替啶等輔助藥時(shí)要注意防治呼吸抑制，常規(guī)給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，流量分別為2L/min和2～4L/min；麻醉期間應(yīng)密切觀察患者意識(shí)、呼吸和循環(huán)變化，監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心率、心電圖和脈搏氧飽和度；遇鎮(zhèn)痛、肌松作用不完善，宜復(fù)合使用全身麻醉，不能過(guò)多復(fù)合使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑。主要意外與并發(fā)癥全脊麻：系麻醉藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔所引起，可即刻出現(xiàn)呼吸抑制，血壓驟降、意識(shí)消失，不及時(shí)處理可導(dǎo)致心跳驟停。處理：立即氣管插管，人工呼吸，支持循環(huán),心跳驟停應(yīng)行心肺復(fù)蘇；局麻藥誤入血管：可出現(xiàn)程度不同的局麻藥中毒癥狀，患者可訴耳鳴、頭昏心悸、胸悶等，嚴(yán)重者可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管毒性反應(yīng)等。停止注藥，給氧和對(duì)癥處理。若癥狀輕微，停止注藥后癥狀緩解，可將導(dǎo)管退出0.5～1cm，輕輕回抽，無(wú)血液流出，無(wú)上述癥狀出現(xiàn)，多次小量地可完成誘導(dǎo)；低血壓、心率減慢：處理同蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，以擴(kuò)容加快輸液為主，必要時(shí)應(yīng)用麻黃素及阿托品糾正；脊髓、神經(jīng)根損傷：多因穿刺困難所致，脊髓橫貫性損傷可致截癱，預(yù)后不良。神經(jīng)根損傷可致相應(yīng)分布區(qū)域麻木、痛覺(jué)異常、運(yùn)動(dòng)障礙。一般給予脫水、消炎、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥處理，需經(jīng)數(shù)日或數(shù)月恢復(fù)；硬膜外血腫：多因穿刺損傷所致，尤其是凝血功能障礙者，重者可出現(xiàn)截癱。對(duì)反復(fù)穿刺或有出血者術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)隨訪(fǎng)。若術(shù)后背痛，阻滯平面再次出現(xiàn)同時(shí)伴有下肢活動(dòng)障礙者，應(yīng)盡早做CT檢查，一旦確診，盡快手術(shù)減壓；硬膜外腔膿腫：可因不潔用具所致或膿毒血癥合并有出血，患者多伴有高熱、白細(xì)胞升高及背部劇痛和進(jìn)行性加重的脊髓壓迫癥狀，CT檢查可幫助診斷，處理宜加強(qiáng)抗生素的應(yīng)