《基本藥物指南》《處方集》與合理用藥課件

?國(guó)家根本藥物臨床應(yīng)用指南??國(guó)家根本藥物處方集?

與合理用藥一、合理用藥的根本原那么1、正確的疾病診斷和正確的藥物選用，做到有的放矢，防止誤診誤治。2、注意病史和用藥史，明確用藥指征，防止藥源性疾病。3、用藥個(gè)體化，由于個(gè)體差異導(dǎo)致藥物劑量等值而作用不等效，有些必須監(jiān)測(cè)患者的血藥濃度變化及藥物反響，甚至根據(jù)藥物基因組學(xué)調(diào)整給藥方案，到達(dá)用藥個(gè)體化。

1合理用藥概述

藥品對(duì)人類而言是一把雙刃劍，可以防治疾病，同時(shí)也可因?yàn)椴涣挤错懳：θ祟悺?/p>

各國(guó)住院病人藥物不良反響發(fā)生率為10～20%，5%因用藥不當(dāng)死亡。在美國(guó)，因用藥不當(dāng)死亡人數(shù)居心臟病、癌癥、中風(fēng)之后，排名第四！在我國(guó)不合理用藥占用藥總數(shù)的11～26%。我國(guó)每年有5000多萬人次住院，其中因藥物不良反響住院的有250多萬，因此死亡者近20萬！

近年來,隨著人們自我保健意識(shí)的增強(qiáng)和藥物品種的迅猛增加,濫用藥物造成的嚴(yán)重?fù)p害屢有報(bào)道。

“三素一湯〞：

抗生素激素維生素輸液

不合理用藥現(xiàn)象嚴(yán)重！

WHO對(duì)合理用藥的定義：患者能得到適合于他們的臨床需要和符合他們個(gè)體需要的藥品以及正確的用藥方法〔給藥途徑、劑量、給藥間隔時(shí)間和療程〕；這些藥物必須質(zhì)量可靠、可獲得，而且可負(fù)擔(dān)得起〔對(duì)患者和社會(huì)的費(fèi)用最低〕。

合理用藥是藥物治療中的重要問題合理用藥是以當(dāng)代的、系統(tǒng)的、綜合的醫(yī)藥學(xué)和管理學(xué)等知識(shí)來指導(dǎo)用藥，使藥物治療到達(dá)平安、有效、經(jīng)濟(jì)的根本要求根本要素合理用藥既是一種行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，也是一個(gè)醫(yī)療行為準(zhǔn)那么。WHO提出合理用藥的標(biāo)準(zhǔn)是：①處方的藥應(yīng)為適宜的藥物。②在適宜的時(shí)間，以公眾能支付的價(jià)格保證藥物供給。③正確地調(diào)劑處方。④以準(zhǔn)確的劑量，正確的用法和療程服用藥物。⑤確保藥物質(zhì)量平安有效。合理用藥的根本原那么：正確的疾病診斷和正確的藥物選用，做到有的放矢，防止誤診誤治。注意病史和用藥史，明確用藥指征，防止由于病史和用藥史不明而導(dǎo)致藥源性疾病發(fā)生。用藥個(gè)體化。由于個(gè)體差異而導(dǎo)致藥物劑量等值而作用不等效，有些必須根據(jù)監(jiān)測(cè)患者的血藥濃度變化、藥物基因組學(xué)及藥物反響來不斷調(diào)整給藥方案，到達(dá)用藥個(gè)體化。

合理用藥的根本原那么：嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，防止藥物濫用而造成不良后果注意藥物相互作用〔包括體內(nèi)及體外〕注意藥物不良反響根據(jù)藥物和其制劑的藥動(dòng)學(xué)及藥效學(xué)特點(diǎn)，合理選擇〔高效、低毒〕和應(yīng)用。包括合理的給藥途徑、恰當(dāng)?shù)膭┝俊?zhǔn)確的給藥時(shí)間和間隔、適宜的療程等

合理用藥的內(nèi)涵：正確的藥物恰當(dāng)?shù)倪m應(yīng)證恰當(dāng)?shù)乃幤贰残Я?、平安、費(fèi)用、適合〕恰當(dāng)?shù)膭┝?、給藥途徑和療程無禁忌癥正確配藥，包括恰當(dāng)?shù)幕颊咝畔⒒颊邔?duì)治療的依從性10大促進(jìn)合理用藥的國(guó)家措施：合理用藥的主要內(nèi)容：1.根據(jù)藥效學(xué)知識(shí)選藥2.根據(jù)藥動(dòng)學(xué)個(gè)體化給藥3.藥物治療的依從性4.特殊人群的用藥(老年、兒童、婦女、肝腎功能不全〕合理用藥并不能保證用藥絕對(duì)無風(fēng)險(xiǎn)，但要盡可能取得最好的治療效果，承擔(dān)最小的治療風(fēng)險(xiǎn)，支付合理的費(fèi)用，保證患者的用藥平安。

