3 關(guān)節(jié)置換術(shù)止血與抗凝的綜合管理

關(guān)節(jié)置換術(shù)止血與抗凝平衡管理XXX醫(yī)院骨科講者姓名L.CN.MKT.GM.07.2016.5943手術(shù)切口機體應(yīng)激狀態(tài)關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者出血風(fēng)險增加目錄關(guān)節(jié)置換術(shù)出血影響因素止血與抗凝平衡管理關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者即使不接受抗凝治療，

仍然存在出血風(fēng)險JBoneJointSurgAm.2000Jul;82-A(7):929-38薈萃分析，納入52項研究，包含11,000例THA患者，圖為安慰劑治療組患者出血發(fā)生率傷口小出血：傷口血腫，不需要手術(shù)減壓；總體小出血：包括傷口小出血、注射部位出血和鼻衄；傷口大出血：傷口血腫，需要手術(shù)減壓；總體大出血：傷口大出血和非傷口大出血（胃腸道、腹膜后出血、硬膜外血腫）出血受多因素影響！ACCP9《骨科手術(shù)患者VTE預(yù)防指南2012》未接受抗凝治療的關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，其大出血風(fēng)險介于1%～2%Falck-YtterY,etal.Chest.2012;141(2Suppl):e278S-325S活動性出血既往大出血未治療的出血性疾病血小板減少癥重度腎衰竭/肝衰竭急性腦卒中未控制的高血壓術(shù)前4h內(nèi)或術(shù)后12h內(nèi)接受腰椎穿刺術(shù)、硬膜外或脊椎麻醉合并使用抗凝血藥、抗血小板治療或溶栓藥物ACCP9指南：骨科大手術(shù)出血危險因素其它相關(guān)出血影響因素術(shù)前性別、年齡身體狀況凝血因子有無缺乏手術(shù)入路術(shù)中麻醉方式手術(shù)操作纖溶抑制劑應(yīng)用人工假體選擇術(shù)后功能鍛煉、肢體放置傷口引流、傷口包扎自體血回輸藥物應(yīng)用：抗凝藥AglittiP.etal.,Clin

Orthop.2000:371:169-177;RanawatCS.,JBoneJointSurgyBr.1991:73(5):779-782;RoystonD.etal.,Int

Anesthesiol

Clin.1995;33(1):155-179;CharalambidesC.etal.,Acta

Orthop.2005:76(1):89-94;ZoharE.etal.,Anesth

Analg.1999;89(6):1382-1387；MolloyDO.,etal.,JBoneJohnSurgBr.2007:89(3):306-309抗凝僅是眾多關(guān)節(jié)置換術(shù)后出血的影響因素之一！然而，接受了預(yù)防性抗凝的外科手術(shù)患者，

嚴重出血并發(fā)癥發(fā)生率很低33個隨機對照臨床試驗，33813例接受基本外科手術(shù)患者，評價藥物預(yù)防*及其出血并發(fā)癥發(fā)生率*藥物預(yù)防手段：普通肝素和低分子肝素ArchSurg,2006;14:790-799注射部位瘀斑和手術(shù)切口血腫是抗凝藥物主要的出血并發(fā)癥嚴重出血并發(fā)癥如胃腸道出血和腹膜后出血的發(fā)生率很低VTE出血約80%的DVT是無臨床癥狀的超過70%的致死性PE是通過尸檢發(fā)現(xiàn)的臨床需權(quán)衡“VTE與出血”風(fēng)險小出血：5.6%大出血：0.3%致命性出血：<0.1%出血可防可控，而VTE隱匿性高，需加強重視GoldhaberSZetal.AmJMed.982;73:822–826;SandlerDA,etal.JRoyalSocMed.1989;82:203–205BruceW,etal.ANZJSurg.2013;83(4):222-9.AdieS,etal.JArthroplasty.2010;25(5):709-15.TaiTW,etal.JArthroplasty.2010;25(8):1240-5目錄關(guān)節(jié)置換術(shù)后出血影響因素止血與抗凝平衡管理

關(guān)節(jié)置換術(shù)出血可防可控預(yù)防出血三步走術(shù)后出血：及早發(fā)現(xiàn)，及時處理可防可控

1.血友病病人（VIII、IX、XI）2.血小板減少癥病人3.其它凝血障礙性疾病（血管性出血性疾病）以上病人應(yīng)請術(shù)前血液科專家會診指導(dǎo)不是所有的病人術(shù)后都可以抗凝VTE高危病人，必須抗凝1.既往有過DVT或腦血栓2.長期臥床或制動3.OA病人，但D-dimmer不正常

RA病人一般D-dimmer都高4.有靜脈曲張5.高齡、肥胖中華關(guān)節(jié)外科雜志2009，vol12,no3p733-737中華外科雜志2009,vol47,no5中國修復(fù)重建外科2006vol20,no5P611

