肝癌化療栓塞治療操作規(guī)范

肝癌化療栓塞治療操作規(guī)范

原發(fā)性肝細胞癌經(jīng)導管肝動脈化療栓塞治療

技術操作規(guī)范專家共識

中華醫(yī)學會放射學分會介入學組

原發(fā)性肝細胞癌（hepatocellularcarcinoma,HCC,以下簡稱肝癌）就是起源于肝細胞

得惡性腫瘤。在中國，85%?90%就是在肝炎后肝硬化得基礎上發(fā)生。肝癌就是一種富血

供腫瘤，90%以上得血供來源于肝動脈。用加入化療藥物得栓塞劑栓塞腫瘤供血動脈，稱

經(jīng)導管得肝動脈化療性栓塞（transcathete「arte「ialchemoembolization,TACE）。這種治

療方法一方面阻斷腫瘤血供，同時在腫瘤局部聚集高濃度得化療藥物，對腫瘤細胞發(fā)揮最

大限度得殺傷作用。

TACE得操作方法有：（1）動脈內灌注化療藥物后再進行動脈栓塞（栓塞劑中加或不加

化療藥物）；（2）動脈栓塞前后分別進行化療藥物灌注（'三明治”療法）；（3）化療藥物與顆

粒性栓塞劑混合在一起進行栓塞；（4）單純用碘油化療藥物乳劑進行動脈栓塞與（或）加用

顆粒性栓塞劑。根據(jù)國內外文獻得薈萃分析，TACE就是肝癌患者能夠受益得介入治療方

法。

這種治療方法一方面阻斷腫瘤血供，同時在腫瘤局部聚集高濃度得化療藥物，對腫瘤紐胞

發(fā)揮最大限度得殺傷作用，根據(jù)國內外文獻得薈萃分析,TACE就是肝癌患者能夠受益得介

入治療方法。其特點為適應證較廣、創(chuàng)傷較小、可重復性強、療效較好。對于不能手術切

除得中晚期肝癌患者,TACE應為非手術治療得首選方法。

一、肝癌得臨床診斷標準

1、甲胎蛋白（AFP）大于400ug/L:能排除妊娠、生殖系統(tǒng)胚胎源性腫瘤、活動性肝病及轉

移性肝癌，影像檢直有肝癌特征得占位性病變。

2、AFP〈400ug/L:有乙型肝炎、丙型肝炎或肝硬化得病史，能排除妊娠、生殖系統(tǒng)胚胎源

性腫瘤、活動性肝病及轉移性肝癌，并有2種影像檢查方法證實有肝癌特征性占位病變。

如果以上2項均不符合，則需要肝內外病灶得病理檢查結果證實。

二、TACE得適應證與禁忌證

1、適應證：（1）外科手術不能切除，或雖能手術切除，但患者不愿接受手術得肝癌病灶；

（2）巨塊型肝癌，腫瘤占整個肝臟得比例＜70%；（3）多發(fā)結節(jié)型肝癌；（4）肝癌手術前得

減瘤治療，以降低腫瘤分期，為手術切除創(chuàng)造機會；（5）肝功能Child-Pugh分級A、B級；

（6）門靜脈主干未完全阻塞，或雖然門靜脈主干完全阻塞，但肝門有較多代償性側支血管形

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成；（7）外科手術失敗，或切除術后復發(fā)得肝癌患者；（8）肝癌破裂出血及肝動脈■門尿靜

