急性心肌梗死病例討論

心內科病例討論

急性心肌梗死的觀察及護理

AMI的概述定義：是指由于冠狀動脈急性狹窄或閉塞，所產(chǎn)生的相應心肌嚴重缺血和壞死。AMI起病急而兇險，死亡率高，預后差，AMI的兩大死因：心律失?！踩鏥f〕和泵衰竭〔心衰和休克〕；是冠心病極其危重的表現(xiàn)類型。我國發(fā)病率呈上升趨勢

1960s以前—保守治療，住院死亡率可高達30％1960s—CCU有效治療心律失常，住院死亡率約為15％1980s—冠脈內及隨后的靜脈溶栓，住院死亡率<10%左右1990s—直接PTCA及/或支架置入，住院死亡率5％左右心臟的血液供給AMI的病理生理AMI根本病因是冠狀動脈粥樣硬化，其發(fā)生那么是由于冠狀動脈內粥樣硬化斑塊由于某些機械原因〔如高血壓或冠脈痙攣等〕誘發(fā)了冠脈斑塊破裂→血小板聚集、血栓形成↓冠狀動脈急性閉塞↓

心肌壞死惡性心律失常〔如Vf〕￣↓↓泵衰竭〔心衰和休克〕￣↓心肌缺血、ReMI；↓心功能低下、心衰↓心律失常、猝死死亡動脈粥樣硬化:一個血管疾病的全身性及進展性過程脂肪條紋纖維斑塊動脈粥樣斑塊斑塊破裂/血栓形成心梗周圍血管疾病無臨床病癥心血管死亡吸煙,高血壓,糖尿病,年齡等穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定心絞痛高?；颊咝募」Ｋ啦∫虬l(fā)病機制心梗易發(fā)生于餐后，晨6a.m.-12a.m.或大便時原因：餐后血粘稠度增高血小板粘附性增強→血小板→血栓局部血流緩慢易于聚集形成上午冠脈張力高→冠狀動脈機應激性又增強 痙攣大便時心臟→耗氧量

→缺氧加重負荷增加心肌梗死臨床表現(xiàn)與梗死的大小部位側支循環(huán)情況有關心肌梗死臨床表現(xiàn)病癥〔1〕疼痛是最先出現(xiàn)的病癥，多發(fā)生于清晨，部位：與心絞痛相似性質：與心絞痛相似誘因：多無明顯誘因，常發(fā)生于安靜時持續(xù)：長〔>30m〕，可數(shù)小時至數(shù)天緩解：含服硝酸甘油或休息不可緩解病人常伴有煩躁不安、出汗、恐懼、或有瀕死感。少數(shù)病人可無疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。局部病人疼痛位于上腹部，被誤認為胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥；局部病人疼痛放射至下頜、頸部、背部上方，被誤認為骨關節(jié)痛。在某些老年人〔尤其糖尿病患者〕可無疼痛，僅周身不適、疲乏、出汗、面色蒼白和惡心嘔吐。

心肌梗死臨床表現(xiàn)〔2〕全身病癥：有發(fā)熱、心動過速、WBC增加，血沉加快等主要由于壞死物質吸收引起。一般在疼痛發(fā)生后24へ48h出現(xiàn)發(fā)熱38℃左右，很少>39℃，一般持續(xù)約1周如>39℃考慮合并感染

心肌梗死臨床表現(xiàn)

〔3〕胃腸道病癥疼痛劇烈時常伴有頻繁惡心、嘔吐和上腹脹痛腸脹氣呃逆原因壞死心肌刺激迷走神經(jīng)心排血量降低組織灌注缺乏心肌梗死臨床表現(xiàn)

〔4〕心律失常見于75%ヘ95%患者多發(fā)生1-2w，尤24h內常見可發(fā)生各種心律失常尤以室性心律失常多見尤其室早如果頻發(fā)〔每分5次以上〕、成對出現(xiàn)或呈短陣室速、多源、RonT——室顫先兆房室阻導阻滯較多見前壁心梗如出現(xiàn)房阻——說明梗死范圍廣，情況嚴重室上性心律失常少見心肌梗死臨床表現(xiàn)