4、嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，防止藥物濫用而造成的不良后果。5、注意藥物相互作用〔包括體內(nèi)體外〕。6、注意藥物的不良反響。7、根據(jù)藥物及其制劑的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)特點(diǎn)，合理選擇和應(yīng)用。包括合理地給藥途徑、恰當(dāng)?shù)膭┝?、?zhǔn)確的給藥時(shí)間和間隔、適宜的療程等。?指南?、?處方集?與合理用藥二、常見臨床用藥不合理的現(xiàn)象1、未強(qiáng)調(diào)給藥方案的科學(xué)合理劑量途徑次數(shù)療程?指南?、?處方集?與合理用藥2、對(duì)病人根本情況了解不夠，未強(qiáng)調(diào)個(gè)體化給藥特殊生理狀態(tài)老年人、新生兒、兒童、孕婦、哺乳期特殊病理狀態(tài)肝功能不全、腎功能不全、免疫功能缺陷?指南?、?處方集?與合理用藥老年人用藥的特點(diǎn)疾病的復(fù)雜性、合用的品種多、不良反響較多、病情的變化快小兒藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)藥物酶系不成熟、腎發(fā)育不全，藥物排泄減少；胞外溶液量大，藥物消除慢；藥物與血漿蛋白的結(jié)合松，游離藥物多?指南?、?處方集?與合理用藥3、藥物不合理的相互作用：如理化配伍禁忌的藥物合用。藥理作用機(jī)制相同的藥物配伍。如，不同種類的藥物具有相同的毒副作用，聯(lián)合用藥時(shí)，會(huì)令毒副作用相加，毒性增強(qiáng)。頭孢拉定與腎毒性藥物〔氨基糖苷類、強(qiáng)利尿藥〕合用，增加腎毒性。藥物代謝相互影響的藥物的配伍等。如，華法林是細(xì)胞色素P4501A2、2C9、2C19、3A4的底物，阿司匹林、紅霉素等增加抗凝作用，苯巴比妥、利福平、皮質(zhì)激素等降低抗凝作用。遵循?指南?標(biāo)準(zhǔn)用藥明確診斷，制定恰當(dāng)?shù)闹委煼桨负侠磉x擇藥物注意特殊人群的藥物使用注意藥物平安性正確的方法使用藥物做好患者用藥指導(dǎo)例1：支氣管哮喘【藥物治療】在哮喘嚴(yán)重程度不同分級(jí)下制定方案，明確β2受體沖動(dòng)劑吸入劑、糖皮質(zhì)激素、茶堿等藥物選擇、單次劑量、用藥頻次，以及糖皮質(zhì)激素靜脈、口服用藥的時(shí)機(jī)，用法用量。間歇持續(xù)發(fā)作:β2受體沖動(dòng)劑吸入劑輕度持續(xù)：糖皮質(zhì)激素吸入劑+β2受體沖動(dòng)劑吸入劑中度持續(xù)：糖皮質(zhì)激素吸入劑↑+β2受體沖動(dòng)劑吸入劑±茶堿類口服重度持續(xù)：糖皮質(zhì)激素吸入劑↑+β2受體沖動(dòng)劑吸入劑+激素+茶堿類靜滴遵循?指南?制定治療方案遵循?指南?注意藥物平安性例1：支氣管哮喘【本卷須知】例2：社區(qū)獲得性肺炎【藥物治療】

抗菌藥物的使用：確認(rèn)感染部位→分析致病菌／送檢→抗菌藥物選擇〔品種、給藥途徑〕→療程根據(jù)感染部位時(shí)間長(zhǎng)短、患者年齡、有無根底疾病、病情嚴(yán)重程度等分析可能的致病菌，選擇抗菌藥物?基藥目錄?32種，不含抗結(jié)核藥、抗病毒藥。遵循?指南?合理選擇藥物(1)青壯年、無根底疾病患者：最常見病原茵是肺炎鏈球菌→阿莫西林／克拉維酸〔或阿莫西林〕±紅霉素〔阿奇霉素〕口服治療，也可用大劑量青霉素G，或頭孢唑林，靜脈滴注±紅霉素〔阿奇霉素〕口服治療；療程1～2周；〔2〕老年、有根底疾病、病情穩(wěn)定者;革蘭陰性菌明顯增加→可選用頭孢呋辛靜脈滴注±紅霉素〔阿奇霉素、克拉霉素〕、左氧氟沙星口服治療；療程1～2周；例2：社區(qū)獲得性肺炎【藥物治療】