分流造成得門靜脈高壓出血；（9）肝癌切除術后得預防性肝動脈灌注化療；（10）肝癌肝臟

移植術后復發(fā)。

2、禁忌證:肝癌患者有以下情況：（1）肝功能屬Child-PughC級：（2）凝血機能嚴重減退，

且無法糾正；（3）門靜脈主干完全由癌栓阻塞，側支血管形成少或門靜脈高壓伴逆向血流；

（4）合并感染，如肝膿腫不能同時得到治療.：（5）腫瘤全身廣泛轉移，估計患者生存期<3

個月；（6）患者惡液質、多器官功能衰竭；（7）腫瘤占全肝得比例大于70%（若肝功能基本

正常，可采用少量碘油乳劑分次栓塞）。

三、介入術前準備

1、影像檢查：目前超聲、CT、MR動態(tài)增強檢查就是明確肝癌診斷得主要手段。對于

AFP>400ug/L,又無肝炎活動者，當超聲、CT、MR檢查未發(fā)現(xiàn)肝癌病灶時，可酌情選擇

DSA肝動脈造影椅杳。

2、實驗室檢查：（1）肝功能、腎功能與凝血功能檢查；（2）血、尿與大便常規(guī)檢查；（3）

腫瘤標志物檢查:通常檢測癌胚抗原（CEA）、AFP、CA199與CA125等指標；（4）乙型與

丙型肝炎病毒標志物檢查，包括測定血清乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）、表面抗體

（anti-HBs）.e抗原（HBeAG）、e抗體（anti-HBe）、核心抗體（anti-HBc）、乙肝病毒得脫氧

核糖核酸（HBV-DNA）等；（5）血糖水平測定；（6）心電圖檢查，必要時心、肺功能檢查。

3、治療設備及藥物準備：（1）常用血管造影器械:包括穿刺針、導管鞘、導管、導絲以及3F

以下微導管等。（2）藥物:①血管造影對比劑:常用非離子型對比劑；②腫瘤化療藥物:常用

意環(huán)類、鈾類、絲裂霉素、氟尿嗒噬類等；③栓塞材料:碘油（常用38%超液化碘油）、明

膠海綿、聚乙烯醇（polyvinylalcohol,PVA）微球、彈簧圈；④止吐藥：5-HT3受體拮抗劑，

如格雷司瓊、昂丹司瓊、托烷司瓊等；⑤鎮(zhèn)痛藥:如鹽酸曲馬多緩釋片、鹽酸羥考酮緩釋片、

硫酸嗎啡緩釋片、芬太尼透皮貼劑、鹽酸嗎啡注射液、鹽酸哌替唬注射液等；⑥其她藥物：

如地塞米松、罌粟酸、利多卜因、阿托品、心痛定、硝酸甘油、腎上腺素、多巴胺等。

4、簽署知情同意書:與患者與（或）患者家屬談話，介紹肝癌TACE治療得必要性、療效、

手術操作過程中與術后可能發(fā)生得并發(fā)癥與風險，簽署介入治療得知情同意書。

5、禁食:術前4h禁飲食。

四、TACE手術操作程序

1、肝動脈造影:患者仰臥,腹股溝及會陰部皮膚備皮、消毒、鋪巾，局部麻醉。采用

Seidinger方法，經(jīng)皮穿刺股動脈，置放導管鞘，插入導管置于腹腔動脈或肝總動脈造影。

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造影圖像采集應包括動脈期、實質期及靜脈期。若發(fā)現(xiàn)肝臟某區(qū)域血管稀少或缺乏，則可

能存在供養(yǎng)腫瘤得側支循環(huán)，還需探查相應得動脈血管（如選擇性腸系膜上動脈、膈下動脈、

胃左動脈等血管造影），以發(fā)現(xiàn)異位起源得肝動脈或側支供養(yǎng)血管。對于嚴重肝硬化、門

靜脈主干及一級分支癌栓者，推薦經(jīng)脾動脈或腸系膜卜.動脈造影行間接性門靜脈造影，了

解門靜脈血流情況。

2、灌注化療:根據(jù)肝動脈DSA造影圖像，明確腫瘤得部位、大小、數(shù)目及供血動脈后，超

選擇插管至腫瘤供血動脈內灌注化療。主要用藥為蔥環(huán)類、柏類。每種藥物一般需用生理

鹽水或5%葡萄糖液150-200ml稀釋，緩慢注入靶血管，灌注藥物得時間應＞20min。

3、肝動脈化療栓塞:根據(jù)腫瘤具體情況選擇合適得栓塞利。栓塞時必須超選擇插管，盡量

至腫瘤供血動脈內。一般用超液化碘油與化療藥物充分混合成乳劑，經(jīng)導管緩慢注人。碘

油用量應根據(jù)腫瘤得大小、腫瘤血供情況而定，一般不超過20ml。透視卜.依據(jù)腫瘤區(qū)碘油

沉積情況，瘤周就是否出現(xiàn)門靜脈小分支影為界限，碘油如滯留在血管內或有反流，應停

止注射。如有肝動脈■門靜脈分流與（或）肝動脈■肝靜膿分流，可的情選用PVA微球、無

水乙醇、明膠海綿、彈簧圖等栓塞，再注人碘油，或將適量明膠海綿顆粒與碘化油混合，

然后緩慢注人。

4、再次肝動脈造影：肝動脈化療栓塞后再次行肝動脈造影，J'解肝內血供及腫瘤病灶得

栓塞情況。

5,拔除導管及導管鞘:栓塞完中，拔除導管及導管鞘，壓迫穿刺部位止血，包扎傷口.患

者仰臥，穿刺側下肢伸直、制動6—12h.若采用縫合器或其她止血器成功止血后，右下肢

制動時間縮短至2h。

五、TACE操作注意事項

1、醫(yī)師資質:

TACE屬于三級介入手術，術者必須就是具有主治醫(yī)師以上職稱得有資質得專業(yè)人員。

2、設備與手術條件：

介入手術室必須配備具有數(shù)字減影功能得X線成像設備；介入手術時對患者應有心電監(jiān)護、

保留靜脈輸液通道。

3、術前患者情況評估：

（1）若無肝動脈栓塞禁忌證，一般不做單純得肝動脈灌注化療。

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（2）化療藥物應根據(jù)患者情況，選擇1~3種藥物聯(lián)合使用。提倡使用細胞周期非特異性化

療藥物，如:慈環(huán)類與絲裂霉素，粕類抗腫瘤藥物；對于細胞周期特異性藥物，如:氟尿喀咤

類藥物，需連續(xù)使用3~4天。

（3）在實施TACE治療之前，需檢測乙型肝炎病毒與丙型肝炎病毒標志物及HBV-DNA與

HCV-DNA滴定度。由于化療藥物可以激活病毒，需給予抗病毒治療。即使就是僅有

HBsAg陽性，目前亦建議抗病毒治療。

4、肝組織、肝功能及周圍正常組織得保護：

TACE栓塞時導管應盡可能超選擇插管至腫瘤供血動脈，最大限度地發(fā)揮殺滅腫瘤得作用；

導管頭端必須超過膽囊或胃十二指腸得供血動脈分支方可進行栓塞。如果技術上導管頭端

難以超過上述動脈，應先采取有效得保護性栓塞（如使用明膠海綿或不銹鋼彈簧圈等將胃

十二指腸動脈起始部完全堵塞），再實施化療栓塞；避免栓塞膽囊動脈,以保護膽囊。

5、梓塞劑詵用原則:

肝癌TACE治療常用栓塞劑有碘油化療乳劑、明膠海綿顆粒、各種栓塞微粒及不常使用得

彈簧圈與無水乙醇等。碘油化療乳劑就是由化療藥物與超液化碘油配制而成.乳劑得配制

方法較多，較為簡單得就是用60%得碘對比劑溶解化療藥物后再與碘油混合進行乳化，一

般情況下對比劑與碘油得比例為1:1。可根據(jù)需要調整比例以獲得不同黏稠度得乳劑。碘

油一次用量以不超過20ml為宜。選擇明膠海綿顆?；蚱渌ㄈ⒘r，顆粒得直徑應以可

達到腫瘤血管床或小動脈為準.對于TACE不常使用得拴塞材料臨床上應慎用，例如彈簧

圈雖然可栓塞肝固有動脈主干，但栓塞后可能影響后續(xù)治療：無水乙醇與魚肝油酸鈉得作

用強烈，可能引起嚴重并發(fā)癥。

6、栓塞注意事項：

肝動脈栓塞時先用末梢類檢塞劑行周圍性栓塞（如碘化油），再行中央性栓塞（如明膠海

綿）。在患者病情允許得情況下，栓塞劑用量應充足，尤其就是在首次栓寒時。盡最避免

栓塞劑進入非靶器官。毀木梢性栓塞得效果優(yōu)丁小動脈與肝動脈主干栓塞；完全性栓塞

效果優(yōu)于部分性栓塞。栓塞時應盡量栓塞腫瘤得所有供養(yǎng)血管，以使腫瘤去血管化。注意

不要將肝固有動脈完全閉塞，以利于再次TACE.

7、拔管時注意事項：

拔除導管與導管鞘之前，應關注患者得血壓。若血壓高，需將血壓降至正常后方可拔管，

拔管后對穿刺部位壓迫止血。若患者凝血機能障礙，應予以糾正。

六、介入術后處理

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介入術后給予患者保肝、支持、止吐、鎮(zhèn)痛等對癥治療3~55酌情使用抗生素，靜脈應用

制酸藥3d：對于介入治療后腫瘤壞死所致發(fā)熱，可用酚咖片或叫跺美辛等解熱藥物退熱。

七、肝癌TACE常見相關并發(fā)癥及其處理

1、化療栓塞綜合征：化療栓塞后患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、肝區(qū)悶痛、腹脹、厭食等癥狀，