〔5〕低血壓和休克疼痛期血壓下降常見，但未必出現(xiàn)休克。如疼痛緩解，而SBP<90mmHg，有煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、大汗淋漓、尿量<20ml/h，神志遲鈍，假設出現(xiàn)暈厥那么為休克表現(xiàn)。休克多在起病數(shù)小時至一周內發(fā)生，見于約20%的病人原因心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降--心源性休克有些患者可能存在血容量缺乏心肌梗死臨床表現(xiàn)〔6〕心力衰竭主要是急性左心衰，出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等，嚴重可肺水腫，隨后可發(fā)生右心衰。病初幾天內，或在疼痛、休克好轉階段出現(xiàn)發(fā)生率32%~48%原因梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調所致心肌梗死ECG

特征性改變T波倒置面向心肌缺血區(qū)的導聯(lián)上出現(xiàn)ST段弓背抬高面向心肌損傷區(qū)的導聯(lián)上出現(xiàn)病理性Q波(寬而深〕面向心肌壞死區(qū)的導聯(lián)上出現(xiàn)

動態(tài)性演變抬高的ST段持續(xù)數(shù)日至兩周左右，迅速或逐漸回到基線水平同時相應導聯(lián)Q波的形成并加深、加寬，R波的降低或消失，呈現(xiàn)典型的QS波型T波倒置并加深，兩肢對稱，波谷鋒利，然后逐漸變淺和直立。心肌梗死ECG依據(jù)ECG不同部位導聯(lián)的特征性變化和動態(tài)演變，對AMI的定位診斷。前壁導聯(lián)V1-4側壁導聯(lián)V4-6高側壁導聯(lián)Ⅰ、AVL下壁導聯(lián)Ⅱ、Ⅲ、AVF正后壁導聯(lián)V7-9、V3R-5R心肌梗死實驗室檢查血液檢查：起病24-48小時后血液白細胞上升至10-20×10*9/l，中性粒細胞升高，數(shù)天后恢復。血沉增快，均可持續(xù)1-3周。心肌梗死實驗室檢查

心肌損傷標記物CPK〔肌酸磷酸激酶〕或CK〔肌酸激酶〕及其同工酶CK-MB肌紅蛋白cTnI、cTnT〔肌鈣蛋白I或T〕LDH〔乳酸脫氫酶〕和LDH1肌紅蛋白在起病后2小時內升高，12小時達頂峰，24-48小時內恢復正常；cTnI、cTnT〔肌鈣蛋白I或T〕在起病3-4小時后升高，cTnI11-24小時達頂峰，7-10天恢復正常，cTnT于24-48小時達頂峰，10-14天恢復正常；CK-MB在起病4小時內升高，16-24小時達頂峰，3-4天恢復正常；CK〔肌酸激酶〕起病后6小時內升高，24小時達頂峰，3-4天恢復正常；天門冬氨酸氨基轉移酶〔AST)在起病6-12小時內升高，24-48小時達頂峰，3-6天恢復正常；LDH〔乳酸脫氫酶〕在起病8-10小時后升高，2-3天達頂峰，1-2周恢復正常；這些酶一般在AMI發(fā)病后4-8小時開始異常升高，平均24小時達頂峰，2-3天內降至正常水平。只是肌紅蛋白升高和峰值出現(xiàn)時間更早，在12小時內；cTnI、cTnT峰值出現(xiàn)時間稍晚，持續(xù)時間更長，1-2周才消失。為提高AMI診斷的準確率，臨床上一般在發(fā)病后8-10小時、20-24小時和48小時多點取血測心肌酶，觀察其動態(tài)變化，并同時查多個酶即心肌酶譜以綜合判斷。心肌梗死診斷根據(jù)的典型臨床表現(xiàn)+特征性ECG改變+心肌酶譜3項中到達2項可以診斷對于老年患者，突然發(fā)生嚴重心律失常、休克、心衰而原因未明，或突然發(fā)生較重而持久的胸悶或胸痛者，都應高度疑心本病。心肌梗死治療一旦確診，應立即給與急救治療治療原那么包括:1.保護和維持心功能2.挽救缺血心肌、縮小堵塞面積；3.持續(xù)心電監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處理致命性心律失常4.盡快準備并開始冠狀動脈再灌注治療，使閉塞的IRCA迅速再通5.降低心肌耗氧量，維持血液動力學穩(wěn)定，6?？寡“逅幬?、抗凝藥物治療7?？剐募∪毖委?/p>

