病歷質控管理制度

病歷質控管理制度1.前言病歷是醫(yī)院日常工作中不行或缺的緊要文書，對于醫(yī)療質量、醫(yī)療安全和醫(yī)療糾紛處理起側緊要作用。為了規(guī)范、統(tǒng)一和提高病歷質量，在此訂立本《病歷質控管理制度》。2.適用范圍本制度適用于本醫(yī)院全部科室和醫(yī)務人員，包含醫(yī)生、護士、技術人員等。3.病歷書寫要求3.1醫(yī)生需依照病歷書寫要求規(guī)范填寫病歷，確保病歷內(nèi)容完整、準確、清楚。3.2病歷書寫需使用藍色或黑色墨水筆填寫，不得使用鉛筆、鋼筆或者其他顏色的筆。3.3病歷紙必需使用規(guī)定格式，包含病歷表頭、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔佑襄助檢查、診斷、治療、醫(yī)囑等內(nèi)容。3.4病歷書寫時，每條內(nèi)容必需定時間次序填寫，不得跳缺漏。3.5病歷內(nèi)容必需真實、客觀、科學，不得夸大或隱瞞病情。3.6涉及到醫(yī)療糾紛的病歷必需加蓋醫(yī)院公章，并在病歷書寫結束后及時進行歸檔。4.病歷審查與審核4.1病歷質控科負責對醫(yī)院全部病歷進行審查與審核，確保病歷的合規(guī)性和準確性。4.2病歷審查與審核包含對病歷書寫規(guī)范性、內(nèi)容完整性、審核簽名、醫(yī)囑合理性等進行檢查。4.3病歷審核結果應及時通知被審核人，并需在病歷上標注審查與審核的結果。4.4對于病歷存在的問題或不規(guī)范情況，負責人應依據(jù)實際情況及時提出整改看法并督促整改。5.病歷質量評估5.1定期組織對病歷質量進行評估，以確保醫(yī)院病歷質量的連續(xù)改進。5.2病歷質量評估重要包含對書寫規(guī)范性、內(nèi)容完整性、診斷準確性、醫(yī)囑合理性等方面進行評估。5.3病歷質量評估結果應及時反饋給相關科室和醫(yī)務人員，并向負責人匯報。5.4依據(jù)病歷質量評估結果，負責人應針對存在的問題訂立相應措施，并督促落實，確保問題得到有效解決。6.懲罰與嘉獎6.1對于有意竄改、偽造病歷等嚴重違反病歷質量要求的行為，將依法予以紀律處分，并追究相應責任。6.2對于嚴重影響病歷質量的科室或個人，將采取相應措施進行整改，情節(jié)嚴重者將取消或限制相關權限。6.3對于嚴格依照規(guī)定要求書寫病歷、對病歷質量負責的科室或個人，將予以相應的嘉獎和表揚。7.知識與培訓7.1醫(yī)院應定期開展病歷質量管理和規(guī)范書寫的培訓與教育活動，確保醫(yī)務人員掌握相關知識和技能。7.2醫(yī)院應建立健全病歷質量管理制度和標準操作規(guī)程，并進行內(nèi)部宣傳與推廣。7.3醫(yī)務人員應不絕學習、更新醫(yī)學知識，提高病歷質量管理和書寫的水平。8.監(jiān)督與檢查8.1醫(yī)院內(nèi)設病歷質控科，負責病歷質量管理的監(jiān)督與檢查工作。8.2病歷質控科應定期進行抽查，對科室和醫(yī)務人員的病歷進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時矯正。8.3監(jiān)督與檢查結果應反饋給醫(yī)務人員和相關科室，并與負責人核實整改情況。8.4監(jiān)督與檢查發(fā)現(xiàn)的問題應及時進行整改，確保問題得到有效解決和改進。9.附則9.1本制度由醫(yī)院負責人負責解釋。9.