〔3〕慢性肺損傷患者，銅綠假單胞菌感染也不少見→頭孢他啶或哌拉西林+阿米卡星〔4〕吞咽困難或神志不清，有呼吸道吸入?yún)捬蹙腥究赡苷?可加用克林霉素；〔5〕重癥肺炎患者:頭孢曲松或頭孢他啶十阿奇霉素靜脈滴注治療例2：社區(qū)獲得性肺炎【藥物治療】

兒童、青少年多見【藥物治療】提示18歲以下未成年人忌用氟喹諾酮類藥物。遵循?指南?注意特殊人群的藥物使用例3.急性化膿性扁桃體炎

遵循?指南?正確使用藥物詳細(xì)介紹過敏試驗(yàn)〔抗毒素的稀釋方法、注射量、觀察方法〕，常規(guī)方法〔注射部位、兒童/成人注射速度、注射前準(zhǔn)備〕，脫敏注射法。過敏試驗(yàn)：用氯化鈉注射液將抗毒素稀釋10倍〔0.1ml抗毒素加0.9ml氯化鈉注射液〕，在前臂內(nèi)側(cè)皮內(nèi)注射0.05ml，觀察30分鐘。注射部位陰性，可在嚴(yán)密觀察下直接注射抗毒素。陽性反響，必須用脫敏法進(jìn)行注射。如注射局部反響特別嚴(yán)重或伴有全身病癥，為強(qiáng)陽性反響，應(yīng)防止使用抗毒素。如必須使用時(shí)，那么應(yīng)采用脫敏注射，并做好搶救準(zhǔn)備。無過敏史者或過敏反響陰性者，為慎重起見，可先注射小量于皮下進(jìn)行試驗(yàn)，觀察30分鐘，無異常反響，再將全量注射于皮下或肌內(nèi)。例4：破傷風(fēng)抗毒素的使用方法兒童/成人預(yù)防用量、治療用量和使用方法不良反響處理預(yù)防用量:1次皮下或肌內(nèi)注射1500～3000IU，兒童與成人用量相同；傷勢(shì)嚴(yán)重者可增加用量1～2倍。經(jīng)5～6日，如破傷風(fēng)感染危險(xiǎn)未消除，應(yīng)重復(fù)注射。治療用量:第1次肌內(nèi)或靜脈注射50000～200000IU，兒童與成人用量相同；以后視病情決定注射劑量與間隔時(shí)間，同時(shí)還可以將適量的抗毒素注射于傷口周圍的組織中。初生兒破傷風(fēng)，24小時(shí)內(nèi)分次肌內(nèi)或靜脈注射20000～100000IU。例4：破傷風(fēng)抗毒素的使用方法遵循?指南?做好患者用藥指導(dǎo)例如：奧沙利鉑—神經(jīng)毒性反響，遇冷易誘發(fā)。告知患者用藥期間禁用冷水及禁食涼冷食物。吸入激素—清水含漱咽部。多潘立酮—飯前15-30min服用?？诜F劑—忌與茶、鈣鹽、鎂鹽同時(shí)服用。......?處方集?提供藥物藥動(dòng)學(xué)信息舉例1——頭孢曲松【藥代動(dòng)力學(xué)】