術(shù)前：積極評估高?；颊哳愋托g(shù)前：充分評估影響出血風(fēng)險的藥物BruceW,etal.ANZJSurg.2012Nov1.類別藥物COX-1抑制劑阿司匹林，非甾體類抗炎藥二磷酸腺苷受體阻滯劑氯吡格雷，噻氯吡啶磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑雙嘧達莫抗血小板藥物術(shù)中：

合理選擇，精細化操作，盡可能減少出血減少術(shù)中出血術(shù)式麻醉方式徹底止血纖溶抑制劑應(yīng)用使用生物蛋白膠人工假體選擇AGetal.,Knee.2004;11(4):312-317;ZoharE.Etal,.,Anesth

Analg.1999;89(6):1382-1387;CharalambidesC.etal.,Acta

Orthop,2005；76（1）：120-124控制性降壓減少手術(shù)出血人為的將平均動脈血壓減低至基礎(chǔ)血壓的70%（平均動脈壓50-60mmHg），使手術(shù)野出血量隨血壓降低而減少，不造成重要器官的缺血缺氧損害收縮壓控制在110-90mmHg，可有效減少出血《中國髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)—圍術(shù)期管理策略專家共識》,中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志,2016.9(1):1-7止血帶釋放時機，顯著影響患者血紅蛋白水平TimothyH.Bell,etal.CanJSurg,2009;52(4):295加拿大前瞻性研究，納入1642例關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，評估輸血量影響因素術(shù)中：減少出血的措施（手術(shù)示例）術(shù)中：關(guān)節(jié)暴露前術(shù)者：呂厚山教授術(shù)中：關(guān)節(jié)置換前術(shù)者：呂厚山教授術(shù)中：關(guān)節(jié)置換后術(shù)者：呂厚山教授氨甲環(huán)酸（TranexamicAcid，TXA）作為賴氨酸的合成衍生物，能和纖溶酶原結(jié)合，具有抗纖溶作用圍術(shù)期應(yīng)用氨甲環(huán)酸，可明顯減少圍術(shù)期出血，降低輸血率《中國髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期抗纖溶藥序貫抗凝血藥應(yīng)用方案專家共識》,中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志,2015.8(4):281-285共識推薦：THA：切開皮膚前5-10min，

TXA15-20mg/kg靜脈滴注完畢，關(guān)閉切口時氨甲環(huán)酸1-2g局部應(yīng)用TKA：松止血帶前或切開皮膚前（不用止血帶者）5-10min，

TXA15-20mg/kg或1g靜脈滴注完畢，關(guān)閉切口時以氨甲環(huán)酸1-2g局部應(yīng)用《中國髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期抗纖溶藥序貫抗凝血藥應(yīng)用方案專家共識》髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用氨甲環(huán)酸，輸血率顯著下降患者人數(shù)(例)輸血率(%)患者人數(shù)(例)輸血率(%)THATKA來自《衛(wèi)計委關(guān)節(jié)置換術(shù)安全性評價》數(shù)據(jù)庫-四川大學(xué)華西醫(yī)院5265例髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者自2013年起應(yīng)用氨甲環(huán)酸觀察數(shù)據(jù)2015年輸血率<2%髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用氨甲環(huán)酸，

不增加VTE風(fēng)險美國MayoClinic研究院一項回顧性研究，14,100個髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)案例入組，經(jīng)排除后，對11,175例患者進行分析發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)患者使用氨甲環(huán)酸不增加VTE風(fēng)險P=0.939VTE發(fā)生率(%)JArthroplasty.2014Sep6.pii:S0883-5403(14)00611-1.doi:10.1016關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生出血怎么處理？TurpieAG,etal.Thromb

Haemost.2012;108(5):876-86.；Acutemanagementofbleedinginpatientsonnoveloralanticoagulants.EurHeartJ.2012Dec7ErikssonBI,etal.JBoneJointSurgBr.2009;91(5):636-44.術(shù)后出血大出血(0.3%)推遲下次給藥時間局部按壓權(quán)衡抗凝獲益與風(fēng)險，決定是否停用抗凝藥物停用抗凝藥物局部按壓評估手術(shù)補液輸血血流動力學(xué)支持新鮮冰凍血漿凝血酶原復(fù)合物(PCC)重組VIIa因子停用抗凝藥物如可能，進行手術(shù)補液輸血血流動力學(xué)支持新鮮冰凍血漿凝血酶原復(fù)合物(PCC)重組VIIa因子*大出血定義為關(guān)鍵部位出血（腹膜后、顱內(nèi)、眼內(nèi)、椎管內(nèi)）；需再次手術(shù)；非手術(shù)部位的明顯出血伴血紅蛋白降低≥2g/dl；需輸注≥2個單位全血或濃縮紅細胞術(shù)后出血：及早發(fā)現(xiàn)，及時處理皮下瘀斑：觀察與處理術(shù)后5-7天，常規(guī)抗凝治療患者可能出現(xiàn)術(shù)肢出血瘀斑判定出血風(fēng)險與抗凝治療的必要性大多數(shù)患者為黃色沉著性瘀斑，可以繼續(xù)抗凝治療若瘀斑面積過大，青紫色，暫停抗凝治療，減少出血風(fēng)險評估其他臟器出血風(fēng)險優(yōu)化傷口管理，減少瘀斑和腫脹措施：無止血帶下操作傷口皮下脂肪清創(chuàng)：清除皮下脂肪顆粒，兩創(chuàng)面