心肌梗死治療1、

監(jiān)護和一般治療靜臥休息持續(xù)心電、血壓監(jiān)測吸氧建立IV通道做好溶栓或PTCA的準備工作腸溶阿司匹林300mg嚼服和氯比格雷300mg給予鎮(zhèn)靜、通便心肌梗死治療2、鎮(zhèn)痛〔1〕首選嗎啡，3-5mgIV緩慢，5-10’可重復，總量15mg。作用：強鎮(zhèn)痛＋抗心肌缺血副作用：呼吸抑制，惡心、嘔吐和低血壓(2)硝酸甘油,10-20g/minIV泵入，根據(jù)血壓調整劑量。作用：抗心肌缺血止痛+降低左室舒張末壓和改善心功能副作用：BP(3)-受體阻滯劑,應早用，倍他樂克、氨酰心安，P.o或IV作用：心肌耗氧，縮小MI面積、抗心律失常。副作用：竇緩、AVB和誘發(fā)心衰。心肌梗死治療心肌梗死治療4、藥物治療：硝酸酯、

-受體阻滯劑、ACEI、抗血小板、抗凝劑；抗血小板治療包括阿司匹林、氯吡格雷；抗凝治療包括肝素和低分子量肝素。5、心律失常的處理控制休克治療心力衰竭6、其他促進心肌代謝藥物的應用，恢復期的處理等

溶栓治療

是通過靜脈注入溶栓劑溶解相關冠狀動脈內的新鮮血栓，是冠脈再通的治療方法。再通率可達60%-80%。溶栓劑U.K(尿激酶〕S.K〔鏈激酶〕r-tPA(基因重組組織型纖溶酶原激活物〕注射用重組人尿激酶原

溶栓適應癥

AMI伴ECGST段上抬≥0.1mv,持續(xù)>30’,含NTG未恢復者；年齡<70歲；發(fā)病<12小時；起病6h內，越早越好，爭分奪秒無溶栓禁忌癥者。溶栓禁忌癥冠脈再通的判斷胸痛2h內明顯減輕或緩解；ECG抬高的ST段2h內回降＞50%；2h出現(xiàn)再灌注心律失?！布铀傩允倚宰灾餍穆?，Vf；嚴重心動過緩、BP和AVB〕，經(jīng)處理都能恢復；酶峰提前〔血清CK-MB前移到14小時內〕。心肌梗死〔溶栓護理〕〔1〕迅速準確無誤的執(zhí)行醫(yī)囑，保證溶栓的療效?！?〕觀察溶栓藥物的并發(fā)癥，最嚴重的副作用為出血，常見牙齦、口腔粘膜、穿刺點、血尿；有上消化道出血1-2％，顱內出血0.5-1%；警惕大咯血和消化道大出血。〔3〕為了防止出血，在溶栓治療后24小時內防止動靜脈穿刺，并防止肌注藥物?！?〕觀察溶栓藥物的療效。詢問患者的胸痛減輕及其程度，嚴密觀察心率、血壓、呼吸等生命體征；觀察神志變化，捕捉冠脈再通的征象?！?〕溶栓后出現(xiàn)短暫的快速心律，不需處理，這是再灌注的指標之一。有時出現(xiàn)一過性低血壓，嚴密觀察。冠脈介入治療

冠脈介入治療冠脈介入治療介入途徑：冠脈介入治療介入途徑：股動脈——髂外動脈——髂總動脈——腹主動脈——胸主動脈——主動脈弓——升主動脈——左、右冠狀動脈開口橈動脈——肱動脈——腋動脈——無名動脈——升主動脈——左、右冠狀動脈開口病例介紹病例介紹家族史：