口服不吸收，靜脈滴注或肌肉注射可被充分吸收。體內(nèi)分布廣，可透過血腦屏障，并可進(jìn)入羊水和骨組織。體內(nèi)不經(jīng)生物轉(zhuǎn)化，以原形排出體外，約2／3量通過腎臟，1／3通過膽道排泄，因此在尿液和膽汁中濃度很高，消除半衰期6～8小時(shí)。頭孢曲松藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)決定用藥1、用于腦膜炎2、雙通道排泄，輕度肝腎功能不全都可使用3、半衰期長(zhǎng)，每天1次給藥。?處方集?提供藥物相互作用信息舉例2——辛伐他汀【藥物相互作用】1.與其它在治療劑量下對(duì)細(xì)胞色素P4503A4有明顯抑制作用的藥物(如：環(huán)孢霉素、米貝地爾、伊曲康唑、酮康唑、紅霉素、克拉霉素和奈法唑酮)或貝特類調(diào)脂藥或煙酸合用時(shí)，導(dǎo)致橫紋肌溶解的危險(xiǎn)性增高。2.中度提高香豆類抗凝劑的抗凝效果。早期應(yīng)用抗凝血治療及并用辛伐他汀時(shí)應(yīng)屢次檢查凝血酶原時(shí)間。當(dāng)服用香豆類衍生物的患者，雖已有穩(wěn)定的凝血酶原時(shí)間后，仍推薦在固定的期間內(nèi)繼續(xù)作凝血酶原時(shí)間的監(jiān)察。體外藥物相互作用—配伍藥動(dòng)學(xué)藥物相互作用—吸收、分布、

代謝、排泄藥效學(xué)藥物相互作用—受體、遞質(zhì)協(xié)同、拮抗藥物相互作用?處方集?提供藥物不良反響信息舉例3——順鉑【不良反響】1、腎毒性：主要損害腎近曲小管，劑量限制毒性。2、骨髓抑制：白細(xì)胞和〔或〕血小板減少，劑量相關(guān)3、耳毒性：耳鳴和高頻聽力減弱，多可逆。4、神經(jīng)毒性：周圍神經(jīng)損傷，運(yùn)動(dòng)失調(diào)、肌痛【本卷須知】1、化療前充分飲水，保持尿量2000～3000ml。注意血鉀、血鎂。2、防止腎毒性耳毒性藥物，氨基糖苷類、兩性霉素B。3、治療前后及過程，監(jiān)測(cè)全血計(jì)數(shù)、肝腎功能、聽神經(jīng)功能。?處方集?提供特殊人群的用藥信息兒童用藥劑量計(jì)算(總論)1、按體重計(jì)算：每次劑量=兒童體重x每次劑量／Kg如不能稱重，根據(jù)年齡估算。2、按體外表積計(jì)算：用于平安范圍窄，毒性較大的藥物，如抗腫瘤藥、激素。兒童體外表積=0.035(m2/kg)x體重+0.1〔m2〕劑量=兒童體外表積〔m2〕x每次劑量／m2或劑量=成人劑量x兒童體外表積〔m2〕/1.73m2?處方集?提供藥物禁忌證信息舉例4——克拉霉素【禁忌證】心臟病患者〔包括心律失常，心動(dòng)過緩,Q-T間期延長(zhǎng),缺血性心臟病，充血性心力衰竭〕；電解質(zhì)紊亂者禁用；孕婦禁用。

案例解析〔1〕診斷：急性咽炎上呼吸道感染急性化膿性扁桃體處方用藥：氨曲南

解析：氨曲南對(duì)大多數(shù)需氧革蘭氏陰性菌有高度抗菌活性，對(duì)葡萄球菌屬、鏈球菌屬等革蘭氏陽性菌及厭氧菌無效。適應(yīng)癥不適宜

案例解析〔2〕診斷：內(nèi)開放性顱腦損傷、顱骨骨折頭皮血腫、口唇挫裂傷處方：頭孢他啶預(yù)防使用遴選藥品不適宜

案例解析〔3〕診斷：社區(qū)獲得性肺炎處方：乳糖酸紅霉素1.8g+0.9%氯化鈉注射液氯化鈉注射液中含大量的氯離子可置換乳糖酸根離子，結(jié)合后形成溶解度比乳糖酸紅霉素溶解度小5倍的鹽酸紅霉素而沉淀。不能直接用含鹽輸液溶解。乳糖酸紅霉素滴注液的配制，應(yīng)將乳糖酸紅霉素溶于10ml滅菌注射用水中，用力振搖至溶解，再用5%葡萄糖液或生理鹽水稀釋為0.1%濃度緩慢靜脈滴注。用法不適宜

案例解析〔4〕診斷：脂血癥處方：辛伐他汀+血脂康〔0.6tid〕重復(fù)用藥血脂康為紅曲制劑，有效成分含洛伐他汀，1日合計(jì)洛伐他汀約24mg。洛伐他汀單藥成人常用量為1次10-20mg，1日1次二者均為他汀類藥物，合用可能增加“橫紋肌溶解、肝炎〞等嚴(yán)重不良反響發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

案例解析〔4〕2021年6月8日，由于肌肉損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加，美國(guó)食品藥品監(jiān)管局〔FDA〕建議限制使用