可給予支持療法、止吐、吸氧、鎮(zhèn)痛等處理。鎮(zhèn)痛可按照癌癥疼痛三階梯止痛療法，使用

非阿片類、弱阿片類、強阿片類藥物，盡量讓患者無痛苦或減少痛苦。

2、術中膽心反射:這就是由于化療栓塞導致患者肝區(qū)缺氧、疼痛，刺激膽道血管叢得迷走神

經(jīng)所引起得一種嚴重不良反應,患者表現(xiàn)為嚴重胸悶、心率減慢、心律不齊、血壓下降，嚴

重者可導致死亡。術前可給予阿托品或山苣巖堿預防，如術中患者出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射癥狀,

可給予吸氧、靜脈推注阿托品、用多巴胺升血壓等措施治療。

3、肝膿腫、膽汁瘤：術后患者出現(xiàn)肝膿腫，應給予抗生素，或經(jīng)皮穿刺引流；對于膽汁

瘤可經(jīng)皮穿刺引流

4、上消化道出血：可能系潰瘍出血或門靜脈高壓性出血，前者按潰瘍出血處理；后者除

給F止血藥及制酸藥外，還需使用降低門脈壓力得藥物（如醋酸奧曲肽）。若系大量出血,

需用三腔管壓迫止血，或急診內鏡下注射硬化劑與（或）結扎曲張靜脈團。仍不能止血時，

可急診給予經(jīng)皮穿刺，行肝胃冠狀靜脈及胃底靜脈栓塞術，或急診行經(jīng)頸靜脈肝內門體靜脈

分流術（TIPS）。

5、急性肝功能損害：表現(xiàn)為血清膽紅素及丙氨酸轉氨酶（ALT）、天冬基酸轉氨酶（AST）等

指標異常升高。這種情況應在原有保肝藥物得基礎上，調整與加強用藥。

6、血細胞減少:表現(xiàn)為白細胞、血小板或全血細胞減少。原因為化療藥物或脾功能尢進所

致?？捎蒙准毎c血小板藥物，必要時給予輸血，或在TACE前或同時給予脾動脈栓塞

術治療脾功能亢進。

八、療效評價

1、技術成功標注:導管超選擇插管至腫痛供血動脈內，化疔栓塞后腫瘤供養(yǎng)血管被閉塞，

腫瘤染色減少或消失。

2、療效:長期療效:評價指標為患者總生存時間（OS）：短期療效:評價指標為手術至疾病進

展時間（TTP）。根據(jù)實體瘤治療療效評價標準（RECIST）得修訂標準評估肝癌療效,TTP作

為短期內得生存時間替代指標。完全緩解（CR）:CT或MRI顯示所有目標病灶動脈期得增

強顯影均消失；部分緩解（PR）:目標病灶（動脈期增強顯影）得直徑總與縮小＞30%；穩(wěn)

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定(SD):目標病灶(動脈期增強顯影)得直徑總與縮小未達PR或增加未到PD；進展