父母已故,病因不詳，否認家族成員中有傳染性疾病、遺傳性疾病及腫瘤病病史。

體格檢查:

T36.2

P58

R18

BP130／80

輔助檢查：2021-08-22ECG結果：竇性心動過緩

II

III

AVF

ST段弓背向上抬

I

AVL

ST段下移實驗室檢查：診斷：急性下壁心肌梗死、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心功能I級〔Killip〕2型糖尿病特級護理，低鹽低脂糖尿病飲食。吸氧、心電監(jiān)護。于2021-08-22

11:50入院，做心電圖：竇性心動過緩

II

III

AVF

ST段弓背向上抬高

I

AVL

ST段下移。診斷：急性下壁心肌梗死。病例介紹要解決的問題：1、疼痛：胸痛：與心肌缺血、缺氧有關。2、活動無耐力：氧的供需失調有關。3、恐懼：與胸痛、瀕死感；因病房病友病重或死亡；病室環(huán)境陌生/監(jiān)護、搶救設備有關。4、焦慮：與身體和心理上的異常感覺；環(huán)境和日常生活發(fā)生改變；社會經(jīng)濟狀況的影響；擔憂疾病預后有關。5、有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關。6、便秘：與活動減少；飲食不當：液體攝入量缺乏，飲食中缺乏粗纖維；體位改變；環(huán)境影響，缺少隱蔽性；虛弱有關。7、自理缺陷：與疼痛不適；活動無耐力有關。8、知識缺乏：與新出現(xiàn)的疾病，未接受過有關教育；與年齡及文化層次有關。9、潛在并發(fā)癥--心力衰竭：與梗死面積過大、心肌收縮力減弱有關。潛在并發(fā)癥--心源性休克：與心肌梗死、心輸出量減少有關。潛在并發(fā)癥--心律失常：與心肌缺血、缺氧；電解質失衡有關。潛在并發(fā)癥—心臟驟停：與梗死面積過大；飲食不當；不能按要求臥床休息；排便用力；心律失常有關。與糖尿病有關的護理問題營養(yǎng)失調：低于或高于機體需要量：與胰島素分泌或作用缺陷引起糖、蛋白質、脂肪代謝紊亂有關。有感染的危險〔糖尿病足〕：與血糖增高，微循環(huán)障礙，機體免疫力下降有關。潛在并發(fā)癥——酮癥酸中毒、低血糖。1、疼痛：胸痛：與心肌缺血、缺氧有關。2、活動無耐力：氧的供需失調有關?！?〕病癥明顯時，囑患者臥床休息，以減少組織耗氧，減輕心臟負擔。必要時氧氣吸入?！?〕心肌梗死急性期囑病人臥床休息，但應向病人說明康復程序：⑴第1-3d：絕對臥床休息，進食、大小便、翻身及個人衛(wèi)生等日常生活由護理人員協(xié)助。⑵第3-6d：臥床休息，鼓勵病人在醒時每小時深呼吸及伸屈兩足幾次，也可做些輕緩的四肢主動與被動活動，以減少血栓形成和肌肉萎縮。無合并癥者，可坐在床上或床旁椅上，起坐時間從每次20-30min逐漸增加，開始起坐時動作要緩慢，預防體位性低血壓，有合并癥者根據(jù)病情延長臥床時間。⑶第1周后：可下地床邊活動，走動時間逐漸增加，以不疲勞為宜。⑷第1-2周：逐漸增加活動，可在室外走廊散步，上廁所等。⑸第3-4周：可出院。⑹第2-3個月：可恢復正常生活。2、活動無耐力：氧的供需失調有關。病情允許下的活動方案：絕對臥床〔3-5天〕→床邊活動(6-7天)→病室活動〔8-10天〕→病室外活動〔2周后〕→上下樓活動〔3周后〕。〔3〕多巡視，了解病人的需要，幫助病人解決問題?！?〕保證病人充足的睡眠?！?〕心肌梗死恢復期，不要過量限制活動及延長病人臥床休息時間?！?〕把障礙物從病人經(jīng)常走動的區(qū)域移開，以提供病人平安的活動場所?！?〕按心絞痛發(fā)作的規(guī)律，在必要的體力活動前給予硝酸甘油藥預防發(fā)作。3、恐懼：與胸痛、瀕死感；因病房病友病重或死亡；病室環(huán)境陌生/監(jiān)護、搶救設備有關?！?〕鼓勵病人表達自己的感受，對病人的恐懼表示理解?！?〕設法減少去除促進因素：〔1〕盡快地使病人熟悉環(huán)境并介紹監(jiān)護系統(tǒng)等醫(yī)療設備。⑵搶救危重病人時用屏風遮擋，減少不良刺激。⑶介紹治療成功的病例，增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心。⑷護理工作中應沉著、鎮(zhèn)定，防止緊張、忙亂，使患者產(chǎn)生信任感和平安感?！?〕及時解除病人的痛苦，以增強其平安感和舒適感?！?〕進行健康指導和教育?！?〕關心病人，經(jīng)常給予病人減輕恐懼狀態(tài)的語言性和非語言性撫慰，如握住病人的手等?！?〕允許病人希望見到的親友探視或陪伴。〔7〕不要在患者面前討論其病情，用積極的態(tài)度和語言開導患者4、焦慮：與身體和心理上的異常感覺；環(huán)境和日常生活發(fā)生改變；社會經(jīng)濟狀況的影響；擔憂疾病預后有關。