呈滲血良好的纖維間隔，利于傷口愈合氨甲環(huán)酸多次靜脈應(yīng)用，抑制炎癥反應(yīng)減少出血、滲液、瘀斑、腫脹《中國髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)—圍術(shù)期管理策略專家共識》,中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志,2016.9(1):1-7THA/TKA氨甲環(huán)酸多次靜脈應(yīng)用

減少炎癥反應(yīng)的前瞻性對照研究

來自《衛(wèi)計委關(guān)節(jié)置換術(shù)安全性評價》數(shù)據(jù)庫-四川大學(xué)華西醫(yī)院5265例髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者自2013年起應(yīng)用氨甲環(huán)酸觀察數(shù)據(jù)THA/TKA術(shù)后FDP及D-Dimer變化趨勢所有患者均單次使用TXA，術(shù)后6h序貫抗凝纖溶開始時間6小時來自《衛(wèi)計委關(guān)節(jié)置換術(shù)安全性評價》數(shù)據(jù)庫-四川大學(xué)華西醫(yī)院5265例髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者自2013年起應(yīng)用氨甲環(huán)酸觀察數(shù)據(jù)TKA術(shù)TXA單次、多次應(yīng)用后炎性指標*三次給藥組的CRP較單次給藥組低（p=0.000,p=0.008）。來自《衛(wèi)計委關(guān)節(jié)置換術(shù)安全性評價》數(shù)據(jù)庫-四川大學(xué)華西醫(yī)院5265例髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者自2013年起應(yīng)用氨甲環(huán)酸觀察數(shù)據(jù)TKA術(shù)TXA單次、多次應(yīng)用后肢體腫脹程度24h、48h、72h三次給藥組腫脹比例較單次給藥組低（p=0.000,p=0.000,p=0.002）。來自《衛(wèi)計委關(guān)節(jié)置換術(shù)安全性評價》數(shù)據(jù)庫-四川大學(xué)華西醫(yī)院5265例髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者自2013年起應(yīng)用氨甲環(huán)酸觀察數(shù)據(jù)術(shù)后第二天應(yīng)用氨甲環(huán)酸三次：無腫脹、無瘀斑、康復(fù)快來自《衛(wèi)計委關(guān)節(jié)置換術(shù)安全性評價》數(shù)據(jù)庫-四川大學(xué)華西醫(yī)院5265例髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者自2013年起應(yīng)用氨甲環(huán)酸觀察數(shù)據(jù)術(shù)后第三天應(yīng)用氨甲環(huán)酸三次：無腫脹、無瘀斑、康復(fù)快骨科大手術(shù)后24h是VTE的高風(fēng)險期，應(yīng)盡早啟動抗凝發(fā)現(xiàn)DVT的構(gòu)成比納入1306例行骨科大手術(shù)TKA、THA或股骨骨折手術(shù)患者，所有患者均接受依諾肝素40mg/d預(yù)防血栓。評估PE或和DVT的發(fā)生率及影響其進展的因素AkpinarEE,etal.JBrasPneumol.2013;39(3):280-286出血抗纖溶血栓抗凝出血停止TXA有效止血血栓風(fēng)險增加盡早啟動利伐沙班抗凝降低輸血率進一步減少PE和死亡髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后6h后應(yīng)根據(jù)引流量的變化，傷口出血趨于停止時開始應(yīng)用抗凝藥若個別患者術(shù)后6-8h后仍有明顯出血，可酌情延后應(yīng)用抗凝藥

止血與抗凝平衡方案《中國髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)—圍術(shù)期管理策略專家共識》,中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志,2016.9(1):1-7《中國髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)—圍術(shù)期管理策略專家共識眾多循證一致證實

利伐沙班療效始終優(yōu)于依諾肝素共納入7項RCTs，>10,000例THR/TKR術(shù)后患者利伐沙班vsLWMH5061例骨科大手術(shù)后患者利伐沙班vsLWMH17,413例骨科大手術(shù)后人群利伐沙班vs

標準抗凝治療*4項RCTs，共12,729例THR/TKR術(shù)后患者利伐沙班vs

依諾肝素ORTHO-TEP優(yōu)效優(yōu)效優(yōu)效優(yōu)效ACCP研究名稱發(fā)表時間樣本量III期RECORD120084541RECORD220082509RECORD320082531RECORD420093148IV期Xamos2012BSH公布17413Ortho-TEP20125061總樣本量：35203一致證實優(yōu)效ErikssonBIetal.NEnglJMed2008;358:2765–75;Kakkar

AKetal.Lance