(PD)：H標病灶(動脈期增強顯影)得直徑總與增加多20%,或出現(xiàn)新病灶。

九、隨訪及介入間隔期間治療

1、隨訪：

建議TACE術后5?7周進行影像、腫瘤相關標志物、肝腎功能與血常規(guī)復查。就是否給予

再次介入治療依隨訪結果而定，推薦介入治療間隔時間為患者從介入術后恢復算起，至少

3周以上。根據(jù)檢查結果為患者制定優(yōu)化得個體化治療方案。若影像檢查肝腫瘤病灶內碘

油沉積濃密，腫瘤組織壞死且無新病灶或無新進展，則暫不作介入治療?？偟迷瓌t就是在

控制腫瘤與患者帶瘤生存得情況下，盡可能減少介入治療次數(shù)與延長介入手術間隔。

2、介入手術間隔期間得綜合治療：

推薦使用生物免疫制劑、分子靶向藥物(如多吉美)、抗病毒治療及保肝、中醫(yī)扶正同本

治療,以提高患者得免疫力，抑制腫瘤細胞得牛長。

十、TACE為主得個體化治療方案

1、肝腫瘤術后得預防性灌注化療：

肝癌切除術后40d左右行首次肝動脈造影，若未發(fā)現(xiàn)復發(fā)灶，先行灌注化療，再酌情注入

5ml碘油,3周后行碘油CT檢查，以期達到早期發(fā)現(xiàn)與治療小得復發(fā)灶。若無復發(fā)灶，則

推薦分別間隔3與6個月行第2次與第3次肝動脈預防性灌注化療。

2、肝癌合并梗阻性黃疸得治療：

肝癌合并梗阻性黃疸，可先行經(jīng)皮穿刺肝臟膽道減壓引流術

(percutaneoustranshepaticbiliarydrainage.PTCD),或于梗阻部位置放膽道內支架，使黃

疽降低或消退.待患者肝功能恢復后，再行選擇性TACE,稱之為“雙介入”治療。少數(shù)情

況下單個結節(jié)型腫瘤壓迫所致膽紅素升高，亦可直接給予TACE術，隨著腫瘤縮小，膽紅

素會降低。

3、門靜脈癌栓得治疔：

(1)根據(jù)門靜脈主干阻塞程度、血流方向，以及肝門區(qū)側支血管形成多少酌定TACE方案；

(2)置放門靜脈支架，多用經(jīng)皮穿刺肝門靜脈途徑；

(3)放射治療:對門靜脈癌栓給予適形放療或y刀治療，或于門靜脈內置入粒子條內放射治療。

4、肝癌合并肝動脈-門靜脈分流得治療：

肝癌合并肝動脈■門靜脈分流得發(fā)牛率18、9%~63、2%。這可造成或加重:門靜脈高壓、

促進腫瘤肝內播散。栓塞治療得目得就是控制腫瘤生長，緩解門靜脈高壓。肝動脈-門靜脈

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分流得DSA表現(xiàn)為門靜膿分支或主干提前顯影，出現(xiàn)雙軌征，可合并癌栓。根據(jù)肝動脈?

門靜脈顯影得速度可分為快速型，顯影時間2s之內；中速型，顯影時間2?3S；慢速型，

顯影時間3s以上。對于快速型，推薦選用直徑1000-2000um得顆粒；中速型推薦500-

900um顆粒；慢速型推薦300~500um顆粒。對于快速型與中速型不宜采用碘油化療乳劑

栓塞。慢速型可試用黏稠度較大得碘油乳劑栓塞，若乳劑在病灶中沉積良好可繼續(xù)注入，

然后使用顆粒性栓塞劑栓塞。亦可酌情使用膠狀或短條狀明膠海綿。

5、肝癌合并肝靜脈癌栓得治療：

肝癌合并肝靜脈癌栓得發(fā)生率達3、6%~23、0%。其特點為癌栓可自行脫落或栓塞后脫落,

造成致死性肺動脈栓塞；癌栓也可向右心房與下腔靜脈延伸影響問心血流，患者可能發(fā)生

猝死。若能有效栓塞癌栓供血動脈，可使癌栓縮小甚至消失。除栓塞治療外，對部分患者

還時以酌情置放肝靜脈支架，或加粒子條內放射治療，或適形放射治療。

6、肝痛伴下腔靜脈痛栓得治療：

肝癌合并下腔靜脈癌栓得發(fā)生率達0、7%-10、0%o癌拴可來自副肝靜脈或肝靜脈，可造

成下腔靜脈綜合征，脫落得癌栓可引起致死性肺動脈栓塞。若患者無臨床癥狀，下腔靜排狹

窄＜50%,對肝內腫瘤按常規(guī)化療栓塞；若下腔靜脈狹窄＞50%,并伴有下腔靜脈梗阻表現(xiàn)時，

則于狹窄部位置放金屬內支架以開通下腔靜脈與壓迫癌栓以防脫落。

7、肝腫瘤破裂出血得治療：

肝腫瘤破裂出血屬緊急情況，需輸液、補充血容最、止血、維掙血壓等生命體征得內科治

療；根據(jù)患者情況可積極地進行選擇性肝動脈造影與栓塞治療。必要時在腸系膜上動脈與

(或)脾動脈推注血管加壓素、減少門靜脈回流量。

8、肝癌伴肺轉移得治療：

根據(jù)患者一般狀況與轉移痛得情況，可采用支氣管動脈灌注化療或化療栓塞、肺動脈灌注、

肺動脈化療藥盒系統(tǒng)植入術等治療。對于肺轉移瘤直徑小于3cm,數(shù)目3個以內，可經(jīng)皮肺

穿刺病灶內注射無水乙醇、熱消融或其她治疔。

9、TACE聯(lián)合消融與放射治療：

(1)TACE聯(lián)合消融(射頻、微