〔1〕耐心向病人解釋病情，消除心理緊張和顧慮，使能積極配合治療和得到充分休息?！?〕提供平安和舒適的環(huán)境，促進病人對治療護理的信賴：⑴允許病人說話、呻吟。⑵及時緩解病人疼痛。⑶提供表達情感的機會。⑷消除不良刺激，防止與其他有焦慮的病人或家屬接觸?！?〕指導病人作緩慢深呼吸?！?〕創(chuàng)造輕松和諧的氣氛，保持良好心鏡。5、有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關。

〔1〕協(xié)助患者經(jīng)常更換體位，保持床單枯燥、平整無皺，防止翻身或使用便器時擦破皮膚。使用氣墊床預防壓瘡發(fā)生。〔2〕保持皮膚清潔，囑患者著柔軟、寬松的衣服。防止過冷或過熱的刺激，使用熱水袋保暖時水溫不宜過高，防止燙傷?！?〕定期觀察水腫部位和皮膚受壓部位的情況，發(fā)現(xiàn)異常情況及時處理。6、便秘：與活動減少；飲食不當：液體攝入量缺乏，飲食中缺乏粗纖維；體位改變；環(huán)境影響，缺少隱蔽性；虛弱有關。

〔1〕安排適宜的排便時間及允許排便的體位。〔2〕消除或減少便秘的促成因素。⑴向病人及家屬強調預防便秘的重要性和有效性。⑵根據(jù)病情指導病人合理飲食，建議進食適量的高纖維素飲食，烹調時增加植物油用量。⑶保證每日液體入量在1500-2000ml，心衰病人應適當減少并制定液體入量方案。⑷不習慣于床上排便的病人，應向其講明病情及需要在床上排便的理由并用屏風遮擋。〔3〕急性期病人可加強腹部按摩，恢復期病人可適當進行鍛煉。〔4〕告訴病人排便時不要太用力，可在排便用力時呼氣，必要時在監(jiān)護下排便，以預防生命體征發(fā)生改變?！?〕遵醫(yī)囑給予大便軟化劑或緩瀉劑。7、自理缺陷：與疼痛不適；活動無耐力有關。

