臨床變應(yīng)性支氣管肺曲霉病診斷、疾病分期、藥物治療及診治方案

臨床變應(yīng)性支氣管肺曲霉病診斷、疾病分期、藥物治療及診治方案變應(yīng)性支氣管肺曲霉病是煙曲霉所致的變應(yīng)性肺病。煙曲霉特異性IgE所致的I型超敏反應(yīng)，以及特異性IgG介導(dǎo)的III型超敏反應(yīng)是ABPA的病因之一。ABPA患者可表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰、喘息、胸悶，存在支氣管擴(kuò)張者，可出現(xiàn)咯血。ABPA在哮喘中的發(fā)病率為1%-3.5%。此外，在支氣管擴(kuò)張癥、囊性纖維化（CF）、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者中，亦可合并ABPA。對(duì)于ABPA，早期醫(yī)療干預(yù)可改善臨床癥狀。相反的是，若未及時(shí)就醫(yī)或病情進(jìn)展迅速者，肺功能嚴(yán)重惡化、可出現(xiàn)肺纖維化，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。診斷診斷ABPA涉及膚試驗(yàn)、血清學(xué)、痰液檢查、胸部影像學(xué)等多個(gè)實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目。皮膚試驗(yàn)。包括皮內(nèi)實(shí)驗(yàn)、點(diǎn)刺試驗(yàn)，其中皮內(nèi)試驗(yàn)敏感性更高。血清學(xué)檢查總IgE＞1000U/ml（1U/ml＝2.4ng/ml）可用于疾病診斷。臨床治療有效的ABPA病例，患者總IgE數(shù)值有下降；若患者總IgE水平出現(xiàn)明顯回升，提示疾病復(fù)發(fā)可能。sIgE＞0.35kUA/L（A為變應(yīng)原）提示曲霉致敏和ABPA可能。sIgG是診斷ABPA的輔助指標(biāo)。診斷ABPA的血清sIgG臨界值因檢測(cè)方法而異，其中ImmunoCAP熒光免疫法檢測(cè)的臨界值為＞27mgA/L。血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)ABPA常伴有外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，但特異性不高。因血嗜酸性粒細(xì)計(jì)數(shù)無(wú)法預(yù)測(cè)肺部嗜酸性粒細(xì)胞的浸潤(rùn)程度。為此，血嗜酸性粒細(xì)胞增多只作為ABPA輔助診斷指標(biāo)，其臨界值為＞0.5×109個(gè)/L。痰液檢查痰涂片或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)曲霉菌絲，可用于ABPA的診斷。胸部影像學(xué)ABPA患者胸部高分辨率CT可見(jiàn)中央型支氣管擴(kuò)張、氣管內(nèi)黏液阻塞，肺部病灶可從肺門向外延伸而形成“指套征”。肺功能。肺功能可評(píng)估ABPA患者的通氣功能，當(dāng)?shù)谝幻胗昧魵饬浚‵EV1）/用力肺活量（FVC）＜70%、FEV1＜80%預(yù)測(cè)值，則表明患者存在阻塞性通氣功能障礙。此外，臨床治療有效的ABPA患者，其肺功能有改善。病理學(xué)。診斷不依賴于肺活檢。疑似ABPA病例，但皮膚試驗(yàn)、痰液、胸部影像學(xué)等項(xiàng)目均難以明確者，且不除外肺結(jié)核、肺惡性腫瘤時(shí)，可考慮肺活檢。疾病分期臨床上，ABPA可分為I-V期，見(jiàn)表2。藥物治療1、可選藥物糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素能抑制過(guò)度免疫反應(yīng)，減輕曲霉引起的肺部炎癥損傷。早期口服激素治療，可防止或減輕支氣管擴(kuò)張及肺纖維化。對(duì)伴有哮喘急性發(fā)作的ABPA患者，推薦中等劑量的糖皮質(zhì)激素口服，療程需數(shù)月。Ⅰ期、Ⅲ期ABPA患者，最初口服2周潑尼松（0.5mg/kgqd），繼以口服潑尼松（0.25mg/kgqd，4-6周），依據(jù)患者臨床癥狀酌情減量?？擅?周減5-10mg潑尼松，亦可采取隔日給藥療法?？骨顾幬镆燎颠虻热蝾愃幬铩尚悦顾谺可減少肺部的曲霉菌荷量，改善患者臨床癥狀。目前，共識(shí)推薦伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑治療ABPA。對(duì)于成年ABPA患者,口服伊曲康唑200mgbid，療程4-6月；如需繼續(xù)用藥，可減至200mgqd，治療4-6月。伏立康唑是備選用藥。體重≥40kg的ABPA患者，可口服伏立康唑200mgq12h；體重＜40kg者，伏立康唑100mgq12h。抗曲霉療程存在個(gè)體差異，部分ABPA患者抗曲霉3-6個(gè)月，其臨床療效滿意。對(duì)ABPA患者，若對(duì)伊曲康唑等三唑類藥物過(guò)敏，或藥敏報(bào)告提示三唑類藥物耐藥時(shí)，可霧化吸入兩性霉素B作為二線治療。生物制劑：奧瑪珠單抗對(duì)存在糖皮質(zhì)激素依賴或具有激素用藥禁忌的ABPA患者，可考慮使用奧瑪珠單抗。這類患者應(yīng)在奧瑪珠單抗治療16周后評(píng)估療效，有效者可繼續(xù)使用，療程至少12個(gè)月。2、單藥or聯(lián)合用藥單用潑尼松或伊曲康唑均能改善ABPA患者臨床癥狀。的是，聯(lián)用潑尼松+伊曲康唑的臨床獲益優(yōu)