〔1〕心肌梗死急性期臥床期間協(xié)助病人洗漱進食、大小便及個人衛(wèi)生等生活護理?！?〕將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方。〔3〕將呼叫器放在病人手邊，聽到鈴響立即給予答復?！?〕提供病人有關疾病治療及預后確實切消息，強調正面效果，以增加病人自我照顧的能力和信心，并向病人說明健康程序，不要允許病人延長臥床休息時間?！?〕在病人活動耐力范圍內，鼓勵病人從事局部生活自理活動和運動，以增加病人的自我價值感?！?〕讓病人有足夠的時間，緩慢地進行自理活動或者在活動過程中提供屢次短暫的休息時間；或者給予較多的協(xié)助，以防止病人過度勞累。8、知識缺乏：與新出現(xiàn)的疾病，未接受過有關教育；與年齡及文化層次有關。

〔1〕針對病人的顧慮給予解釋和教導?！?〕根據(jù)病人身體和心理狀態(tài)選擇適合的教導方案。〔3〕在病人理解根底上教授，必要時重復有關重要信息，直至理解和掌握。〔4〕教導病人和家屬體力活動前和活動后休息的重要性?！?〕給病人提供醫(yī)生所開藥物的書面材料及服藥時間表，以使病人每天有規(guī)律地定時服藥?！?〕討論可能與病人的心臟病有關的危險因素。針對危險因素逐漸進行教育。〔7〕利用明確的反響信息保證病人對治療方案的理解。9、潛在并發(fā)癥--心力衰竭：與梗死面積過大、心肌收縮力減弱有關。

〔1〕向病人及家屬解釋說明心衰的誘發(fā)因素如：上感、勞累、情緒沖動、感染，不適當?shù)幕顒拥纫约邦A防措施?！?〕假設突然出現(xiàn)急性左心衰，應立即采取以下措施：⑴立即協(xié)助病人端坐臥位，兩腿下垂。⑵給予高流量吸氧，并給予20%-50%酒精濕化吸氧。⑶嚴密觀察神志、出汗、紫紺、咯痰、心率、心律、呼吸、血壓、尿量等情況，隨時報告病情變化。⑷根據(jù)病情遵醫(yī)囑給予強心、利尿、鎮(zhèn)靜、擴血管等藥物治療。〔3〕嚴格掌握輸液滴速，控制液體入量。〔4〕準確記錄24h液體出入量。潛在并發(fā)癥--心源性休克：與心肌梗死、心輸出量減少有關。

〔1〕嚴密觀察神志、意識、血壓、脈搏、呼吸、尿量等情況并做好記錄。〔2〕觀察病人末梢循環(huán)情況，如皮膚溫度、濕度、色澤?！?〕注意保暖?！?〕保持輸液通暢，并根據(jù)心率、血壓、呼吸及用藥情況隨時調整滴速。潛在并發(fā)癥--心律失常：與心肌缺血、缺氧；電解質失衡有關。

〔1〕給予心電監(jiān)護，監(jiān)測病人心律、心率、血壓、脈搏、呼吸及心電圖改變，并做好記錄。〔2〕囑病人盡量防止誘發(fā)心律失常的因素，如情緒沖動、煙酒、濃茶、咖啡等?！?〕向病人說明心律失常的臨床表現(xiàn)及感受，假設出現(xiàn)心悸、胸悶、胸痛、心前區(qū)不適等病癥，應及時告訴醫(yī)護人員?！?〕遵醫(yī)囑應用抗心律失常藥物，并觀察藥物療效及副作用?！?〕備好各種搶救藥物和儀器如除顫起搏器，抗心律失常藥及復蘇藥。潛在并發(fā)癥—心臟驟停：與梗死面積過大；飲食不當；不能按要求臥床休息；排便用力；心律失常有關。

〔1〕盡可能減少或排除有可能引起心臟驟停的危險因素?！?〕如出現(xiàn)心臟驟停，立即搶救。⑴立即拳擊心前區(qū)數(shù)次，如無心跳恢復那么行胸外心臟按壓和口對口人工呼吸，并迅速速通知醫(yī)生。⑵出現(xiàn)室速或室顫，應立即給予電擊除顫。⑶迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥和輸液，糾正酸中毒。⑷保持呼吸道通暢，給氧。呼吸不能恢復進行氣管內插